物理診斷學(xué):第三節(jié)　叩診

叩診是醫(yī)生用手指叩擊被檢查者體表使之產(chǎn)生音響，由于人體各種組織結(jié)構(gòu)的密度、彈性各異而發(fā)生不同的聲音。醫(yī)生借助叩擊發(fā)出的不同音響來幫助判斷體內(nèi)器官狀況的檢查方法。

一、叩診方法

（一)直接叩診法：用并攏的食指、中指和無名指的掌面直接輕輕叩打（或拍)被檢查部位體表，借助拍擊后的反響音及手指的振動(dòng)感來判斷該部深層組織或器官的病變（圖3-3-1)常用于胸、腹部面積較廣泛的病變。如大量胸腔積液、積氣及大片肺實(shí)變。

圖3-3-1直接叩診法

（二)間接叩診法：又稱指指叩診法是臨床最常用的叩診法，其手法是：以左手中指末稍兩指節(jié)緊貼于被檢部位，其余手指要稍微拾起勿與體表接觸；右手各指自然彎曲，以中指的指端垂直叩擊左手中指第二指節(jié)背面。叩擊時(shí)應(yīng)以掌指關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)用力為主，叩擊要靈活而富有彈性，不要將右手中指停留在左手中指指背上。對每一叩診部位應(yīng)連續(xù)叩擊2－3下，用力要均勻，使產(chǎn)生叩診音響基本一致，同時(shí)在相應(yīng)部位左右對比以便正確判斷叩診音的變化（附圖3-3-2、3-3-3)因叩擊用力輕重不同，該叩診法又可分為以下三種：

圖3-3－2　正確的間接叩診法示意圖

圖3-3-3不正確確叩診法

一、淺在無氣組織用輕叩圖解

二、深部無氣組織用重叩圖解

1．輕叩診法：適用于病變范圍小而輕、表淺的病灶，且病變位于含氣空腔組織或病變表面有含氣組織遮蓋時(shí)。上述情況如叩診過于用力易造成病灶周圍組織的振動(dòng)，而影響叩診者性質(zhì)不利于判斷。

2．重叩診法：適用于深部或較大面積的病變以及肥胖、肌肉發(fā)達(dá)者。上述情況只有用較強(qiáng)叩擊方能使深部病灶或肥厚體壁下組織引起振動(dòng)發(fā)出音響以供診斷。

3．最輕叩診法：又稱閾界叩診法。叩診時(shí)將左手中指第一指間關(guān)節(jié)屈曲成直角，指尖接觸被叩部位，再以右手中指尖輕輕叩打。此法臨床很少應(yīng)用，有時(shí)可用于肺心及心界叩診。

三、胸壁厚度相同輕重叩診圖解

圖3-3-5最輕叩診法

胸壁厚度不同，用同等強(qiáng)度叩診圖解

二、音響的物理學(xué)特點(diǎn)

借助叩診音來判斷人體的某些病變，需掌握音響的物理學(xué)特點(diǎn)，簡要說明如下：

（一)組成音響的三要素，為音調(diào)、音強(qiáng)與音色、音調(diào)的高低決定振源的頻率即頻率高音調(diào)也高；音強(qiáng)則決定于振源、振幅的大小即振幅愈大音響愈強(qiáng)；而音色決定于倍頻組份，相同的基頻和振幅如倍頻組份不同二個(gè)音響其音色仍有區(qū)別，肉耳可分辨出此二個(gè)聲音。

（二)音時(shí)的長短、與物體振動(dòng)時(shí)間長短和波速在介質(zhì)中衰減的快慢有關(guān)。物質(zhì)振動(dòng)期長音時(shí)也長，波速在介質(zhì)中衰減緩慢其音時(shí)也長。

（三)介質(zhì)對音響傳遞的影響。音響在介質(zhì)中傳遞時(shí)，介質(zhì)密度大、彈性好時(shí)音響傳播快、密度小，彈性差的物體其音響傳播緩慢。人體的組織器官因彈性及密度各異，故其叩診時(shí)發(fā)出的叩診音各異且傳遞的速度不同，如肺組織為含氣的肺泡所組成，其振動(dòng)頻率低、彈性好振幅大、振動(dòng)期長，故音調(diào)低但音響強(qiáng)、音時(shí)長。

三、叩診音的種類和性質(zhì)

由于人體被叩擊部位的組織或器官的彈性、含氣量以有距離體表深淺不一，可產(chǎn)生不同的叩診音、臨床上將此區(qū)分為清音、鼓音、濁音、實(shí)音和過清音五種。

（一)清音(resonante)　是一種音調(diào)低、音響較強(qiáng)、音時(shí)較長的叩診音。為叩擊富彈性含氣的器官時(shí)所產(chǎn)生，可見于肺組織彈性良好含氣量正常的胸部叩診時(shí)。

（二)濁音(dull note)　是一種高音調(diào)、音響較弱、音是較短的叩診音。在叩擊復(fù)蓋有少量含氣組織的實(shí)質(zhì)器官時(shí)產(chǎn)生。見于肝臟、心臟部位的胸部叩診時(shí)，在肺炎因肺含氣量減少在胸部叩診時(shí)也可出現(xiàn)。

（三)實(shí)音(flat note) 為音調(diào)比濁音更高、音響更弱、音時(shí)更短的叩診音。為叩擊不含氣的實(shí)質(zhì)性臟器如肝、肌肉時(shí)產(chǎn)生，大量胸腔積液和肺完全實(shí)變也可出現(xiàn)。

（四)鼓音(tympante) 是一種比清音音響強(qiáng)、音時(shí)長而和諧的低音，在叩擊含有大量氣體的空腔器官時(shí)出現(xiàn)，正常人見于胃泡區(qū)及腹部叩診時(shí)，可見于氣胸、氣腹或有較大肺空洞的患者。

（五)過清音(hyperresonante) 是一種介于清音與鼓音之間的叩診音，可見于肺組織彈性減弱而含氣量增多的肺氣腫患者。

四、叩診的注意事項(xiàng)

（一)被檢查者體位要舒適、叩診部位肌肉要松馳否則影響叩診音調(diào)與音響。

（二)叩診時(shí)用力要均勻且不可過重以免引起局部疼痛和不適。

（三)叩診應(yīng)以掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)活動(dòng)為主、避免肘關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)。

（四)叩診時(shí)除注意叩診音的變化外還www.med126.com應(yīng)結(jié)合手指所感受的局部組織振動(dòng)的差異進(jìn)行綜合考慮判斷。