物理診斷學(xué):第四節(jié)　正常心電圖

一、心電傳導(dǎo)系統(tǒng)

心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)是由竇房結(jié)、結(jié)間束、房室結(jié)、房室束、左右房室束支和Purkingje纖維構(gòu)成，竇房結(jié)是心臟正常沖動(dòng)的起源，位于上腔靜脈入口與右心室交界處。結(jié)間束是竇房結(jié)與房室結(jié)之間的傳導(dǎo)徑路，分為前、中、后三個(gè)傳導(dǎo)束（圖14-4-1)。房室結(jié)位于房間隔的右后部，向下延伸為房室束，房室結(jié)與房室束（HiS束)構(gòu)成房室交界區(qū)，再向前下伸延到室間隔膜部，分成左、右房室束支，分別位于間隔的左、右側(cè)內(nèi)膜下。左束支在室間隔左側(cè)起始部位又分為前上支和后下支兩束纖維。右束支沿室間隔右側(cè)下行直到心尖處才開始分支為Purkinje纖維。兩側(cè)束支在心室內(nèi)膜下分成無(wú)數(shù)Purkinje纖維與心肌纖維相連接。分支為Purkinje纖維。

圖14-4－1　心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)示意圖（右上圖左束示意圖)

二、心電圖各波的形成

（一)P波是心電周期的第一個(gè)波。它是由于左右心房除極所產(chǎn)生的平面P向量環(huán)在各導(dǎo)聯(lián)軸上的投影。心房激動(dòng)起源于右心房上部上腔靜脈開口處的竇房結(jié)，竇房結(jié)發(fā)出沖動(dòng)后主要從上向下，從右向左向前傳播，先激動(dòng)右心房（用平均空間向量p₁代表起始的右房電動(dòng)力，p₁向下稍向左前)。然后向后激動(dòng)左房，（右房、左房聯(lián)合出現(xiàn)的電動(dòng)力用空間向量p₂表示，指向下，更向左，可稍向前)。晚期左房電動(dòng)力用空間向量p₃表示，指向下，更向左及向后。圖14-4-3其綜合向量方向指向左前下（60°左右)。位于心房左下方的探查電極，如Ⅱ、avF導(dǎo)聯(lián)記錄的P波是直立的，而位于心房右上方的探查電極，背離除極方向，如avR導(dǎo)聯(lián)，P波是倒置的。

（二)QRS波群是緊跟P波后的一個(gè)綜合波，是心室除極波形成的總稱。它是由平面QRS向量在各導(dǎo)聯(lián)軸上的投影產(chǎn)生的。QRS綜合波的命名，最初一個(gè)向下的波為q 波，R波為最初一個(gè)向上的波，可繼于q波之后，亦可為起始波，S波為R波之后的向下波，R’波是繼S波后的上升波，S’波是繼R’波后的下降波。如整個(gè)QRS綜合波為一個(gè)向下的波而無(wú)向上的波，稱為QS波各波根據(jù)其波幅大小，分別以q、Q、rR、s、S表示（圖14-4-4)。

圖14-4-2心房激動(dòng)波傳播示意圖

14-4-3心房激動(dòng)向量示意圖

圖14-4-4QRS波群的命名

QRS綜合波大體上是由三個(gè)階段的心室除極向量形成的。①起始向量；起始0.01s，反映室間隔的除極向量。由于左束支的分支較早，在室間隔中部左室面分為室間隔支，心房下傳的激動(dòng)沿著此支首先抵達(dá)該處并使之除極，然后電激動(dòng)向室間隔的右室面推進(jìn)，故初始向量的除極方向自左向右，投影在V₁導(dǎo)聯(lián)的正側(cè)端產(chǎn)生初始的r波（面對(duì)電源)：投影在V₅導(dǎo)聯(lián)的負(fù)側(cè)端產(chǎn)生q波（面對(duì)電穴)又稱q向量。②最大向量（亦稱R向量)；反映0.02～0.04s左右心室本部的除極。由于左室壁厚，除極向量大，占時(shí)較長(zhǎng)，右室壁除極完成后左室壁仍在除極，故此階段綜合心電向量最大，方向左下偏后，電壓較高，達(dá)整個(gè)心電圖期中的項(xiàng)峰，投影在V₁、V₂導(dǎo)聯(lián)的負(fù)側(cè)端形成較深的S波；投影在V₅、V₆導(dǎo)聯(lián)的正側(cè)端形成較高的R波。③終末向量（亦稱S向量)；0.06s左右心室本部除極完畢，只留下左心室的后底部和室間隔的右基部除極，綜合向量的方向指向左后，偏左上方。投影在V₅、V₆導(dǎo)聯(lián)的負(fù)側(cè)端形成s波：垂直于V₁導(dǎo)聯(lián)軸，不形成波形。

（三)T波T波是心室的復(fù)極波，它是T向量環(huán)在各導(dǎo)聯(lián)的投影產(chǎn)生的，T波的方向與QRS綜合波的主波方向一致。

三、心電圖的測(cè)量方法

（一)心電圖記錄紙的組成心電圖多是直接描記在印有許多縱線和橫線交織而成的小方格紙上，小方格的各邊細(xì)線間隔均為1mm圖（14-4-5)紙上的橫向距離代表時(shí)間，用以計(jì)算各波和間期所占的時(shí)間，因?yàn)樾碾妶D紙移動(dòng)的速度一般為每秒25mm，所以每一mm（一小格)代表0.04s；粗線間隔內(nèi)有5小格，故每?jī)蓷l粗線之間代表0.2s。紙上的縱向距離代表電壓，用以計(jì)算各波振幅的高度或深度，當(dāng)輸入定準(zhǔn)電壓為1mV使曲線移位10mm時(shí)1小格為1mm，代表0.1mV。

圖14-4-5心電圖記錄紙的組成

（二)心率的計(jì)算有以下計(jì)算法。

1.測(cè)定鄰近2個(gè)P-P間隔的時(shí)間（代表一個(gè)心動(dòng)周期)，然后代入以下公式：

心率＝60/P-P或R-R間期（s)

例如R-R間隔平均為0.8s，心率便是，為了節(jié)省時(shí)間，亦可在求得R-R間隔平均值后直接自表14-4-1查出心率。

表14-4-1自R-R間隔推算心率表

2.數(shù)30大格相當(dāng)于6秒鐘距離中P或R波的數(shù)目，乘以10，便得出一分鐘心房或心室率，此法常用于計(jì)算心率不齊者的平均心率。

（三)各波振gydjdsj.org.cn/zhuyuan/幅及時(shí)間的測(cè)量

1.測(cè)量各波的時(shí)間應(yīng)gydjdsj.org.cn/job/選擇波形比較清晰的導(dǎo)聯(lián)。從波形的起始部?jī)?nèi)緣測(cè)量至波形的終末部分的內(nèi)緣（圖14-4-6)。

2.各波振幅的測(cè)量：如測(cè)量一個(gè)向上波形的高度，應(yīng)從等電線的上緣垂直地量到波的頂端，測(cè)量一個(gè)向下波形的深度時(shí)，應(yīng)從等電線（基線)的下緣垂直地量到波的最低處。測(cè)量一個(gè)雙向的P波，應(yīng)將等電線的上緣垂直地量到波的頂點(diǎn)，加上自等線下緣垂直地量到波的最低處振幅算術(shù)和。

圖14-4－6　心電圖各波及間期的測(cè)量方法

四、正常心電圖波形的分析

P波前1/3代表右心房除極，中1/3代表右左心房共同除極，后1/3代表左心房除極。P波在肢體導(dǎo)聯(lián)呈鈍園形，有時(shí)有輕度切跡成雙峰，雙峰間距<0.04s。P波的寬度（時(shí)間)<0.11s，兒童<0.09s。額面P環(huán)的電軸多在+60°左右，因此P波在avR導(dǎo)聯(lián)倒置，在Ⅱ、avF、Ⅰ、V₄-V₆直立，這是竇性P波的標(biāo)志，Ⅱ、avL導(dǎo)聯(lián)P波方向不定，V₁導(dǎo)聯(lián)的P波可呈雙向。P波振幅在肢體導(dǎo)聯(lián)不超過(guò)0.25mV，有胸導(dǎo)聯(lián)不超過(guò)0.2mV.

P波的振幅和寬度超過(guò)正常范圍即為異常，表示心房肥大或房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯。P波在avR導(dǎo)聯(lián)直立，Ⅱ、avF導(dǎo)聯(lián)倒，稱為逆行型P波，表示沖動(dòng)起源于房室交界區(qū)。

P-R間期P波開始至QRS波開始的一段時(shí)間，表示心房開始除極至心室開始除極的時(shí)間又稱房室傳導(dǎo)時(shí)間。P-R間期的正常范圍為0.12秒-0.20s，它與年齡及心率快慢有關(guān)，健康人心率在50～60次/分時(shí)，P-R間期>20s表示有房室傳導(dǎo)障礙。測(cè)定P-R間期應(yīng)選擇P波最寬，QRS波群起點(diǎn)清楚，最好有q波的導(dǎo)聯(lián)，一般選擇Ⅱ?qū)��?lián)，因?yàn)樽畲驪波向量與Ⅱ?qū)��?lián)幾乎平行，故投影最大。

QRS波群代表心室肌除極電位和時(shí)間的變化。

1.時(shí)間自QRS綜合波的開始至終末表示全部心室肌激動(dòng)過(guò)程和復(fù)極過(guò)程最早期的時(shí)間。正常人為0.06～0.10s，兒童0.04～0.08s。一般測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)中最寬的心室波，或在V₃導(dǎo)聯(lián)中測(cè)量之。

2.波形和振幅

①胸前導(dǎo)聯(lián)：正常人V₁、V₂導(dǎo)聯(lián)可呈qR、qRs、Rs或R型，R波多在1.2～1.8mV之間，最高不超過(guò)2.5mmv。在V₃、V₄導(dǎo)聯(lián)，R波和S波的振幅大體相等。所以自右至左（自V₁至V₆)R波逐漸增高，S波逐漸減小，R/S的比值逐漸增大：V₁小于1，V₅大于1，V₃近于1。

②肢體導(dǎo)聯(lián)：QRS波群的形態(tài)與振幅取決于額面QRS環(huán)最大向量投影的角度，若最大向量接近90°并作順鐘向運(yùn)行時(shí)，avF，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)呈qR型，而avL、Ⅰ導(dǎo)聯(lián)呈rS或RS型，此時(shí)RavF不應(yīng)超過(guò)2.0mv。當(dāng)額面QRS環(huán)最大向量接近0°并作逆鐘向運(yùn)時(shí)，avL、Ⅰ導(dǎo)聯(lián)呈qR型，而avF、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)呈rS或RS型，此時(shí)RavL不應(yīng)超過(guò)1.2mv。

QRS波群時(shí)間>0.12s，表示室內(nèi)傳導(dǎo)障礙。QRS波群振幅超過(guò)上述指標(biāo)，考慮左或右心室肥厚，若肢體導(dǎo)聯(lián)的每個(gè)QRS波群（R+S或Q+R)電壓的絕對(duì)值都小于0.5mv或每個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)QRS波群電壓的絕對(duì)值都不超過(guò)0.8mv，稱為低電壓（10w voltage)，常見于心包積液，肺氣腫、甲狀腺功能低下和肥胖人。

3.Q波正常Q波振幅不超過(guò)同導(dǎo)聯(lián)R波的1/4，時(shí)間不超過(guò)0.04s。V₁、V₂導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)有q波，但可以呈QS型，V₅、V₆導(dǎo)聯(lián)經(jīng)�？梢姷秸�常范圍的q波。avR導(dǎo)聯(lián)可呈QS或Qr型，如在其他導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)超過(guò)正常范圍的過(guò)深、過(guò)寬的Q波，稱為異常Q波，常見于心肌梗塞。

J點(diǎn)QRS波群的終末部分與S-T段起始之交接點(diǎn)，稱為J點(diǎn)。通常J點(diǎn)上下偏移不超過(guò)1毫米，大多大等電位線上。

S-T段QRS波群的終點(diǎn)至T波起點(diǎn)間的線段相當(dāng)于動(dòng)作電位曲線的2相。正常的ST段為一等電位線，但可有輕度向上或向下偏移。正常人S-T段壓低在R波為主的導(dǎo)聯(lián)上不應(yīng)超過(guò)0.5mm（即0.5mv)；而S-T段抬高除V_1-2導(dǎo)聯(lián)可抬高3mm（0.3mv)外，其余導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)超過(guò)1mm(0.1mv)。測(cè)定S-T段要在J點(diǎn)后0.04s處，與T-P段（等電線)的標(biāo)準(zhǔn)基線作比較，如心率過(guò)快至T-P段融合，便以P-R作為對(duì)照基線測(cè)定之。

T波代表晚期心室復(fù)極時(shí)的電位改變，是S-T段后出現(xiàn)的一個(gè)低園形占時(shí)較長(zhǎng)的波。復(fù)極的順序與除極相反是從心尖向心室基底部蔓延，從心外膜向心內(nèi)膜復(fù)極，電穴在前電源在后放T波方向與QRS波一致。

1.形狀：T波可有多種不同形狀（圖14-4-7)，這取決于T向量環(huán)在各導(dǎo)聯(lián)軸上的投影。一般情況是，直立T波低園而寬大，其近肢（T波起始點(diǎn)至波峰或波谷)的坡度較遠(yuǎn)肢（T波遠(yuǎn)峰或漢清至T波終末)為小，使波形不對(duì)稱。如兩肢對(duì)稱，是異�，F(xiàn)象。

2.方向正常T波的方向多與QRS波群的主波方向一致，在Ⅰ、Ⅱ、V₄～V₅導(dǎo)聯(lián)直立，avR導(dǎo)聯(lián)倒置。Ⅲ、avL、avF、V_1-3導(dǎo)聯(lián)可以直立，雙向或倒置，但若V₁導(dǎo)聯(lián)直立，V₃導(dǎo)聯(lián)就不應(yīng)倒置。

圖14-4-7T波各種形態(tài)

3.振幅胸前導(dǎo)聯(lián)中，T波較高，V₂～V₄導(dǎo)聯(lián)可高達(dá)1.5mv，但不應(yīng)超過(guò)1.5mv，V₁的T波不超過(guò)0.4mv，一般不超過(guò)0.6mv。在R波為主的導(dǎo)聯(lián)上，T波不應(yīng)低于R波的1/10；Tv₅>Tv₁。

Q-T間期從QRS波群開始至T波終了，代表心室肌除極和復(fù)極全過(guò)程所需的時(shí)間，Q-T間期的長(zhǎng)短與心率的快慢有密切關(guān)系，心率越快，Q-T間期越短，反之則越長(zhǎng)。心率在70次/min時(shí)，成年男性Q-T間期<0.40s（0.361～0.395s)，女性<0.41s（0.371～0.405s)。由于Q-T間期受心率的影響很大，所以常用校正的Q-T間期，即Q-Tc-Q－T/。Q-Tc就是R-R間期為100ms（心率60次/min)時(shí)的Q-T間期。正常Q-Tc的最高值為0.44s，超過(guò)此限即為延長(zhǎng)。Q-T間期延長(zhǎng)伴T波異�？沙霈F(xiàn)極為嚴(yán)重的心律失常。

U波是在T波后0.02～0.04s出現(xiàn)的小波，其方向一般與T波一致，振幅很小，一般在胸導(dǎo)聯(lián)（尤其在V₃)較清楚，可達(dá)0.2～0.3mv，其產(chǎn)生原理有人認(rèn)為系浦氏纖維之復(fù)極波，發(fā)生U波的時(shí)間恰為心動(dòng)周期的超常期，凡使U波波幅增大的因素均可使心肌應(yīng)激性提高，故在U波上發(fā)生的刺激，容易誘發(fā)快速的室性心律失常。U波明顯增高常見于血鉀過(guò)低，U波倒置可見于高血鉀和心肌缺血等。