人體解剖學(xué):第一節(jié)　盆部

一、盆壁、盆筋膜和盆膈

盆壁pelvicwall 由小骨盆、附著在骨盆內(nèi)面的肌及其筋膜所組成。其中小骨盆在上冊(cè)第三章已敘述。盆腔的底為盆膈。

1．骨盆肌

骨盆肌為附著于盆壁內(nèi)面的�。▓D9-1)，有閉孔內(nèi)肌和梨狀肌。閉孔內(nèi)肌obturatorinternus位于盆腔側(cè)壁，起自閉孔膜內(nèi)面及其鄰近骨面，經(jīng)從骨小孔出盆腔，止于股骨轉(zhuǎn)子窩。它的前上緣及其筋膜參與閉膜管的圍成。梨新詩(shī)肌piriformis位于盆腔后壁，起自骶骨盆面外側(cè)部，經(jīng)坐骨大孔出盆腔，止于股骨大轉(zhuǎn)子。該肌未能完全封閉坐骨大孔，其上、下緣的空隙分別稱梨狀肌上、下孔。此二肌在臀部解剖時(shí)已見(jiàn)到。

圖9-1盆壁和盆底肌

2．盆膈

盆膈pelvicdiaphragm由前方的肛提肌和后方的尾骨肌以及覆蓋在兩肌上、下面的盆膈上、下筋膜組成，又稱盆底（圖9-2)。盆膈具有承托盆腔臟器、協(xié)助排便、分娩等功能。

圖9-2盆膈（上面觀)

（一)肛提肌levator ani為闊肌，兩側(cè)連合成漏斗狀。起于恥骨聯(lián)合的盆面、盆筋膜腱弓（肛提肌腱弓)和坐骨棘的盆面。肌纖維向后內(nèi)方，在中線處與對(duì)側(cè)肌纖維會(huì)合止于會(huì)陰中心腱、肛尾韌帶和尾骨尖。在會(huì)陰中心腱前方，兩側(cè)前份的肌纖維圍成盆膈裂孔，在男性有尿道、在女性有尿道和陰道通過(guò)。

根據(jù)肌纖維的起止和排列，肛提肌自前向后又可分為恥骨陰道肌（女性)或前列腺提�。�男性)、恥骨直腸肌、恥尾肌、髂尾肌等四部。

女性的恥骨陰道肌pubovaginalis和男性的前列腺提肌levatorprostatae均起自恥骨聯(lián)合及肛提肌腱弓前份，恥骨陰道肌的肌纖維沿尿道、陰道的兩側(cè)行走，并與尿道、陰道的肌纖維交織，有協(xié)助縮小陰道口的作用。前列腺提肌的肌纖維經(jīng)前列腺兩側(cè)止于會(huì)陰中心腱，有支持前列腺的作用。

恥骨直腸肌puborectalis起于恥骨盆面和肛提肌腱弓前份，肌纖維行向后內(nèi)，并與對(duì)側(cè)纖維交織構(gòu)成U形袢，圍繞于直腸和肛管交界處的側(cè)方和后方，協(xié)助括約肌的肛門。

恥尾肌pubococcygeus起于肛提肌腱弓中份，止于肛尾韌帶。

髂尾肌illiococcygeus起于肛提肌腱弓后份和坐骨棘盆面，止于肛尾韌帶以及尾骨側(cè)緣。

（二)尾骨肌coccygeus屬退化結(jié)構(gòu)，位于肛提肌后上方，骶棘帶的前方。它起于坐骨棘和骶棘韌帶，止于尾骨的外側(cè)緣。

3．盆筋膜pelvicfascia

根據(jù)分布不同，盆筋膜可分為盆壁筋膜和盆臟筋膜（圖9-3)。

（一)盆壁筋膜parietal pelvic fascia是覆蓋在盆腔前、后和兩側(cè)壁內(nèi)面以及梨狀肌、閉孔內(nèi)肌表面的筋膜，向下至盆底與盆膈上筋膜相續(xù)。覆蓋閉孔內(nèi)肌的稱為閉孔筋膜obturator　fascia。此外還有梨狀筋膜和骶前筋膜。閉孔筋膜上部附著于骨盆入口緣，在此與髂筋膜相延續(xù)；中部在恥骨聯(lián)合后方坐骨棘之間增厚形成盆筋膜腱弓tendinousarch of pelvic fascia（肛提肌腱弓)，為肛提肌的起點(diǎn)之一；下部為坐骨直腸窩的外側(cè)壁。骶前筋膜位于骶骨前面，向上附于第3、4骶椎，向下與直腸筋膜相續(xù)。

（二)盆臟筋膜visceral pelvicfascia是包繞在盆腔臟器和血管、神經(jīng)周圍的結(jié)締組織的總稱，其中包繞在臟器周圍的叫臟器筋膜，它們形成囊或鞘，包繞在一些容積經(jīng)常變化的器官（如膀胱、直腸)周圍的筋膜比較薄而疏松，而包繞在體積較恒定的器官（如前列腺)周圍者則堅(jiān)韌厚實(shí)。盆臟筋膜在有些局部增厚，附著于鄰近的骨面，叫做韌帶，它們起著支持和固定臟器位置的作用，重要的有男性的恥骨前列腺韌帶，女性的恥骨膀胱韌帶、子宮骶韌帶等。有些韌帶內(nèi)含有少許平滑肌纖維；有些韌帶中有進(jìn)出臟器的血管、神經(jīng)穿行（又稱血管神經(jīng)鞘)，重要的有膀胱側(cè)韌帶、直腸側(cè)韌帶、子宮主韌帶等，有的學(xué)者將之稱為器官旁組織，如子宮旁組織、直腸旁組織等。此外，在器官與器官之間有額狀位的結(jié)締組織隔；上連腹膜盆腔陷凹的底,下達(dá)盆膈上筋膜，兩側(cè)附于盆腔側(cè)壁的盆壁筋膜。男性位于直腸與膀胱之間稱直腸膀胱膈；女性位于直腸與陰道之間，稱直腸陰道隔，一般認(rèn)為它們是腹膜直腸膀胱陷凹或直腸子宮陷凹的凹底兩層腹膜愈合的遺跡。

圖9-3盆筋膜（男、女盆腔額狀斷面)

（三)盆筋膜間隙

盆壁筋膜與盆臟筋膜之間形成許多筋膜間隙（圖9-4)。間隙內(nèi)有大量疏松結(jié)締組織和脂肪，有利于盆腔臟器的容積變化。在臨床上較為重要的有：

圖9-4盆臟筋膜

（1)恥骨后隙retropubicspace位于恥骨聯(lián)合與膀胱之間，又稱膀胱前隙。間隙向上前腹壁的腹膜外組織相延續(xù)，因此臨床上常將該間隙作為膀胱、前列腺和剖腹產(chǎn)的腹膜外手術(shù)入路。若膀胱前壁或男性尿道前列腺損傷，外滲的尿液可經(jīng)此間隙向腹壁的腹膜外組織蔓延。

（2)直腸旁間隙perirectalspace位于盆底腹膜與盆膈之間，直腸筋膜的周圍。此間隙被直腸側(cè)韌帶（此韌帶由直腸下動(dòng)、靜脈及周圍結(jié)締組織構(gòu)成)分為前、后兩部：前部稱直腸前隙或骨盆直腸間隙，它的前方為直腸膀胱隔（男)或直腸陰道隔（女)，后方為直腸和直腸側(cè)韌帶；后部為直腸后隙，位于直腸側(cè)韌帶與骶骨之間，此間隙向上直接與腹膜后隙相通，故臨床上常將氣體注入該間隙作腹膜后隙的充氣造影。

二、盆腹膜腔

盆腹膜腔（圖9-5)是腹膜腔向盆內(nèi)延伸的部分。腹膜自腹前壁向下在骨盆入口處轉(zhuǎn)向后，在男性覆蓋膀胱上壁、側(cè)壁和膀胱底的上部以及輸精管壺腹和精囊腺后上部，繼而反折向后上至直腸，其間形成直腸膀胱陷凹rectovesicalpouch 。在女性腹膜覆蓋膀胱上壁、側(cè)壁和底的上部，然后反折到子宮體前面，并覆蓋子宮底、體面的后面，直達(dá)陰道后壁上部，繼而反折到直腸，在子宮的前、后分別形成膀胱子宮陷凹vesicouterinepouch和直腸子宮陷凹rectouterinepouch。覆蓋子宮前、后壁的腹膜在子宮兩側(cè)會(huì)合形成雙層腹膜結(jié)構(gòu)，附著于骨盆側(cè)壁，叫做子宮闊韌帶。直腸中段僅前面有腹膜復(fù)蓋，而直腸上段的前面與側(cè)面均有腹膜復(fù)蓋。

圖9-5男女骨盆矢狀切面（示腹膜與臟器關(guān)系)

男性的直腸膀胱凹的凹底距離肛門約7.5厘米。女性的直腸子宮陷凹較膀胱子宮陷凹深,側(cè)壁由直腸子宮襞圍成，陷凹底四散離肛門約5.5厘米。在直立、坐或半臥時(shí)，男性的直腸膀胱陷凹或女性的直腸子宮陷凹為腹膜腔的最低位，腹膜腔的液體易在這里積存。一般認(rèn)為此部腹膜面積小，吸收性能差，臨床上引流該處的積液較為方便（男性可經(jīng)直腸前壁穿刺，女性可經(jīng)陰道后穹穿刺)，故腹膜腔有炎癥或炎癥性腹膜腔手術(shù)后，病人常采用半臥位。

三、盆部的血管、淋巴回流和神經(jīng)

1．盆部的動(dòng)脈

盆部的動(dòng)脈供應(yīng)除主要來(lái)自髂內(nèi)動(dòng)脈外，還有直腸上動(dòng)脈、骶中動(dòng)脈和卵巢動(dòng)脈（女)。

（一)髂內(nèi)動(dòng)脈internaliliacartery自髂總動(dòng)脈分出，在骨盆后外側(cè)壁下行，分為前、后兩干，后干為壁支，而前干除發(fā)出壁支外還發(fā)出臟支（圖9-6)。

圖9-6 盆腔內(nèi)的動(dòng)脈

壁支：

（1)髂腰動(dòng)脈iliolumbar artery有1-2支，向外上進(jìn)入腰大肌的深面，分支營(yíng)養(yǎng)髂腰肌、腰方肌等。

（2)骶外側(cè)動(dòng)脈lateral sacral artery沿骶前孔前內(nèi)側(cè)下行，營(yíng)養(yǎng)梨狀肌、尾骨肌、肛提肌等。

（3)臀上動(dòng)脈superiorgluteal artery經(jīng)腰骶干和第1骶神經(jīng)前支間穿梨狀肌上孔出盆腔，營(yíng)養(yǎng)臀部肌肉。

（4)臀下動(dòng)脈inferiorgiuteal artery經(jīng)第1和第2骶神經(jīng)前支間穿梨狀肌下孔出盆，營(yíng)養(yǎng)臀部肌肉和髖關(guān)節(jié)等。

（5)閉孔動(dòng)脈obturator artery沿骨盆側(cè)壁向前下，穿閉膜管入股部，營(yíng)養(yǎng)大腿內(nèi)收肌群、髖關(guān)節(jié)等。閉孔動(dòng)脈在穿閉膜管前發(fā)出一細(xì)小的恥骨支與腹壁下動(dòng)脈的恥骨支吻合。有時(shí)閉孔動(dòng)脈本干發(fā)育不良或缺如，則由腹壁下動(dòng)脈或髂外動(dòng)脈發(fā)出粗大的恥骨支替代，形成所謂“異常閉孔動(dòng)脈”，行經(jīng)股環(huán)的內(nèi)側(cè)或外側(cè)，在股疝手術(shù)時(shí)應(yīng)予注意。

臟支：

（1)膀胱上動(dòng)脈superior vesical artery1-2，支自臍動(dòng)脈根部，營(yíng)養(yǎng)膀胱上部。臍動(dòng)脈為髂內(nèi)動(dòng)脈前干的延續(xù)，向內(nèi)上方沿腹前壁內(nèi)面至臍。出生后其遠(yuǎn)側(cè)部閉鎖形成臍內(nèi)側(cè)韌帶。（2)膀胱下動(dòng)脈inferiorvesical artery有時(shí)與陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈共干，沿盆腔側(cè)壁向后下行，營(yíng)養(yǎng)膀胱下部、精囊腺、前列腺等。

（3)直腸下動(dòng)脈 inferior rectal artery常起自陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈或臀下動(dòng)脈，營(yíng)養(yǎng)直腸下段。

（4)陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈internalpudendal artery可與臀下動(dòng)脈共干，經(jīng)梨狀肌下孔出盆腔，再經(jīng)坐骨小孔入坐骨直腸窩，發(fā)支營(yíng)養(yǎng)會(huì)陰區(qū)結(jié)構(gòu)。

（5)子宮動(dòng)脈uterineartery見(jiàn)于女性，沿盆腔側(cè)壁行向下內(nèi)營(yíng)養(yǎng)子宮、陰道等（圖9-8、9-17)。

（二)直腸上動(dòng)脈superior rectalartery為腸系膜下動(dòng)脈分支，經(jīng)乙狀結(jié)腸系膜根部入盆腔，分支營(yíng)養(yǎng)直腸上部。

（三)骶中動(dòng)脈mediansacralartery起自腹主動(dòng)脈分叉處，在骶骨盆面正中下行，營(yíng)養(yǎng)鄰近結(jié)構(gòu)。

（四)卵巢動(dòng)脈oval artery發(fā)自腹主動(dòng)脈，先后跨過(guò)輸尿管和髂外血管入盆，經(jīng)卵巢懸韌帶和卵巢系膜進(jìn)入卵巢，有側(cè)支與子宮動(dòng)脈的分支吻合。

2．盆部的靜脈

盆部的靜脈均與同名動(dòng)脈伴行，多數(shù)注入髂內(nèi)靜脈，但骶中靜脈和直腸上靜脈分別注入髂總靜脈和腸系膜下靜脈，卵巢靜脈右側(cè)者注入下腔靜脈，左側(cè)者注入左腎靜脈。

髂內(nèi)靜脈internaliliac vein始于坐骨大也上部，在髂內(nèi)動(dòng)脈后內(nèi)方上行，收集同名動(dòng)脈供應(yīng)區(qū)的靜脈血，在骶髂關(guān)節(jié)前方上部與髂外靜脈形成髂總靜脈（圖9-7)。

圖9-7男性盆腔矢狀切面（示盆腔的靜脈與淋巴結(jié))

盆腔臟器的靜脈回流靜脈首先在臟器下部?jī)蓚?cè)廣泛吻合，形成靜脈叢，如膀胱靜脈叢、前列腺靜脈叢或陰道靜脈叢、子宮靜脈叢、直腸靜脈叢等，然后由靜脈叢匯合成相應(yīng)的靜脈，再注入髂內(nèi)靜脈。此外骶外側(cè)靜脈和骶中靜脈的屬支間也有廣泛吻合，形成骶靜脈叢，位于骶前筋膜與骶骨之間。這些靜脈叢之間吻合豐富，瓣膜甚少或缺如，并可經(jīng)骶靜脈叢向上與椎靜脈叢吻合，所以盆內(nèi)惡性腫瘤如前列腺癌可經(jīng)靜脈徑路向椎骨轉(zhuǎn)移，在直腸、肛管手術(shù)時(shí)也應(yīng)注意勿損傷骶前筋膜，否則造成骶靜脈叢的損傷則產(chǎn)生難以處理的出血。

3．盆部的淋巴回流

收集盆部淋巴的淋巴結(jié)群可分為壁淋巴結(jié)和臟淋巴結(jié)。

（一)壁淋巴結(jié)有髂外淋巴結(jié)、髂內(nèi)淋巴結(jié)和髂總淋巴結(jié)（圖9-7)。

（1) 髂外淋巴結(jié)external iliac lymphnodes沿髂外動(dòng)脈排列，收集腹股溝深、淺淋巴結(jié)的輸出管，盆壁和部分盆腔臟器如膀胱、前列腺或子宮頸和陰道上段的淋巴管。

（2)髂內(nèi)淋巴結(jié)internal iliac lymphnodes沿髂內(nèi)動(dòng)脈排列，收集所有盆腔臟器、會(huì)陰和臀部等回流的淋巴。

（3)髂總淋巴結(jié)common iliac lymphnodes沿髂總動(dòng)脈排列，除收納髂內(nèi)、外淋巴結(jié)的輸出管外，還收納沿骶中動(dòng)脈排列的骶淋巴結(jié)的輸出管，后者收集直腸、前列腺、骨盆后壁的部分淋巴。

（二)臟淋巴結(jié) 位于器官周圍，沿髂內(nèi)動(dòng)脈的臟支排列，如直腸旁淋巴結(jié)、膀胱旁淋巴結(jié)、子宮旁淋巴結(jié)等。它們的輸出管注入壁淋巴結(jié)，但直腸旁淋巴結(jié)的輸出管則注入腸系膜下淋巴結(jié)。

4．盆部的神經(jīng)

盆內(nèi)的軀體神經(jīng)來(lái)自腰叢和骶叢，植物性神經(jīng)主要來(lái)自骶交感干、腹下叢和盆內(nèi)臟神經(jīng)（圖9-8)。

（一)軀體神經(jīng)

閉孔神經(jīng)見(jiàn)腰叢和股前內(nèi)側(cè)部。

骶叢sacralplexus位于梨狀前方，由腰骶干和所有骶神經(jīng)、尾神經(jīng)的前支組成。骶叢呈三角形，其尖端朝向坐骨大孔，前方有髂內(nèi)動(dòng)脈的主干及其分支。骶叢分支主要有臀上神經(jīng)、臀下神經(jīng)、陰部神經(jīng)、股后皮神經(jīng)、坐骨神經(jīng)等。

（二)植物性神經(jīng)

骶交感干sacralpart ofsympathetic trunk 為腰交感干的延續(xù)，沿骶骨前面下行，至尾骨處與對(duì)側(cè)骶交感干匯合，每條骶交感干上有3-4個(gè)神經(jīng)，其節(jié)后纖維部分參與組成盆叢，部分形成灰交通支，連于骶神經(jīng)和尾神經(jīng)。

腹下叢hypogastricplexus可分為上腹下叢和下腹下叢。上腹下叢（已述于腹膜后腔)發(fā)出腹下神經(jīng)與盆內(nèi)臟神經(jīng)和骶交感干的節(jié)后纖維共同組成下腹下叢即盆叢，再?gòu)呐鑵舶l(fā)出直腸叢、膀胱叢、前列腺叢或子宮陰道叢，隨相應(yīng)的血管入臟器。

盆內(nèi)臟神經(jīng)pelvicsplanchnicnerve屬副交感神經(jīng)，發(fā)自第2-4骶神經(jīng)前支，參與盆叢組成，大部分纖維隨盆叢支配內(nèi)臟器，部分纖維經(jīng)腹下神經(jīng)再穿過(guò)上腹下叢上行，隨腸系膜下動(dòng)脈分布于結(jié)腸左曲、降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸。

四、盆腔臟器

盆腔臟器分屬泌尿系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)和消化系統(tǒng)。它們?cè)谂鑳?nèi)大致的排列關(guān)系是：泌尿系統(tǒng)器官在前，消化系器官在后，而生殖系器官基本上位于二者之間。

1．盆腔泌尿系統(tǒng)器官

圖9-8女性盆腔矢狀切面（示盆腔動(dòng)脈與神經(jīng))

（一)膀胱u(yù)rinary bladder（圖9-9、10)

是儲(chǔ)存尿液的肌性囊狀器官，其大小、形狀和位置均隨其充盈程度而有所變化。膀胱的平均容量正常成年人約為300-500毫升，最大容量可達(dá)800毫升。新生兒的膀胱容量為成人的1/10。老年人由于膀胱肌緊張降低，容積增大。女性膀胱容量較男性為小。

膀胱空虛時(shí)呈三棱錐體形。頂端尖細(xì)，朝向前上方，稱為膀胱尖，并有臍正中韌帶與臍相連。底部呈三角形，朝向后下方，稱為膀胱底。尖和底之間的大部分稱為膀胱體。膀胱的下部變細(xì)，稱為膀胱頸，在男性與前列腺相接觸。膀胱各部之間沒(méi)有明顯的界限。

空虛的膀胱粘膜皺襞甚多。這些皺襞隨膀胱的充盈而消失。但在膀胱底的內(nèi)面有一三角形的區(qū)域，由于缺少粘膜下層，粘膜與肌層緊密相連，因而無(wú)論在膀胱空虛或膨脹時(shí)，始終光滑平坦，稱為膀胱三角trigoneof bladder。膀胱三角的尖向前下續(xù)為尿道內(nèi)口，兩側(cè)角為雙側(cè)的輸尿管口。兩側(cè)輸尿管口之間的粘膜形成一橫行皺襞，稱為輸尿管間襞interuretericfold。膀胱鏡檢時(shí)，此間襞為一蒼白帶，可作為尋找輸尿管口的標(biāo)志。膀胱三角為腫瘤和結(jié)核的好發(fā)部位，有重要的臨床意義。膀胱壁的肌層甚厚，可分為外縱、中環(huán)和內(nèi)縱三層，但各層間界限不明顯。在膀胱頸處肌層增厚環(huán)行圍繞尿道內(nèi)口，稱為尿道內(nèi)括約�。�膠胱括約肌)。膠胱屬腹膜間位器官，其前壁、側(cè)壁和底的下部均無(wú)腹膜復(fù)蓋。

圖9-9 膀胱

成人的膀胱（圖9-5)位于小骨盆腔的前部，前方有恥骨聯(lián)合，后方在男性有精囊腺、輸精管壺腹和直腸，女性為子宮和陰道。膀胱空虛時(shí)，膀胱尖不超過(guò)恥骨聯(lián)合上緣；而充滿時(shí)，膀胱尖則高出恥骨聯(lián)合平面以上。此時(shí)由腹前壁折向膀胱上面的腹膜反折緣也隨之上移，使膀胱前下壁直接與腹前壁相接觸。因此，當(dāng)膀胱充盈時(shí)，在恥骨聯(lián)合上方進(jìn)行膀胱穿刺，可不通過(guò)腹膜腔，不會(huì)損傷腹膜。新生兒的膀胱比成年人高，大部分位于腹腔內(nèi)，隨著年齡的增長(zhǎng)和骨盆腔的發(fā)育，其位置逐漸下降。

（二)輸尿管盆部pelvicpart ofureter

輸尿管腹部左側(cè)越過(guò)髂總動(dòng)脈的未端，右側(cè)越過(guò)髂外動(dòng)脈的始段入盆腔。入盆腔后則成為輸尿管盆部（圖9-6、9-7)，沿盆腔側(cè)壁先行向后下，至坐骨棘平面再轉(zhuǎn)向前內(nèi)，男性經(jīng)輸精管后下方到達(dá)膠胱底，女性則行于闊韌帶底部，在子宮頸外側(cè)約2厘米處經(jīng)子宮動(dòng)脈后下方到膀胱底，最后斜穿膀胱壁，開(kāi)品于膀胱三角的外上角。輸尿管膀胱壁的一段，稱為壁內(nèi)部，長(zhǎng)約1.5厘米。當(dāng)膀胱充盈時(shí)，膀胱內(nèi)壓增加，壁內(nèi)部的管腔被壓扁，從而陰止膀胱內(nèi)的尿液逆流。輸尿管盆部的始部和壁內(nèi)部管腔較小，結(jié)石常滯留于這兩個(gè)狹窄處。

2．盆內(nèi)男性生殖器官

（一)前列腺prostate(圖9-11)為男性生殖器中不成對(duì)的附屬腺體，其分泌物是精液的主要成分。分泌物中含有前列腺素，是內(nèi)分泌激素的一種。前列腺呈栗子狀，分底、體和尖三部。其底向上接膀胱頸、精囊腺和輸精管壺腹；尖朝下，與尿生殖膈相接。前列腺前面較隆凸，后面平坦，并借膀胱直腸隔與直腸前壁相鄰。臨床上可經(jīng)肛門指檢。在肛門上方約4厘米處膈直腸前壁可觸及前列腺。

前列腺可分為五葉（圖9-12)。前葉位于尿道前方；中葉在尿道與射精管之間；左、右側(cè)葉在尿道兩側(cè)，為前列腺的主體；后葉復(fù)蓋于側(cè)葉和中葉的后方。成年后前列腺前葉萎縮，中葉、后葉和側(cè)葉相互融合而無(wú)明顯界線。當(dāng)前列腺腫瘤或腺體內(nèi)纖維組織增生（尤其是中葉)時(shí)，可壓迫尿道前列腺部造成排尿困難。

圖9-10 膀胱及男尿道

（二)精囊seminalvesicle（圖9-9、9-11)

為成對(duì)的附屬腺體。其分泌物參與精液的組成，也是前列腺的分泌腺體之一。精囊位于膀胱底后下部手輸精管壺腹的外側(cè)，呈長(zhǎng)橢圓形，外觀為結(jié)節(jié)狀，內(nèi)部為蟠曲的囊狀結(jié)構(gòu)，下端變細(xì)成為排泄管，與輸精管末端匯合成射精管。

（三)輸精管盆部見(jiàn)“會(huì)陰”節(jié)。

（四)射精管ejaculatory duct（圖9-9、9-10)

由輸精管壺腹的終末端與精囊腺的排泄管匯合而成，穿入前列腺向內(nèi)下方行，開(kāi)口于尿道前列腺部。全長(zhǎng)1.5～2厘米。

3．女性內(nèi)生殖器

女性內(nèi)生殖器包括卵巢、輸卵管、子宮和陰道。臨床上常將卵巢和輸卵管稱為子宮附件。

圖9-11前列腺、精襄腺及輸精管終末段

（一)卵巢ovary(圖9-13、14)

為女性生殖腺，具有產(chǎn)生卵細(xì)胞和分泌女性性激素的功能。卵巢位于小骨盆側(cè)壁，髂內(nèi)、外動(dòng)脈之間的夾角內(nèi)。卵巢呈扁卵圓形，略呈灰紅色，有上下兩端、內(nèi)外兩面和前后兩緣。上端為輸卵管端、內(nèi)外兩面附于小骨盆側(cè)緣，內(nèi)有至卵巢的血管、淋巴管和神經(jīng)等走行，臨床上常稱此韌帶為骨盆漏斗韌帶。下端為子宮端，有卵巢固有韌帶（由結(jié)締組織和平滑肌構(gòu)成)與子宮相連。后緣游離。前緣有卵巢系膜著于子宮闊韌帶的后層，又稱為系膜緣。卵巢中部為血管、神經(jīng)進(jìn)出之處，稱為卵巢門hilumof ovary。卵巢的大小、形狀隨年齡而有差異。

圖9-12前列腺的分葉

（二)輸卵管uterine tube (圖9-13、14)

位于闊韌帶上緣內(nèi)，全長(zhǎng)約10-12厘米，連于子宮底的兩側(cè)。自外側(cè)向內(nèi)側(cè)可分為四部：①輸卵管漏斗部為輸卵管末端膨大成漏斗狀的部分，開(kāi)口于腹膜腔，稱為輸卵管腹腔口。口周緣有許多指狀突起稱為輸卵管傘。其中有一條最長(zhǎng)的到達(dá)卵巢表面稱為卵巢傘。輸卵管傘是在手術(shù)中識(shí)別輸卵管的重要標(biāo)志。②輸卵管壺腹部續(xù)于漏斗部?jī)?nèi)側(cè)，管徑較粗大，占輸卵管全長(zhǎng)的2/3左右，為卵子受精的場(chǎng)所。③輸卵管峽部在壺腹部的內(nèi)側(cè)，連于宮底，細(xì)而短，輸卵管結(jié)扎術(shù)常在此部進(jìn)行。④輸卵管子宮部位于子宮壁內(nèi)，內(nèi)側(cè)端開(kāi)口于子宮體腔，稱為輸卵管子宮口。

圖9-13女性骨盆正中矢狀斷面

（三)子宮uterus

①形態(tài)和結(jié)構(gòu)：

子宮（圖9-13，14)是孕育胎兒的器官，呈前后略扁的倒置梨形，可分為底、體、頸三部。在輸卵管入口平面上方、向上隆凸的部分叫子宮底，下端普細(xì)呈圓筒狀叫子宮頸，底和頸之間的部分為子宮體。子宮頸的下部突入陰道內(nèi)，所以子宮頸又可分為子宮頸陰道和陰道上部。子宮頸陰道部為子宮頸癌的好發(fā)部位。子宮頸、體交界處稍細(xì)稱為子宮峽。子宮峽在非妊娠不明顯，長(zhǎng)約1厘米。在妊娠期峽部逐漸伸長(zhǎng)、變薄、形成子宮下段。妊娠末期此部可長(zhǎng)達(dá)7-11厘米。產(chǎn)科常在此處實(shí)施剖腹取胎術(shù)，以避開(kāi)腹膜腔，減少腹膜腔感染和發(fā)生其他并發(fā)癥的機(jī)會(huì)。底的外側(cè)部與輸卵管連接的部份稱為子宮角。

子宮的內(nèi)腔狹窄，在子宮體內(nèi)的稱子宮腔，在子宮頸內(nèi)的稱為子宮頸管。子宮腔前后扁窄，呈倒置三角形，底在上，兩側(cè)角接輸卵管子宮口，下角經(jīng)子宮內(nèi)口與子宮頸管相續(xù)。子宮頸管呈梭形，下口為子宮口，通陰道。子宮口在未產(chǎn)婦為圓形，經(jīng)產(chǎn)婦呈橫裂狀，分為前唇和后唇。

子宮體腔的粘膜受性激素的影響發(fā)生周期性的增生和脫落，但子宮頸管處的粘膜無(wú)此變化。子宮肌層甚厚。除子宮頸的前面和陰道部外，子宮各部均有腹膜遮蓋，故屬腹膜間位器官。

②位置和毗鄰：子宮位于小骨盆腔中部，前鄰膀胱，后隔直腸子宮陷凹與直腸相鄰.正常子宮呈前傾前屈位.前傾是指陰道縱軸與子宮主軸相交形成向前開(kāi)放的直角,前屈為子宮頸與子宮體縱軸相交形成向前開(kāi)放的角度(約130°)。子宮的前傾、前屈受體位、鄰近器官的充盈程度以及支持韌帶的緊張度等因素的影響。

③固定子宮的結(jié)構(gòu)子宮能保持正常位置主要依靠盆底軟組織的承托，此外子宮韌帶也起重要的固定作用（圖9-15)。重要的子宮韌帶有：

子宮闊韌帶broadligament ofuterus子宮前、后面有腹膜自子宮側(cè)緣向兩側(cè)延伸，形成雙層腹膜皺襞，即為闊韌帶。闊韌帶向外側(cè)達(dá)到盆側(cè)壁，移行為盆壁的腹膜壁層。上緣游離，內(nèi)有輸卵輸卵管，外側(cè)端移行于巢懸韌帶。子宮闊韌帶可分為三部分（圖9-16)；卵巢系膜mesovarium介于闊韌帶后葉與卵巢前緣之間，內(nèi)有卵巢血管、神經(jīng)等通過(guò)；輸卵管系膜mesosalpinx位于卵巢系膜根和輸卵管之間。內(nèi)有輸卵管的血管、神經(jīng)；其余均為子宮系膜mesometrium，內(nèi)有子宮血管、子宮圓韌帶通過(guò)。子宮闊韌帶有限制子宮向側(cè)方移動(dòng)的作用。

圖9-14女性內(nèi)生殖器（前面)

子宮圓韌帶cardinlligmernt ofuters 為平滑肌和結(jié)締組織構(gòu)成（圖9-13)，起自子宮角前下部，行徑子宮闊韌帶和腹股溝管，止于大陰唇皮下，為胚胎時(shí)期卵巢引帶的遺跡。主要作用是維持子宮的前傾位。

骶子宮韌帶（圖9-15)為腹膜外的結(jié)締組織和平滑肌纖維構(gòu)成，起于子宮頸，向后繞直腸外側(cè)附著于骶骨。此韌帶可防止子宮向前移位和維持子宮的前屈位。腹膜壁層復(fù)蓋在該韌帶表面形成腹膜皺襞，稱為直腸子宮襞retouterinefold。

子宮主韌帶cardinalligament ofuterus（圖9-15)又稱為子宮（頸)橫韌帶或子宮旁組織paarametrium，位于子宮闊韌帶底部，由子宮頸陰道上部?jī)蓚?cè)向外后方連于骨盆側(cè)壁，內(nèi)含少量平滑肌纖維，輸尿管和子宮的血管也行于其中。該韌帶對(duì)子宮頸位置的固定有重要作用，使子宮不向下脫垂。

（四)陰道vagina(圖9-1、9-14、9-17)

為位于膀胱、尿道和直腸之間的肌性管道，全長(zhǎng)8-10厘米。其前、后壁相互貼近，向上接子宮頸，下端以陰道口開(kāi)以于會(huì)陰部的陰道前庭。處女的陰道口圍以粘膜襞稱為處女膜hymen。處女膜呈環(huán)狀、半月?tīng)罨騻銧畹取Ｓ捎谧訉m頸陰道部突入陰道內(nèi)，因而子宮頸與陰道壁之間形成環(huán)狀態(tài)的間隙稱為陰道穹fornix of vagina。陰道穹可分為前穹、后穹和左、右側(cè)穹，以后穹為最深，直接與直腸子宮陷凹貼,因而可做為婦科盆內(nèi)手術(shù)的入路之一,也可經(jīng)后穹進(jìn)行直腸子宮陷凹穿刺.

圖9-15子宮的韌帶及盆稻筋膜意旬隙（盆部水平切面模式圖)

圖9-16 子宮闊韌帶矢狀斷面

4．盆內(nèi)消化器官

(一)乙狀結(jié)腸的盆部見(jiàn)第八章腹部.

(二)直腸rectum 和肛管analcanal

①形態(tài)和結(jié)構(gòu)直腸和肛管(圖9-18)為消化道的終末段。直腸在第三骶椎水平續(xù)于乙狀結(jié)腸，在穿盆膈處移行為肛管，肛管的下端開(kāi)口于肛門。直腸全長(zhǎng)約11厘米,肛管長(zhǎng)約4厘米。直腸位于盆腔后部,肛管則位于會(huì)陰部的肛區(qū)內(nèi)。直腸和肛管的行程在矢狀面上有二個(gè)彎曲:骶曲和會(huì)陰曲.骶曲sacralflexure與骶骨盆面的曲度一致,凸彎向后；會(huì)陰曲perineal flexure在尾骨尖處,凸彎向前。另外在冠狀面上，直腸還有三個(gè)向側(cè)方的彎曲，但不甚恒定。一般中間較大的一個(gè)彎曲凸向左側(cè)，上、下兩個(gè)突向右側(cè)。在插直腸鏡或乙狀結(jié)腸鏡時(shí)應(yīng)注意這些彎曲，以免損傷腸壁。直腸下段腸腔膨大，稱為直腸壺腹，腔內(nèi)常明3個(gè)由環(huán)形肌和粘膜形成的半月形皺襞，稱為直腸橫壁，上直腸橫襞位于乙狀結(jié)腸與直腸移行部的左側(cè)壁上，距肛門約13厘米；中直腸橫襞最大且較恒定，在壺腹上份的前右側(cè)壁上，距肛門約11厘米，可做為直腸鏡檢的定位標(biāo)志；下直腸橫襞位置不恒定，多位于直腸左后壁，約距肛門8厘米。

圖9-17 子宮動(dòng)脈與輸尿管的關(guān)系

肛管上部粘膜有8-10條縱襞稱為肛柱analcolumns。相鄰肛柱下腨有半月?tīng)顟B(tài)的皺襞相連稱為肛瓣analvaves。在肛柱和肛瓣之間的間隙為肛竇anal sinuses。竇口向上。竇底或肛瓣上有肛腺的開(kāi)口。竇內(nèi)常有糞渣存積，易感染形成肛竇炎，甚至發(fā)展成膿腫，是肛瘺形成的原因之一。所有的肛瓣互相連接形成鋸齒狀的環(huán)形線，稱為齒狀線或肛皮線。齒狀線下方約有1厘米寬、表面平滑的環(huán)狀帶稱為肛梳（痔環(huán))。肛梳下方有一淺溝稱為白線或Hilton氏線，為肛門內(nèi)括約肌與肛門外括約肌皮下部的分界處，線下1厘米左右即為肛門anus。

直腸和肛管的肌層為平滑肌，其中環(huán)形肌在肛管下端增厚形成肛門內(nèi)括約肌sphincterani internus。在肛門內(nèi)括約肌的外下方還有橫紋肌組成的肛門括約�。ㄒ�(jiàn)本章第二節(jié))。

②位置和毗鄰（圖9-5)：直腸的上1/3有腹膜復(fù)蓋在其前面和兩側(cè)面，屬腹膜間位；中1/3僅前方有腹膜復(fù)蓋故屬腹膜外位；下1/3全無(wú)腹膜復(fù)蓋。男性直腸前壁下部和中部與前列腺、輸尿精管壺腹和精囊腺相鄰，上部隔直腸膀胱陷凹與膀胱底相鄰；女性直腸前壁下部與陰道相鄰,上部隔直腸子宮陷凹與陰道上段和子宮頸相鄰。直腸后方有骶前筋膜、骶靜脈叢、骶骨和尾骨。

③直腸和肛管的血管、淋巴回流和神經(jīng)（圖9-19)。

直腸上部的動(dòng)脈來(lái)自腸夭膜下動(dòng)脈的直腸上動(dòng)脈。該動(dòng)脈經(jīng)乙狀結(jié)腸系膜根入盆腔，到第3骶椎高度分為左、右二支，分別行于直腸兩側(cè)壁并發(fā)支供給直腸壁各層。直腸下部接受來(lái)自髂內(nèi)動(dòng)脈的直腸下動(dòng)脈的分支。肛管由陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈發(fā)出的肛動(dòng)脈供應(yīng)。

圖9-18直腸內(nèi)景

圖9-19齒狀線上下的神經(jīng)、血管配布

直腸和肛管的靜脈首先在粘膜下層和外膜分別形成直腸內(nèi)靜脈叢和直腸外靜脈叢，二者之間有豐富的吻合。齒狀線以上腸管的靜脈叢經(jīng)直腸上靜脈和直腸下靜脈分別回流到腸系膜下靜脈和髂內(nèi)靜脈。齒狀線以下肛管的靜脈叢經(jīng)肛靜脈至陰部?jī)?nèi)靜脈最后匯入髂內(nèi)靜脈。直腸內(nèi)靜脈叢由于缺乏周圍組織支持易發(fā)生靜脈曲張形成痔，在齒狀線以上者稱為內(nèi)痔，以下者稱為外痔。

直腸上部的淋巴管首先注入直腸旁淋巴結(jié)，然后入腸系膜www.gydjdsj.org.cn/yishi/下淋巴結(jié)。直腸下部以及齒狀線以上肛管的淋巴管隨直腸下動(dòng)脈入髂內(nèi)淋巴和骶淋巴結(jié)。齒狀線以下肛管的淋巴管注入腹股溝淺淋巴結(jié)。

齒狀線以上的腸道接受來(lái)自盆叢的交感和副交感神經(jīng)支配，傳入纖維屬內(nèi)臟傳入纖維經(jīng)腹下叢或盆內(nèi)臟神經(jīng)入中樞，對(duì)痛刺激不敏感。齒狀線以下的肛管接受陰部神經(jīng)的分支肛神經(jīng)支配，屬軀體神經(jīng)，對(duì)痛刺激敏感，定位確切。所以內(nèi)痔一般不太疼痛而外痔有明晱的疼痛。

總之，齒狀線具有重要的解剖學(xué)和臨床意義：①齒狀線是粘膜和皮膚的移行處，所以在齒狀線以上的惡性腫瘤多數(shù)為腺癌，以下為鱗狀上皮癌。②齒狀線為血管、神經(jīng)分布和淋巴回流的分界線。

盆部的解剖步驟與方法

1．將盆腔內(nèi)的乙狀結(jié)腸與小腸推向腹腔，充分顯露盆腹膜腔，觀察盆內(nèi)器官的排列關(guān)系，前為膀胱，后為直腸。兩者之間在女性有子宮，注意觀察子宮的位置是否正常。子宮底兩側(cè)為輸卵管和卵巢。在男性有精囊腺、前列腺等，但由于其位置較深，留待以后觀察。

2．用手指沿腹前壁和盆側(cè)壁分別向盆內(nèi)作自前向后或左右方向的滑動(dòng)，了解腹膜盆內(nèi)移行情況。在男性觀察直腸膀胱陷凹，在女性觀察膀胱子宮陷凹和直腸子宮陷凹。觀察子宮闊韌帶各部和卵巢懸韌帶。注意觀察盆內(nèi)各器官和腹膜的關(guān)系。

3．剝離盆腹膜從盆側(cè)壁向盆內(nèi)細(xì)心剝離腹膜至盆腔臟器，注意保持腹膜的完整性以便復(fù)原。

4．探查恥骨后隙 用手指或鑷子伸入膀胱與恥骨聯(lián)合之間的恥骨后隙。此間隙內(nèi)有大量疏松結(jié)締組織，向上與腹部腹膜外組織相延續(xù)。間隙的底為恥骨前列腺韌帶(女性為恥骨膀胱韌帶)，兩側(cè)為膀胱側(cè)韌帶。

5．分離并追蹤輸尿管和輸精管在男性標(biāo)本，從盆后外側(cè)壁清理出輸尿管，在腹環(huán)處找到輸精管，分別向盆內(nèi)追蹤至膀胱底，觀察左、右輸尿管在骨盆入口緣左側(cè)越過(guò)髂總動(dòng)脈，右側(cè)越過(guò)髂外動(dòng)脈始段后入盆腔，繼而在盆側(cè)壁越過(guò)閉孔血管和神經(jīng)，最后在膀胱外側(cè)角處經(jīng)輸精管前下方到達(dá)膀胱底。輸精管在精囊腺內(nèi)側(cè)膨大形成輸精管壺腹。在女性標(biāo)本，用上述方法清理輸尿管和子宮園韌帶�？梢�(jiàn)輸尿管在盆側(cè)壁跨越髂血管、閉孔血管后進(jìn)入闊韌帶底部，在子宮頸外側(cè)約2厘米處經(jīng)子宮動(dòng)脈后下方到達(dá)膀胱底。

6．分離直腸上動(dòng)脈在乙狀結(jié)腸系膜根部找出直腸上動(dòng)脈，它是腸系膜下動(dòng)脈的終支。向遠(yuǎn)端追蹤其至直腸。

7．探查直腸后隙用手指或鑷子插入直腸后方，即可發(fā)現(xiàn)填以疏松結(jié)締組織的直腸后隙，其底即為盆膈。直腸兩側(cè)為直腸外側(cè)韌帶。

8．清理上腹下叢和腰交感干找出腹主動(dòng)脈及其表面的腹主動(dòng)脈叢，可見(jiàn)該叢向下延至腹主動(dòng)脈末端，在兩髂總動(dòng)脈之間入盆腔，延續(xù)為上腹下叢。上腹下叢再分為兩組，分別沿左、右髂內(nèi)動(dòng)脈的臟支分布到盆內(nèi)臟器。清理上腹下叢周圍的脂肪結(jié)締組織，找出該叢深面較細(xì)的骶中動(dòng)脈，但可不必細(xì)追它的起止點(diǎn)。

在腹后壁腰大肌的內(nèi)側(cè)找出腰交感干，并追蹤向下，可見(jiàn)其經(jīng)髂總動(dòng)脈、靜脈的深面下行進(jìn)入盆內(nèi)，沿骶骨前方下行。

9．分離髂血管及淋巴結(jié)將盆后壁腹膜拉開(kāi)，將已操作過(guò)的髂總動(dòng)、靜脈向下追蹤至骶髂關(guān)節(jié)處，清理出它們的分支髂內(nèi)、外動(dòng)、靜脈。注意勿傷及跨過(guò)它們的結(jié)構(gòu)，并觀察沿這些血管分布的髂總淋巴結(jié)及髂內(nèi)、外淋巴結(jié)。

10．解剖女性生殖器，一側(cè)不剝離腹膜，保留完整的女性生殖器和腹膜的關(guān)系，另一側(cè)將腹膜剝除。依次觀察卵巢的形態(tài)、位置和毗鄰；輸卵管的分部，各部的形態(tài)；子宮的形態(tài)及其周圍的韌帶。搞清闊韌帶與卵巢系膜、輸卵管系膜的關(guān)系，子宮圓韌帶、子宮主韌帶、子宮骶韌帶的位置，行向及其在維持子宮位置中的作用。

如該標(biāo)本較好，可將女性生殖器全套摘除制成標(biāo)本。在制作標(biāo)本時(shí)可剖開(kāi)子宮及陰道壁，觀察子宮內(nèi)膜及陰道粘膜。在已制成的標(biāo)本上觀察子宮腔的分部，子宮體腔和子宮頸管，宮口前、后唇及棕櫚襞，子宮頸陰道部突入陰道的情況，陰道的前、后、側(cè)穹。

11．鋸斷尸體在第3、4腰椎間盤的高度將尸體橫斷，再將骨盆沿正中矢狀面縱分為左右兩半。

12．觀察正中矢狀斷標(biāo)本①?gòu)?fù)習(xí)盆腔腹膜被覆臟器的情況及形成的陷凹。②觀察膀胱粘膜，膀胱三角的位置、構(gòu)?

■［此處缺少一些內(nèi)容］■

蹤各主要分支（臀上神經(jīng)、臀下神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、股后皮神經(jīng)和陰部神經(jīng))至出盆腔處。