肝癌分原發(fā)性肝癌和肝的轉(zhuǎn)移性癌兩種。肝癌通常指原發(fā)性肝癌，是我國常見惡性腫瘤之一，近年來，對肝癌的早期診斷，治療效果都有較大的進(jìn)展和提高。
一、發(fā)病率
肝癌的發(fā)病率因地區(qū)的不同而有所差異。亞洲國家的發(fā)病率高于美國和西歐國家。在我國的不同地區(qū)，肝癌的發(fā)病率也不同，在我國普查表明多數(shù)地區(qū)在20／10萬人口以下；但在江蘇、廣東、廣西等地則較多見，其中高發(fā)區(qū)之肝癌標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率達(dá)49．17／10萬人口。發(fā)病年齡我國在中、老年。但在高發(fā)區(qū)則青、壯年發(fā)病的比例明顯上升。男：女約為2：1。
二、病因及病理
肝癌的發(fā)病原因和發(fā)病機(jī)理，至今仍未明了�？赡芘c慢性肝病（如慢性乙型肝炎，丙型肝炎，肝硬變)，某些天然化學(xué)致癌物質(zhì)（如亞硝胺類化合物，有機(jī)氯殺蟲劑等)以及其它因素（如肝內(nèi)寄生蟲感染、營養(yǎng)不良、遺傳)等有關(guān)。其確切病因，有待進(jìn)一步研究。
原發(fā)性肝癌的大體標(biāo)本的觀察通�？煞譃槿停患淳迚K型、結(jié)節(jié)型和彌漫型。巨塊型為單個癌塊或多個癌結(jié)節(jié)融合而成，多見于肝右葉，較少伴發(fā)肝硬化，手術(shù)切除的機(jī)會較多，預(yù)后亦較好。但由于癌塊的迅速生長，易發(fā)生中心部位的壞死、出血，在臨床上可有破裂出血等并發(fā)癥。結(jié)節(jié)型最為常見，為多個結(jié)節(jié)性癌灶，大小不一，分布廣泛，有半數(shù)以上病例波及全肝，大多伴有較嚴(yán)重的肝硬變，手術(shù)切除率低。彌漫型最少見，為廣泛分散的小結(jié)節(jié)癌灶，肉眼下難于與肝硬變結(jié)節(jié)區(qū)別，無法進(jìn)行手術(shù)切除。
原發(fā)性肝癌根據(jù)組織學(xué)觀察可分為肝細(xì)胞型肝癌，膽管細(xì)胞型肝癌和混合型肝癌三種。以肝細(xì)胞型肝癌最多見，占85％以上，且大多數(shù)伴有肝硬變。根據(jù)癌細(xì)胞分化程度，將肝細(xì)胞型分為四級，高分化為Ⅰ級，中度分化為Ⅱ級和Ⅲwww.gydjdsj.org.cn/zhuyuan/級，低度分化為Ⅳ級。以中度分化為多見。癌細(xì)胞分化程度不同，產(chǎn)生甲胎蛋白能力各異，對臨床診斷和治療效果都有一定影響。
三、臨床表現(xiàn)
原發(fā)性肝癌早期缺乏典型癥狀，從癥狀出現(xiàn)到獲得診斷，如不治療，常于半年內(nèi)死亡。如采用甲胎蛋白（α-FP)與B超普查，可檢出早期無癥狀和體征的病例，并可在癥狀出現(xiàn)前平均8個月作出診斷。為早期手術(shù)切除“小肝癌”和術(shù)后長期存活，提供可能。
（一)早期癥狀：原發(fā)性肝癌的早期癥狀較為隱匿，表現(xiàn)無特征性。一般在30歲以上如有上腹部不適、脹痛、刺痛、食欲下降，無力和伴有進(jìn)行性肝腫大者�；蚋斡沧兊牟∪�，出現(xiàn)進(jìn)行性肝腫大，疼痛加重都應(yīng)考慮肝癌或癌變的可能。對可疑患者，應(yīng)用甲胎蛋白檢查普查，可發(fā)現(xiàn)一些“臨床前期”的患者，為早期手術(shù)切除“小肝癌”和術(shù)后長期存活，提供了可能。
（二)主要癥狀
肝區(qū)痛：為最常見癥狀，因癌瘤使肝包膜緊張所致。多為脹痛、鈍痛和刺痛；可為間歇性，亦可為持續(xù)性。病變侵及橫膈或腹膜后時，可有肩背或腰部脹痛；肝右后上部的侵犯亦可有胸痛。
腹脹：初為上腹脹，尤多見于左葉肝癌，另外，消化功能障礙及腹水亦可引起腹脹。
上腹部腫塊：是肝癌最重要的體征，質(zhì)地堅硬，不規(guī)則狀。
消瘦、無力：多為中、晚期表現(xiàn)。
發(fā)熱：為癌腫壞死所致�？蔀槌趶埿�，呈持續(xù)性。
出血現(xiàn)象：多見于伴有嚴(yán)重肝硬變或肝癌晚期的病人。表現(xiàn)如鼻衄、牙齦出血，皮下淤斑等。
某些全身性綜合征：是癌組織產(chǎn)生某些內(nèi)分泌激素物質(zhì)所引起，如低血糖癥，紅細(xì)胞增多癥，類白血病反應(yīng)，高血鈣癥等。
體征：早期病人或普查時甲胎蛋白檢測出的肝癌病人，可無明確體征。多數(shù)病人的體征為進(jìn)行性肝腫大，不規(guī)則、硬、有壓痛；腹水呈進(jìn)行性增加，穿刺可為血性。脾腫大；黃疸，多在晚期出現(xiàn)，由于膽管受壓及肝實質(zhì)破壞所致。以及其它肝實質(zhì)損害的表現(xiàn)。
四、診斷
早期診斷是原發(fā)性肝癌獲得早期治療的前提，一旦肝癌出現(xiàn)了典型癥狀與體征，診斷并不困難，但往往已非早期。所以，凡是中年以上，特別是有肝病史病人，發(fā)現(xiàn)有肝癌早期非特異的臨床表現(xiàn)，如上腹不適、腹痛，乏力，食欲不振和進(jìn)行性肝腫大者應(yīng)考慮肝癌的可能，要作詳細(xì)的與肝癌臨床有關(guān)的定性，定位等檢查和觀察。
（一)甲胎蛋白測定：是用免疫方法測定產(chǎn)生的胚胎性抗原，為目前診斷肝細(xì)胞癌特異性最高的方法之一，對診斷肝細(xì)胞肝癌具有相對專一性。對無肝癌其它證據(jù)，α-FP對流免疫電泳法陽性或定量>500ng/ml持續(xù)一個月以上，并能排除妊娠，活動性肝病，生殖腺胚胎性腫瘤等即可診斷為肝細(xì)胞癌。
（二)血液酶學(xué)檢查：肝癌病人血清中γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶，鹼性磷酸酶和乳酸脫氫酶的同功酶等可高于正常，但由于缺乏特異性，多作為輔助診斷。
（三)超聲檢查：應(yīng)用B型超聲波檢查，可顯示腫瘤的大小，形態(tài)，所在部位以及肝靜脈或門靜脈內(nèi)有無癌栓等，其診斷符合率可達(dá)84%，能發(fā)現(xiàn)直徑2厘米或更小的病變，是目前較好有定位價值的非侵入性檢查方法。
（四)放射性核素肝掃描：應(yīng)用198金，99m锝，131碘玫瑰紅，113m銦等玫瑰紅,113m銦等進(jìn)行肝掃描，常可見肝臟腫大，失去正常的形態(tài)，占位病變處常為放射性稀疏或放射性缺損區(qū)，對肝癌診斷的陽性符合率為85～90%，但對于直徑小于3厘米的腫瘤，不易在掃描圖上表現(xiàn)出來。
傳統(tǒng)的放射掃描儀由于分辯率低，掃描速度慢，且只是靜態(tài)顯象，故漸被γ-閃爍照相機(jī)所代替。近年發(fā)展起來的動態(tài)顯象和放射性核素掃描（ECT)等新技術(shù)，可提高診斷符合率達(dá)90-95%。
（五)CT檢查：分辯率高，可檢出直徑約1.0厘米左右的早期肝癌，應(yīng)用增強(qiáng)掃描有助與血管瘤鑒別。對于肝癌的診斷符合率高達(dá)90%。但費用昂貴。尚不能普遍應(yīng)用。
（六)選擇性腹腔動脈或肝動脈造影檢查，對血管豐富的癌腫，有時可顯示直徑為0.5～1厘米的占位病變,其診斷正確率高達(dá)90%�？纱_定病變的部位、大小和分布，特別是對小肝癌的定位診斷是目前各種檢查方法中最優(yōu)者。
（七)X線檢查：腹部透視或平片可見肝臟陰影擴(kuò)大。肝右葉的癌腫�？梢娪覀�(cè)膈肌升高，活動受限或呈局限性隆起，位于肝左葉或巨大的肝癌，X線鋇餐檢查可見胃和橫結(jié)腸被推壓現(xiàn)象。
肝穿刺行針吸細(xì)胞學(xué)檢查有確定診斷意義，目前多采用在B型超聲引導(dǎo)下行細(xì)針穿刺，有助于提高陽性率，但有導(dǎo)致出血，腫瘤破裂和針道轉(zhuǎn)移等危險，對經(jīng)過各種檢查仍不能確定診斷，但又高度懷疑或已定性診斷為肝癌的病人，必要時應(yīng)做剖腹探查。
下列疾病應(yīng)與原發(fā)性肝癌鑒別：
1.肝硬變：病程發(fā)展緩慢，腫大的肝臟仍保持正常的輪廓。超聲波檢查，放射性核掃描和血清α-FP測定，有助于鑒別。但當(dāng)肝硬變的肝臟明顯腫大，質(zhì)硬而呈結(jié)節(jié)狀；或因肝臟萎縮，硬變嚴(yán)重，在放射性核素肝掃描圖上表現(xiàn)為放射性稀疏區(qū)時，鑒別不易。應(yīng)密切觀察，并反復(fù)測定血清α-FP以作動態(tài)觀察。
2.繼發(fā)性肝癌：病程發(fā)展相對較緩慢；血清α-FP測定多為陰性。主要鑒別方法是尋找肝臟以外有無胃腸道，泌尿生殖系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、乳腺等處的原發(fā)性癌腫病灶。
3.肝膿腫：一般都有化膿性感染或阿米巴腸病病史和寒戰(zhàn)發(fā)熱等臨床表現(xiàn)。腫大肝臟表面無強(qiáng)節(jié)，但多有壓痛。超聲波檢查肝區(qū)內(nèi)有液性暗區(qū)。
4.肝包蟲病：多見于我國西北牧區(qū)。右上腹或上腹部有表面光滑的腫塊，病人一般無明顯的自覺癥狀。肝包蟲皮內(nèi)試驗陽性可資鑒別。
此外，還須與肝臟鄰近器官，如右腎，結(jié)腸肝曲、胃、胰腺等處的腫瘤相鑒別。
五、治療
（一)治療原則：早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷及早期治療并根據(jù)不同病情發(fā)展階段進(jìn)行綜合治療，是提高療效的關(guān)鍵；而早期施行手術(shù)切除仍是最有效的治療方法。對無法手術(shù)的中、晚期肝癌，可根據(jù)病情采用中醫(yī)中藥治療，化療、冷凍治療，肝動脈栓塞化療等。
（二)手術(shù)療法：主要適應(yīng)于直徑小于5厘米的“小肝癌”以及估計病變局限于一葉或半肝，無嚴(yán)重肝硬變，臨床上無明顯黃疸、腹水或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，肝功能及代償好，全身情況及心、肺、腎功能正常者可進(jìn)行手術(shù)探查或施行肝切除術(shù)。肝切除術(shù)式的選擇應(yīng)根據(jù)病人的全身情況、肝硬變程度、腫瘤大小和部位以及肝臟代償功能等而定。癌腫局限于一個肝葉內(nèi)，可作肝葉切除；已累及一葉或剛及鄰近葉者，可伴半肝切除；如已累及半肝，但沒有肝硬變者，可考慮作三葉切除。位于肝邊緣區(qū)的肝癌，亦可根據(jù)肝硬變程度選用部分切除或局部切除。肝切除手術(shù)中一般至少要保留正常肝組織的30%，或硬化肝組織的50%，否則不易代償。對伴有肝硬變的小肝癌，采用距腫瘤2厘米以外切肝的根治性局部肝切除術(shù)，同樣可獲得滿意的效果。
肝切除術(shù)后應(yīng)注意預(yù)防處理繼發(fā)性出血、膽瘺，腹腔內(nèi)膿腫、膿胸、腹水和肝昏迷等并發(fā)癥。
對于不能切除的肝癌，可根據(jù)具體情況，采用-196℃液氮冷凍固化。肝動脈內(nèi)含化學(xué)藥物的栓塞劑栓塞化療，都有一定療效。肝動脈栓塞化療，可使腫瘤縮小，部分病人可因此而獲得二期手術(shù)切除的機(jī)會。采用經(jīng)股動脈插管超選擇性肝動脈造影定位下，行肝動脈栓塞化療，具有可以反復(fù)多次施行的特點。
（三)中醫(yī)中藥療法：中藥治療適用于所有的肝癌病人，包括與手術(shù)、化療，放療相結(jié)合，也可用于術(shù)后復(fù)發(fā)或晚期，肝功能代償不良的病人。如中藥羥基喜樹鹼、斑蠢素，多依據(jù)病情辯證施治攻補(bǔ)兼施的方法。補(bǔ)法主要包括調(diào)理脾胃，養(yǎng)陰柔肝，補(bǔ)益氣血等方藥。攻法主要為活血化淤，軟堅散結(jié)、清熱解毒等方法。
（四)化學(xué)療法：全身化療主要配合肝癌手術(shù)切除后，經(jīng)探查已不能切除者和彌漫型肝癌等使用。在有黃疸www.med126.com、腹水、肝功能代償不全和全身衰竭時，一般不宜應(yīng)用。化療根據(jù)癌灶大小及病人情況，用小劑量長療程或中劑量間歇療法，選用二種或二種以上藥物化療，效果較好，臨床常選用的藥物如5-氟脲嘧啶，250豪克溶于5%葡萄糖溶液，每日1次，或500毫克，每周2～3次，靜脈滴注。療程總量8～10克；亦可口服，用量為每日5毫克1公斤體重，分4次服。絲裂霉素，每次4～6毫克，每周2次，靜脈滴注或推注，療程總量40～60毫克，常與5-氟脲嘧啶合并使用，另外，還有喜樹堿，阿霉素等藥物。
（五)放射治療：對一般情況較好，肝功能無嚴(yán)重?fù)p害，無黃疸、腹水，無脾功能亢進(jìn)和食道靜脈曲張，癌塊較局限，尚無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而無法切除的病人，可采用放療為主的綜合治療。臨床應(yīng)用深部X線，60鈷外照射治療。
