傷寒雜病:學用《傷寒論》淺識 轉

學用《傷寒論》淺識

     作者：曲淑芹（遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院風濕免疫科)

       總結《傷寒論》的學習過程，主要經歷初期朦朧、學以致用、逐步融會貫通三個階段，在此略談經驗教訓，愿與學者共勉。
       初學《傷寒論》，首先學習張仲景嚴謹的科學態(tài)度，對于其內容不能理解的部分作為存疑，很多內容只能是單純字面理解，因為有些理論臨床知識只有通過臨證才能逐漸理解。如第1條：“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒”，以“脈浮、頭項強痛、惡寒”覆蓋傷寒、中風共同表現。第230條：“陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯。”僅一句“舌上白苔”，提示與大柴胡湯證、承氣湯證等相鑒別；第301條：“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃細辛附子湯主之”，用“反”字、“脈沉”，以表明不同于太陽表證。如此，比比皆是，必須逐字逐句地認真地學習，學習《傷寒論》選讀后，最好盡早反復通讀全篇，并盡可能地背誦，背誦的內容越多越好，將為進一步理解、學習、應用打下堅實的基礎。
       在有了一定臨床實踐經驗后，《傷寒論》方證等內容的學習應用也并不是孤立的，與中醫(yī)診療整體水平相輔相成，在八綱辨證、六經辨證、臟腑辨證等交互運用基礎上，結合具體病例，從《傷寒論》全篇前后縱橫等方面反復研討學習。在臨床應用時，方證對應是基本的方法，進一步應用病機辨證、體質辨證等方法，反復實踐、反復學習，結合前輩的經驗，加上自己的體會而生頓悟。方證對應在此僅例舉原文第12條、13條、62條、181條，以示其他。“太陽中風，陽浮而陰弱，陽浮者熱自發(fā)，陰弱者汗自出，瑟瑟惡寒，淅淅發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之。”“太陽病，頭痛，發(fā)熱，汗出惡風者，桂枝湯主之�！薄跋潞螅�不可更行桂枝湯。若汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏子甘草石膏湯�！薄皞�寒，脈浮滑，此表里俱熱，白虎湯主之�！狈阶C對應，師其法，泥其方，臨證過程漸貫通。臨床上什么時候用麻黃石膏、什么時候用知母石膏，要注意臨床表現與藥物相對的必然聯系，臨床表現與藥物治療之間沒有客觀可見的媒介，而是由病機和治法作為橋梁，同是清熱法，麻黃石膏或知母石膏的選擇有別。中醫(yī)學術精華的某些可貴部分是以經驗的形式保留在老中醫(yī)手中的，故既要師其法，又要泥其方。在臨證經驗相當豐富后，融會貫通，有了達到臨床療效更好的治療方法，才能師其法而不泥其方，繼承而創(chuàng)新。要學懂《傷寒論》，臨床實踐和跟師學習必不可少。針對病機體質辨證，是在方證對應基礎上的認識深化，如第53、277、101條等，“病人臟無他病，時發(fā)熱自汗出而不愈者，此衛(wèi)氣不和也。先其時發(fā)汗則與愈，宜桂枝湯�！薄白岳�不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也。當溫之，宜服四逆輩�！薄皞�寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。”方證應用范圍不局限于條文本身，營衛(wèi)不調證候用桂枝湯；脾腎陽虛證候用四逆輩；邪郁少陽樞機不利證候用小柴胡湯。
       以《傷寒論臨證指要》為例，劉渡舟教授論苓桂術甘湯證，在理論臨床上達到融會貫通境界，苓桂術甘湯證功效為甘淡利水，養(yǎng)心安神，行肺之治節(jié)，補脾厚土。四味藥配伍精當，大有千軍萬馬之聲勢，臨床療效驚人。苓桂術甘湯證臨床應用特征，第一是水色，面部黧黑，或是水斑，面部有類似“色素沉著”之黑斑；第二是水舌，舌苔水滑欲滴；第三是脈象，脈沉弦、或只弦、或只沉、或結。個人在臨床上，對某些慢性疾病中見有上述特征者，也屢用屢效。
       自己曾在背誦《傷寒論》某些條文時，自作主張作只背誦方證內容，“段章取義”。如第82條：“太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身目閏動，振振欲擗地者，真武湯主之�！鄙米匀サ簟疤�陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍”字句，表面上的學習，忽略了深層次的相互關聯的內容。學習劉渡舟《傷寒論臨證指要》后，才豁然明白。劉渡舟教授以氣化學說解釋，太陽為寒水之經，本寒而標熱，中見少陰之熱化，古人認為太陽標本氣異，故從本、從標兩從之。然而，寒水雖為太陽之本，但它能發(fā)生標陽之熱，因為太陽的中氣是少陰，少陰之氣為熱，而與太陽膀胱相通，所以它能溫化寒水變?yōu)闅�，則外出太陽，達于體表，布于全身，而起到固表抗邪的作用，可以說氣從水生，水由氣化，兩者相互為用，達成陰陽表里之關系，亦見太陽幾賴中氣的氣化功能而成生理作用，為此，在太陽病中也出現較多的少陰寒證，如第29條的四逆湯證、第61條的干姜附子湯證、第82條的真武湯證等，這和太陽的中氣少陰陽虛氣化不及有著千絲萬縷的內在聯系。
       要了解標本中氣含義，就要學習《內經》的相關內容。如《素問•六微旨大論》說：“少陽之上，火氣治之，中見厥陰；陽明之上，燥氣治之，中見太陰；太陽之上，寒氣治之，中見少陰；厥陰之上，風氣治之，中見少陽；少陰之上，熱氣治之，中見太陽；太陰之上，濕氣治之，中見陽明，所謂本也。本之下，中之見也，見之下，氣之不標也�！薄端貑�•至真要大論》曰：“少陽、太陰從本，少陰、太陽從本從標，陽明、厥陰不從標本，從乎中也�！�
       借禪宗唯信大師語比喻學習《傷寒論》境界：“三十年前見山是山，見水是水。及至后來親見知識，有個入處，即見山不是山，見水不是水，而今得個休歇處，依前見山是山，見水是水�！睂W習《傷寒論》，初學階段重點在背誦，臨床上以應用《傷寒論》為中心，讀經典，廣博諸家，跟師學習，在中醫(yī)學理論指導下，不斷積累臨證經驗，才能學懂《傷寒論》，并逐步地融會貫通。