長春中醫(yī)學(xué)院教授 肖永林
長春中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 周世民
宮X X，男，61歲，吉林省集安縣人。1983年7月來診。
該患于半月前發(fā)病，始覺惡寒，發(fā)熱，嗣后惡寒漸解而發(fā)熱日重，體溫達(dá)39．5℃左右，曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療10余日，病勢不減，且漸漸出現(xiàn)神志昏蒙，間有譫語之癥。經(jīng)人介紹，求為診治。
詢其發(fā)病過程及證悄，言于20余日前，先感覺身體疲乏無力，身重肢倦，食欲不佳，于半月前，忽一日覺惡寒，頭重而痛，全身酸痛，體溫38．5℃o又有胸悶惡心，脘腹脹滿，不饑不渴，即入院治療。因患者本人即是老中醫(yī)，當(dāng)?shù)乜h領(lǐng)導(dǎo)與醫(yī)院都很重視，曾用各種中西藥物治療。西藥以靜脈給抗生素為主；中藥大抵以清熱解毒，養(yǎng)陰涼血之劑為主，雖一再用藥，而病情不見好轉(zhuǎn)。
又細(xì)問其各種證情的變化，開始1?日有惡寒，后即解除，而發(fā)熱漸重，達(dá)39．5℃，上午較輕，下午加重，夜熱更甚。發(fā)熱雖高，但不覺燥熱、口渴。每于體溫升高時，可有汗出，汗后體溫稍降，可致38℃左右，過2?小時體溫升高后，又有汗出，1日內(nèi)能出幾次汗。始覺全身酸痛，頭部重痛，近些日疼痛大減，而頭仍昏重。近三四日來于午后及夜間時有神識不清，譫語，曾用安宮牛黃丸數(shù)丸，每次服藥后半小時左右，體溫可下降至37℃左右，但2小時后體溫反而更高；大便尚可，不燥不溏；小便量少而色黃；雖數(shù)日不欲食，而脘腹脹滿猶不稍減�；颊呱囿w淡胖，苔白黃而膩，脈象濡緩。
據(jù)其發(fā)病過程，臨床表現(xiàn)，所用藥物及服藥后之情況，特別是現(xiàn)有的癥狀、舌象、脈象等情況綜合分析，此病屬于濕溫，證為濕熱并重。擬以化濕清熱之法為主，稍佐清心開竅之品。為其疏方：杏仁10g，厚樸15g，菊花10g，白蔻仁10g，半夏)5g，梔子15g，連翹15g，滑石15g，竹葉 10g，郁金15g，菖蒲15g。水煎，日1劑，分3次服。
2劑后體溫下降至37．5℃，下午至38℃。各種證情均有明顯好轉(zhuǎn)，神志昏蒙，譫語減輕。
又服前方2劑，體溫降至36．5℃，下午37?7.5℃。舌苔已大體退凈。病情基本好轉(zhuǎn)，唯胃納欠佳。用下方以善后：白蔻仁5g，藿香葉5g，薄荷葉5g，荷葉10g，蘆根15g，竹葉5g。加溫水適量浸泡1小時左右，放火上輕煎至有香氣出為止，泌出藥液，再加水煎1次。合并2次之藥液，分3次服。
2劑后，熱退身和，胃中脹滿全無，納食漸加，舌象正常。于次日返回家鄉(xiāng)。
【醫(yī)生甲】請老師談一下辨治此證之要點(diǎn)。
【老師】對于溫?zé)岵≈委�，首先要辨明其病是屬于溫�(zé)犷悳夭�，還是屬于濕熱類溫病，其次是辨清其證的性質(zhì)。溫病中包括多種溫病，區(qū)別開各種溫病固然重要，而其中最為重要的還是辨明其為溫?zé)崤c濕熱兩類。因這兩類溫病從病因、病機(jī)、病位、病證及治則、用藥等方面都有原則的區(qū)別，因而在診治溫?zé)岵r，這一點(diǎn)十分重要。從該患的證情來看，其病為濕熱類溫病無疑。更確切地講，此病為濕溫病，證屬氣分證。濕溫的氣分證，有濕有熱，治療時，當(dāng)以辨明濕與熱的孰多孰少為首務(wù)。即其證是屬濕重于熱，熱重于濕，還是濕熱并重，此患之證情，屬于濕熱并重，因而在治療時采用化濕清熱之法，從而收到了比較滿意的效果。
總之，首先辨明其為濕熱類溫病的濕溫，證屬氣分，其次辨明其證為濕熱并重，這是辨證上的要點(diǎn)。既然證屬濕熱并重，則應(yīng)按濕熱證之治療法則用藥，而不應(yīng)以治療溫?zé)嶂椒�、藥物來治療濕熱�?/p>
【醫(yī)生乙】老師說此患之病是濕溫病，證屬濕熱并重，依據(jù)是什么呢?
【老師】此病發(fā)于7月份，正是夏暑(小暑在7月7日前后，大暑在7月23日前后)濕熱偏盛之季。此時所患之溫病，不是暑溫(包括暑溫類證)即是濕溫。吳鞠通說，“暑兼濕熱，其偏于暑之熱者為暑溫；偏于暑之濕者為濕溫”。但暑溫發(fā)病急劇，而濕溫發(fā)病緩慢。暑溫起病即以陽明燥熱證為主，多無衛(wèi)分證；而濕溫始病以太陰濕熱證為主，多有衛(wèi)分證。此患者未病之前即已有數(shù)日身體不適，食欲不佳。發(fā)病后又有一二日之衛(wèi)分證。當(dāng)衛(wèi)分證解除后，雖體溫不斷升高而熱象并不顯露，如不渴，不煩躁，面目不紅赤，口唇不焦干，舌苔無燥裂起刺等都說明此病為濕溫而非暑溫。
濕溫邪在氣分，其證有濕有熱。若濕重于熱者，雖熱勢稽留而外顯一派濕象，如舌淡胖，苔白膩，小便不黃赤，若是熱重于濕者，則又以陽明經(jīng)熱證為主。而此患之舌苔已變黃，小便短黃，則非濕重之證可知；而又無陽明燥熱煩渴之象，故此證為濕熱并重?zé)o疑。
【醫(yī)生丙】老師在前面講，應(yīng)按濕熱證之治療法則用藥，而不應(yīng)誤以治療溫?zé)嶂▉碇委煗駸幔苤v得詳細(xì)些嗎?
【老師】www.gydjdsj.org.cn濕熱病之發(fā)熱，為濕阻氣機(jī)，濕熱郁蒸而致。有時雖然體溫很高，但卻表現(xiàn)出一派氣滯濕阻之象。所謂“濕處熱外，熱蘊(yùn)濕中”，即形象地說明了這種狀態(tài)。欲清此熱，必先化濕。欲祛濕邪，必先暢氣。欲暢氣機(jī)，必開泄上焦，宣通中焦，滲利下焦之法同用。而藥物必以辛溫芳香，苦溫燥濕，淡滲利濕之品為主。如蔻仁、陳皮、半夏、藿香、菖蒲之辛香；杏仁、厚樸之苦溫；苓、澤、通、滑、薏、竹之淡滲往往配合應(yīng)用，使三焦之氣機(jī)通暢，則水濕自無容留之地。濕邪去則熱無所依而勢孤，往往不清之而自退。此即治濕熱蘊(yùn)結(jié)，濕重于熱之法。如病證已轉(zhuǎn)化為濕熱并重，則在此基礎(chǔ)上，再加苦寒燥濕泄熱之品，如黃芩、黃連、梔子等味，以泄熱降火，即所謂“辛開苦泄”(或曰“辛開苦降”)之法。既去其濕，又清其熱，此治濕溫氣分證，濕熱并重之法。
若不識濕熱郁于氣分之機(jī)理，而一見高熱，便直用寒涼。寒之而熱不去，則用滋陰�；蛞婋涓姑洕M而用攻下，皆為誤治。蓋“熱者寒之”，“治熱以寒”，乃治陽熱實(shí)火；之法。故溫?zé)犷悳夭〉臍夥肿C、邪熱熾盛時，必以此法直折火勢；熱盛最易灼陰，或配陰柔，以濟(jì)不足之陰；陰傷常易燥結(jié)，或伍瀉下，以通燥熱之結(jié)，皆為正治之法。但濕熱類溫病的氣分證則不然，以上寒涼、滋陰、瀉下等法皆不可用。蓋因其發(fā)熱乃由濕阻氣機(jī)，氣郁化熱，濕熱蘊(yùn)結(jié)而致。濕為陰邪，粘膩淹滯，非用辛溫剛燥宣散等陽藥以暢之化之，則濕邪不去，濕邪不去則與熱相結(jié)而愈郁愈熱。若誤用寒涼以清之，則是以陰寒之藥治陰濕之邪，必有寒涼遏伏，氣機(jī)郁阻，陰濕愈盛之患；若誤用滋陰之品，則為以濕助濕，而濕邪愈重；若誤用瀉下之品，則脾陽受傷而濕邪愈留。此患者初時所用之藥，大體不外此類，故病勢漸至加重。
【醫(yī)生乙】此患已出現(xiàn)神昏譫語，老師為何不用安宮丸、至寶丹等藥?
【老師】溫病中出現(xiàn)神昏譫語，證情不同，治療方法也因之而異，不能一見高熱、神昏譫語便使用安宮牛黃丸、至寶丹等藥。因?yàn)榘矊m牛黃丸與至寶丹等皆系涼開之品。所謂涼開，是說這類藥物具有芳香開竅之功，而性偏寒涼；又有清心解熱之能，所以只適用于溫?zé)岵≈�，由于熱邪傳�?a class="channel_keylink" href="http://www.gydjdsj.org.cn/tcm/2009/20090113022153_76470.shtml" target="_blank">心包而致神昏竅閉之證。此患者之神識昏蒙，時有譫語，不屬涼開藥之適應(yīng)證，故不用之。即或應(yīng)用，也屬藥不對證。此患者曾服用過數(shù)丸安宮丸，不僅神昏譫語未見減輕，而發(fā)熱等癥反而加重，就說明了這一問題。
【醫(yī)生甲】老師說，溫病中出現(xiàn)神昏譫語證情不同，能否講一下這一問題。
【老師】溫病中出現(xiàn)神昏或譫語，大抵有以下幾種情況，在溫?zé)犷悳夭≈杏校?/p>
熱閉心包：為熱邪上犯，煎津成痰，痰熱阻閉心包，癥見灼熱，神昏譫語，或昏憤不語，舌蹇肢厥，舌絳鮮澤。治宜安宮、紫雪、至寶等清心開竅。
熱入營血：癥見身熱夜甚，心煩不寐，時有昏譫，舌絳無苔，為熱入營分，若見失血或發(fā)斑，而見昏狂譫妄，則為熱入血分。治宜清營泄熱，或涼血散血，兼用清心開www.med126.com竅之品。
胃熱乘心：為陽明經(jīng)、腑證而出現(xiàn)神昏譫語者，其舌苔或黃或灰或黑，必焦燥，或起刺，或有裂紋。宜白虎、承氣輩清之、下之，則胃熱去而神自清。
蓄血證：即陽明腑實(shí)又兼腸內(nèi)出血，不能順利便出，蓄積而成。癥見大便色黑而不易，小腹?jié)M硬，小便自利。宜桃仁承氣之類瀉燥結(jié)而化瘀血。
又有熱入血室，晝?nèi)彰髁�，夜則譫妄之證。
濕熱病中出現(xiàn)昏譫，多為濕熱郁蒸，上蒙心包而致，癥見神識昏蒙，時清時昧，似清似昧，舌苔或黃或黃白相兼，而必垢膩，治宜化濕清熱而開竅，常用菖蒲郁金湯之類。
