長春中醫(yī)學(xué)院教授 肖永林
吉林省中醫(yī)中藥研究院 蘇瑞君
患者潘X X，女，48歲，1977年8月中旬來診。至來診時已病半年余，于應(yīng)化所醫(yī)院住院治療無效，求治于中醫(yī)而來診。
患者起病狀如感冒，發(fā)熱惡寒，后惡寒漸解，而發(fā)熱加重。大抵每日上午37．5～38℃，下午39℃左右，夜間可達40℃以上。體溫雖高但口不渴而粘膩，身重，脘腹痞滿，飲食減少，時有惡心，小便黃赤短澀而熱。住院后曾用各種方法治療而發(fā)熱始終不退，逐漸出現(xiàn)下肢麻木，行動不便，軟弱無力而終至不仁不用。
根據(jù)患者之發(fā)病過程、臨床表現(xiàn)，知此病為痿蹙無疑，但其屬何證，一時頗為躊躇。但一見患者之舌象，心中頓覺豁然。其舌gydjdsj.org.cn/shiti/質(zhì)紅絳，苔黃白而粘膩(患者言，今晨已刮去1次，否則更厚)，此乃濕遏熱伏，濕熱并重之證�！秲�(nèi)經(jīng)》早有撌炔蝗粒?？？ 大筋軟短，小筋弛長，軟短為拘，弛長為痿”之論。此患之發(fā)熱乃濕熱發(fā)熱，痿蹵也因濕熱而成。
辨證既屬濕熱，遂以化濕清熱法治之。用三仁湯合杏仁滑石湯加減：杏仁15g，白蔻仁15g，薏苡仁50g，陳皮15g，半夏10g，厚樸15g，石菖蒲15g，滑石15g，淡竹葉5g，通草5g，黃芩10g，黃連10g，郁金10g。水煎服。
3劑后，體溫夜間降至39℃左右。又用3劑，體溫又降，脘腹痞滿漸舒，食欲有增。數(shù)月不效之證，用藥數(shù)劑，即見好轉(zhuǎn)，可知藥已對證�？紤]濕熱成痿，應(yīng)以三妙散為主方，故于上方中力口蒼術(shù)25g、黃柏15g、牛膝15g。
1周后，患者來診時，喜形于色，已不是由人抬著，而是用人攙扶。言及服第二劑藥的夜間，左腿忽覺疼痛難忍，但心里卻很高興。因自下肢痿廢之后，一直不知痛癢，而今疼痛難忍，知是病情好轉(zhuǎn)。黎明前疼痛漸止，自試其左腿已能活動，用手掐之，亦知痛。第二日晚，右腿也如左腿前晚之情況一樣。第三日早，雙腿已能活動，但行走還很困難，因頗覺雙腿軟弱無力。
此情況真是大出意料。當初給予清熱化濕法，無非是根據(jù)患者之舌象。但效果如何，心中無數(shù)，未想到卻有此奇效�？梢娭灰孀C準確，用藥得當，療效有時是會出乎意料的。
此時，舌苔已基本退凈，體溫也正常�？紤]為濕熱已化，經(jīng)絡(luò)漸通，于是在前方中加當歸、赤芍各15g，以圖通達經(jīng)絡(luò)。不料復(fù)診時，患者言，服藥后，晚間又有發(fā)熱，食欲減退，舌苔也已厚膩。恍悟，此系用藥之誤，遂去歸芍，2劑后，熱退苔減。后予理脾滲濕之劑調(diào)理。至國慶節(jié)時，患者已能策杖游園。
【學(xué)生甲】請老師談?wù)勗\治此證之思路。
【老師】此證的主要癥狀有二：一是發(fā)熱，二是痿蹙(也稱痿證)。從發(fā)熱長期不愈看，既非火熱熾盛，也非氣弱陰虛，而是濕熱發(fā)熱；從痿證看，也屬濕熱成痿。因致痿之因不外肺熱津傷，濕熱蘊結(jié)，脾虛氣弱與肝腎虧損等4種。前二者其證屬實而發(fā)熱，后二者其證為虛而無高熱(肝腎陰虧者有時有低熱，但無長期高熱)。此患長期高熱，可除外后兩種情況。那么，只需辨明前二者即可以了。患者雖長期發(fā)熱，但口不燥不渴、舌苔不干而粘膩，又有脘痞、腹脹、身重等一派濕郁氣滯之癥，足可說明此證為濕熱痿蹙無疑。既為濕熱，化濕清熱法在所必用。從實踐結(jié)果看，辨證和治療均屬正確。
【學(xué)生乙】老師在前面分析證情時說，此證為濕熱并重，可是在處方中，我看是化濕理氣藥多，而清熱藥較少，這怎么理解?
【老師】這位同學(xué)的問題提得好，不僅說明他動了腦筋，也可看出他具有較為深厚的知識水平。
既然是濕熱并重，而用藥為什么又偏重于化濕宣氣，而少用清熱藥，確是一個值得研討而又非常重要的問題。
大凡因濕熱而致之以發(fā)熱為主的疾病，其始也，多為濕郁氣機(包括濕困衛(wèi)氣與濕邪郁阻脾胃或三焦之氣機)：由于氣機阻遏而不宣，陽氣郁而為熱。熱勢漸加，濕勢蘊結(jié)，而成濕熱并重證。由于濕為陰邪，有形有質(zhì)，難于速化。欲清除之，必用辛溫芳香淡滲之品，使氣機通暢，濕濁方可漸除。此時若早用或過用苦寒清熱之品，與證無益而有害。因苦寒之品最易傷脾胃而阻遏陽氣，陽氣傷則不宣通，而濕邪愈盛。濕越盛而氣機越阻滯，則發(fā)熱越甚。而用辛溫芳香淡滲之劑，從表面看，似乎不利發(fā)熱，而實際則不然。以辛溫最善宣通氣機，芳香長于蘇醒脾胃，淡滲長于利下。使脾胃甦醒，氣機宣通，濕邪自易排除。濕去而熱無所依，故而易清。因而我們在治療濕熱并重之證時，在用藥上，要以化濕藥為主，而以清熱藥為輔。
【學(xué)生丙】此證之治療中，用當歸、芍藥后，病即反復(fù)，原因何gydjdsj.org.cn在?
【老師】當歸、芍藥具有滋補陰血，通經(jīng)活絡(luò)之功。對于陰虛血少，經(jīng)絡(luò)瘀滯之證，最為常用。對于此證則不然。因此證下肢不仁不用，乃由濕熱內(nèi)郁，氣機痹阻，經(jīng)絡(luò)不通，筋骨肌肉經(jīng)脈失養(yǎng)而成。經(jīng)絡(luò)不通是果，濕熱郁滯是因。如果濕熱不化，雖用通經(jīng)活絡(luò)之品功工無濟于事。因而在治療時，以化濕清熱為法。只有濕去熱清，氣機不郁，經(jīng)絡(luò)才能宣通。而歸芍為滋膩之品，凡滋膩之品皆有礙氣機而助濕邪。濕盛則氣郁，氣郁則化熱，所以用歸、芍后病現(xiàn)反復(fù)。一旦發(fā)現(xiàn)藥誤，馬上去掉二藥，而療效即明顯提高。這就說明了在治療濕熱證時，一般是應(yīng)忌用滋膩藥的。
【學(xué)生乙】《內(nèi)經(jīng)》有撝勿舳廊⊙裘鲾之說，應(yīng)如何理解?本證之治療與之是否相符?
【老師】“治痿獨取陽明”見于《素問·痿論篇》。因痿證的發(fā)生，雖有為肺熱葉焦，津液傷損不能濡潤筋脈的；有為肝腎虧損，精血虛衰，經(jīng)脈筋骨失養(yǎng)的；有為脾虛氣弱，健運失司，滓液氣血化生不足而肌肉失濡的，但怠為精津氣血之虧，而筋骨肌肉經(jīng)脈失于滋養(yǎng)，漸至軟弱無力，不能隨意運動而致痿廢。痿證的產(chǎn)生，雖原因不一；而痿證的恢復(fù)，無不依賴于脾胃。因陽明(實指脾胃)為五臟六腑之海，精津氣血生化之源。若脾胃之氣未復(fù)，雖用潤肺養(yǎng)陰，滋補肝腎，填精益髓之法，也難于奏功。因精津氣血，無不來源于水谷，而水谷之精微，無不化生于脾胃。只有脾胃正常，其氣不衰，能納能化，則精津氣血源源而來，筋骨肌肉得以濡養(yǎng)，日漸強壯，而痿證自可漸愈。所以治療痿證時，要重視理解脾胃。這是問題的一個方面。由于致成痿證的原因不一，因而在治療時，必須根據(jù)患者之證情，分別采用諸如清熱潤燥，養(yǎng)肺生津；化濕清熱，宣展氣機；滋補肝腎，益精養(yǎng)血等法，而同時注意調(diào)理脾胃。所以不妨說，正確地理解“治痿獨取陽陰”，應(yīng)包括兩層意思：一是由于脾胃為五臟六腑之海，精津氣血生化之源，所以在治療痿證時，除了主要解決致痿之原因外，同時要注意調(diào)理脾胃，特別是對于因虛致痿者，尤為重要；二是不要片面地將“治痿獨取陽明”理解為是治療痿證的唯一方法，而忽略了其他治則。
下面談一下本證的治療與“治痿獨取陽明”的關(guān)系。我們認為，本病的治療用藥，從表面看，與”治痿獨取陽明”并無關(guān)系。但仔細推敲，卻完全符合這一原則。何以見得?因本患之發(fā)熱及痿壁，因于濕熱郁阻氣機，氣機郁遏而發(fā)熱；經(jīng)絡(luò)郁滯，筋骨肌肉失養(yǎng)而痿壁。所以本證之治療以化濕清熱為主。從這一點看，似乎與“治痿獨取陽明”之意并不相干。但如果我們仔細地剖析一下本病的處方用藥，就會發(fā)現(xiàn)，本病的治療還是以調(diào)理脾胃為主的。前面我們分析過，濕熱之證，多為濕邪郁阻三焦氣機，故治療以宣通三焦氣機為主。因三焦為“決瀆之官，水道出焉”，就是說三焦主人身氣化之運行，水道之通調(diào)。所以利濕必須宣通三焦氣機，使從小便而出。所謂“治濕不利小便非其治也”正是此意。
此證之治療，選用三仁湯合杏仁滑石湯加減，從二方的藥物組成及作用看，完全體現(xiàn)了宣通三焦氣機而泄化濕邪的原則。如方中之杏仁，在于宣降肺氣而使上焦氣治；厚樸、陳皮、半夏、白蔻、蒼術(shù)、菖蒲、薏苡仁等，意在甦醒脾胃而宣暢中焦之氣；滑石、竹葉、通草功在淡滲濕邪而通利下焦之氣。三焦氣機通暢，則濕邪自易排除。濕邪得以排除，熱邪勢孤而無依，亦易于清除，更何況方中又輔以清上之黃芩、清中之黃連、清下之黃柏，則三焦之濕熱自無容留之地。但我們研究一下方中藥物的情況，便不難看出，此方藥之治療，乃是以調(diào)理脾胃(獨取陽明)為主的。從第一張?zhí)幏絹砜�，�?3味藥，而調(diào)理脾胃的藥(白蔻、陳皮、厚樸、半夏、菖蒲、薏苡仁、黃連)竟有7味，占一半以上。從劑量來看，全方總計190g，而調(diào)理脾胃之藥的重量為130g，占重量的2／3以上。因脾胃居中，中焦阻滯則上下難通；中焦宣暢則上下易調(diào)。這與“治痿獨取陽明”之意是一致的。
