四川省樂山市人民醫(yī)院中醫(yī)研究室主任 余國(guó)俊
男患，10歲，1990年4月15日初診。
半年前卒感外邪，致咽喉腫痛，伴高熱、咳嗽、咯吐黃稠痰。經(jīng)住院治療1周，諸癥均愈，咽喉腫痛顯著減輕，僅遺留微痛而已。但爾后反復(fù)發(fā)作，薄受外感，咽痛輒加重，伴咳嗽不爽，聲音漸漸嘶啞。因疊用西藥抗菌消炎、輸液及六神丸、板藍(lán)根沖劑等中成藥無效，改服中藥。某醫(yī)診斷為“上焦余熱未清”，投以疏風(fēng)清熱、解毒散結(jié)之方，如翹荷湯、銀翹馬勃散、清咽利膈湯等20余劑，不惟咽痛不減，反增納差便稀。更醫(yī)診斷為“火不歸原”，用知柏地黃湯加肉桂、牛膝引火歸原，服10余劑，亦乏效。又更一醫(yī)，認(rèn)為“上焦余熱未清”之診斷及用藥無誤，惟病屬慢性，宜用散劑。遂綜合翹荷湯、銀翹馬勃散、清咽利膈湯為一方，微火烘脆，軋細(xì)吞服。連服月余，咽痛如故�；純褐甘譄o策，特來商治。
現(xiàn)癥：咽癢微痛，咳嗽，咯白色粘痰，聲音嘶啞，納差，便稀。望診：面色少華；咽部有淡白色之團(tuán)狀顆粒增生；右側(cè)乳蛾上有兩處黃白相兼之凹陷性膿點(diǎn)如黃豆大；舌淡紅，苔薄白，脈緩弱。
考慮為脾虛肺寒，痰滯咽喉之證，治宜運(yùn)脾溫肺，化痰利咽。主用香砂六君子湯合苓桂術(shù)甘湯、甘草千姜湯：黨參12g，白術(shù)10g，茯苓15g，炙甘草5g，法夏12g，陳皮10g，砂仁5g(后下)，廣木香10g，干姜6g，生姜6g，大棗10g，桂枝10g，桔梗10g。
患兒之母略知醫(yī)，見方中多為溫性藥物，面有疑慮之色。余曰，若懼此方之溫，可先貼麝香虎骨膏一試。乃取1張緊貼患兒頸部。次日咽痛稍減，才放膽服用上方。
效果：服藥3劑，咽痛止，咽癢大減，咳嗽亦稀，納開，大便成形。望之，乳蛾上之膿點(diǎn)已消失。仍用上方，去砂仁、廣木香、生姜、大棗，加浙貝母10g，木蝴蝶15g，僵蠶5g，露蜂房6g，又服6劑，咽癢、咳嗽均止，聲音清爽。望之，咽部之團(tuán)狀顆粒增生已消無芥蒂。
【進(jìn)修生甲】俗言“咽喉病皆屬于火”，實(shí)火或虛火。但本例慢性咽炎、慢性扁桃體炎所引起的咽喉微痛，選用西藥抗菌消炎、輸液無效之后，中醫(yī)曾予疏風(fēng)清熱、解毒利咽以及滋陰降火、引火歸原之劑，亦乏效，遷延半年之久，說明既非實(shí)火，亦非虛火。而老師有鑒前失，毅然改弦易www.gydjdsj.org.cn/Article/轍，主用香砂六君子湯合苓桂術(shù)甘湯、甘草干姜湯運(yùn)脾化痰、溫肺化飲，療效較為滿意，則說明咽喉病確有屬于虛寒者。雖系例外，亦有借鑒價(jià)值。
【老師】我不大贊同摾鈹之說。因?yàn)槔饩鸵馕吨∩倩蚝币�，但臨床事實(shí)并非如此。從文獻(xiàn)上看，《傷寒論》上就有少陰客寒咽痛之用半夏散及湯(半夏、桂枝、甘草)的記載，而歷代醫(yī)家運(yùn)用溫經(jīng)散寒、溫中健脾或溫陽(yáng)補(bǔ)腎等方藥治療虛寒性咽喉病的驗(yàn)案，更不勝枚舉。
【進(jìn)修生乙】但撗屎聿〗允粲諢饠畢竟來源于《內(nèi)經(jīng)》撘?？？ 陰一陽(yáng)結(jié)謂之喉痹”一語(yǔ)，皇皇經(jīng)文，又當(dāng)作何解釋呢?
【老師】我認(rèn)為，“一陰一陽(yáng)結(jié)謂之喉痹”一語(yǔ)，揭示了咽喉病中屬于厥陰風(fēng)木(一陰)與少陽(yáng)相火(一陽(yáng))交相搏擊，而致咽喉閉塞不通者的主要病機(jī)，反映了大多數(shù)但絕不是全部的臨床事實(shí)，所以不能反推“逆定理”。其他如“二陽(yáng)結(jié)謂之消，三陽(yáng)結(jié)謂之膈，三陰結(jié)謂之水”等，皆宜做如是觀。
【實(shí)習(xí)生甲】咽喉病何以會(huì)出現(xiàn)虛寒之證呢?
【老師】一因體質(zhì)使然，一因藥誤而變。所謂體質(zhì)使然者，是指同一外邪侵襲人體之后，其發(fā)病與轉(zhuǎn)歸主要由體質(zhì)決定。不特指咽喉之病如此，百病皆然。對(duì)此，《醫(yī)宗金鑒·傷寒心法要訣》曾有論述，“六經(jīng)為病盡傷寒，氣同病異豈期然。推其形臟原非一，因從類化故多端。明諸水火相勝義，化寒變熱理何難”。此論傷寒傳經(jīng)從陽(yáng)化熱、從陰化寒之原委，深曉“體質(zhì)病因”之真趣，臨證者自可舉一反三，觸類旁通。所謂藥誤而變者，是指本屬火熱之咽喉病，但因恣用寒涼藥物，而冰伏其火熱，且克伐生陽(yáng)之氣，久之則陽(yáng)虛寒凝，而轉(zhuǎn)變成虛寒之證。目前臨床上一見咽喉之病，便有不辨寒熱虛實(shí)久暫，而濫用銀花、連翹、射干、山豆根、大青葉、板藍(lán)根等苦寒清熱藥物的傾向，值得引起注意。
【實(shí)習(xí)生乙】依老師之見，本例咽痛歸屬于虛寒證的依據(jù)是：①病程長(zhǎng)達(dá)半年；②久用西藥抗菌消炎，中藥清熱及滋陰均無效。是這樣的嗎?
【老師】還要“觀其脈證”，這是執(zhí)牛耳之著�；純貉拾W微痛，但不紅不腫，乃無熱之象；咽部顆粒增生呈團(tuán)狀，色淡白，乃脾虛之征；乳蛾上雖有黃白相兼之膿點(diǎn)，但呈凹陷狀，乃氣虛之兆。再參合面色少華，納差便稀，舌淡紅，苔薄白，脈緩弱等，更可徹底排除火熱或陰虛為患。
【進(jìn)修生丙】咽喉屬肺系，即使證屬虛寒，亦當(dāng)以治肺為主，老師何以要主用運(yùn)脾化痰的香砂六君子湯呢?
【老師】“咽喉屬肺系”之說不確切。古人雖未嚴(yán)格區(qū)分咽與喉的解剖位置，但也清楚地認(rèn)識(shí)到，“咽喉者，水谷之道也；喉嚨者，氣之所以上下者也……”(《靈樞酚瓊Ｎ捫云?而五版教材(中醫(yī)耳鼻喉科學(xué))則明確地指出摵碓誶�，连诱~潰ㄓ?？？ 肺臟，為肺之系。咽在后，接于食道，直貫胃腑，為胃之系”。既www.gydjdsj.org.cn/wszg/然如此，本例咽痛之主用香砂六君子湯便很好理解了。本方內(nèi)寓四君子湯健脾益氣，“加陳皮以利肺金之逆氣，半夏以疏脾土之濕氣，而淡飲可除也；加木香以行三焦之滯氣，縮砂以通脾腎之元?dú)猓溣艨砷_也”。(《醫(yī)宗金鑒飛靜姑椒鉸邸?可見本方實(shí)為脾肺同治，“培土生金”之方。再合苓桂術(shù)甘湯、甘草干姜湯溫陽(yáng)化飲，則更加契合脾虛肺寒、痰滯咽喉之病機(jī)。
【進(jìn)修生丁】早就聽說老師治慢性咽炎喜歡用姜、桂、附等溫?zé)崴帲蠋熓窃鯓游虺鰜淼?能傳授一點(diǎn)摼髑蠑嗎?
【老師】不是“喜歡”用，而是虛寒性咽炎才用。我早年治慢性咽炎，亦曾恪守“咽喉病皆屬于火”這一以偏概全之見，而使用辛涼散風(fēng)、苦寒清熱及甘寒滋陰方藥，有效有不效。其不效者，亦不大敢使用溫?zé)崴�。后來在成都工作期間，見一老中醫(yī)治慢性咽炎，常用桂枝湯加干姜；另一老中醫(yī)則常用麻黃附子細(xì)辛湯。雖則病者懼而醫(yī)者譏，但兩位老中醫(yī)仍然“我行我素”，樂此不疲。而從病者反饋之信息看，僨事者固然有之，但效彰者亦不少。益信治療本病，原不可盡廢溫?zé)崴幬�。而�?xì)心揣摩日久，亦漸有會(huì)悟，慢性咽炎多因虛火為患，然若常用寒涼藥物，遷延纏綿，亦可漸漸陰損及陽(yáng)，轉(zhuǎn)化為虛寒之證。更有素體陽(yáng)虛，反復(fù)感受風(fēng)寒而致者。經(jīng)反復(fù)觀察，虛寒性咽炎，其咽喉部癥狀——如顆粒增生、微痛、異物感等，雖與虛火性咽炎無大異，但往往伴見一些虛寒癥狀——如咽喉分泌物清稀量多，微帶腥味，咽干而口不干；小便清長(zhǎng)，大便偏稀，怯寒，易感冒；舌質(zhì)淡或淡紫，苔白潤(rùn)或白膩，或微黃多津，或黑潤(rùn)，脈緩弱或沉弱等。此類患者皆疊用抗生素及寒涼藥物，而復(fù)用之乏效，甚至加重。臨床上仔細(xì)詢問，注意四診合參，并不難辨識(shí)。其病機(jī)為脾虛肺寒、痰滯咽喉，或脾肺腎陽(yáng)虛，陰寒凝滯咽喉。前者之治法及方藥，可參考本案。后者治宜溫陽(yáng)降逆，祛寒利咽。我曾綜合幾首古方，命名為“虛寒喉痹湯”：法夏10g，桂枝10g，炙甘草10g，桔梗10g，黨參15g，白術(shù)12g，炮姜6g，熟附片6g，茯苓15g。此方內(nèi)寓半夏散及湯、甘草干姜湯、附子理中湯，頗合溫陽(yáng)降逆，祛寒利咽之旨。經(jīng)治數(shù)十例，療效尚滿意。
但初用本方時(shí)，曾遇到兩個(gè)障礙：一是有的患者虛寒癥狀不甚明顯，我舉棋不定，惟恐藥誤；二是有的患者本屬虛寒無疑，但其人顧慮重重，畏服熱藥。于是使用試探法：先予半夏散及湯小其制(法夏、桂枝、甘草各3g)，冷水浸泡15分鐘，文火煮沸15分鐘，約得藥液100ml囑患者少量含咽，盡可能讓藥液在咽喉部多停留一點(diǎn)時(shí)間，半日許服完。若非虛寒者，服后咽部之不適感稍有加重，這時(shí)改弦易轍不遲；若確系虛寒性咽炎，服后咽部必感舒適，而無任何副作用。這時(shí)投以虛寒喉痹湯，我才放心大膽，病者亦信而不疑。此等治驗(yàn)漸多，則感觸益深，慢性咽炎固然纏綿難愈，但更難的是沖破“咽喉病皆屬于火”這一根深蒂固的思維定勢(shì)。
