流行病學(xué):三、現(xiàn)況調(diào)查

現(xiàn)況調(diào)查（prevalencesurvey)又稱現(xiàn)患調(diào)查或橫斷面調(diào)查（cross-sectional survey)，是在一個(gè)確定的人群中，在某一時(shí)點(diǎn)或短時(shí)期內(nèi)，同時(shí)評價(jià)暴露與疾病的狀況，或在某特定時(shí)點(diǎn)（如參加工作前，入學(xué)或退休時(shí))所做的體檢等調(diào)查�，F(xiàn)況調(diào)查是通過完成某特定時(shí)間該人群健康經(jīng)歷的一個(gè)“快照”，提供某病頻率和特征的信息。

（一)目的和用途

1.查明當(dāng)前某地區(qū)某種疾病的流行強(qiáng)度和該病在該地區(qū)的分布特點(diǎn)　以便分析患病頻率與哪些環(huán)境因素、人群特征以及防病措施的質(zhì)量等因素有關(guān)，有何關(guān)系。這些資料對公共衛(wèi)生管理人員估價(jià)某人群健康狀況和衛(wèi)生保健的需求有很大價(jià)值。

2.現(xiàn)況調(diào)查的結(jié)果　可以提供某病的病因線索，供分析流行病學(xué)研究；還可用于提供某些職業(yè)中疾病的患病或其他健康結(jié)局的信息�，F(xiàn)況調(diào)查適宜于對不會(huì)發(fā)生改變的暴露因素如血型、膚色、種族、性別等的研究；也適宜于對能發(fā)揮長期、慢性累積影響的暴露因素的研究，如高血壓與冠心病的關(guān)系，糖尿病與動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)系等。對于這樣一些因素，現(xiàn)況調(diào)查可以提供真實(shí)的暴露與疾病聯(lián)系的證據(jù)。

3.早期發(fā)現(xiàn)病人　利用普查、篩檢等手段，可以早期發(fā)現(xiàn)病人，利于早期治療。例如高血壓普查。

4.評價(jià)疾病的防治效果　如果定期地在某一人群中進(jìn)行橫斷面研究，收集有關(guān)暴露與疾病的資料，該研究結(jié)果類似于前瞻性研究結(jié)果。將現(xiàn)況研究的結(jié)果與同一地區(qū)幾年以前或幾年以后的同類調(diào)查結(jié)果進(jìn)行比較，則可評價(jià)某些疾病的防治效果。

（二)局限性

1.由于是在同gydjdsj.org.cn一時(shí)點(diǎn)估價(jià)暴露和疾病狀況，很多情況下難以判斷孰前孰后、孰因孰果這是橫斷面研究作為病因研究的一個(gè)主要弱點(diǎn)。例如人們多次發(fā)現(xiàn)低社會(huì)階層的人比高社會(huì)階層的人精神紊亂患病率高。然而，到底是低社會(huì)階層的人易發(fā)生精神疾患，還是患精神疾患的人易于落入低社會(huì)階層呢，還值得研究。

同時(shí)，橫斷面研究的病人是“現(xiàn)存”病人，而不是新發(fā)病例，因此獲得的資料不僅反映了病因?qū)W的因素，同時(shí)還有決定存活的因素。很快痊愈或死亡的病例包括在病例組的機(jī)會(huì)較少。如果病程短或很快致死的病例與病程長的病例的特征有所不同，則現(xiàn)況調(diào)查中觀察到的聯(lián)系不能代表實(shí)際的聯(lián)系。例如，美國Evans縣研究資料表明，黑人比白人冠心病（CHD)患病率低。由于這只反映了調(diào)查時(shí)人群的現(xiàn)況，它不意味著黑人中發(fā)生CHD低。因?yàn)槿绻�黑人CHD的發(fā)生和死亡均高于白人，與某一時(shí)點(diǎn)上黑人患病率低并不矛盾，而橫斷面調(diào)查不能區(qū)分這種現(xiàn)象。

2.許多慢性病都有相對惡化和緩解期，現(xiàn)況研究可能把緩解期的病例錯(cuò)劃為無病。此外，必須注意經(jīng)過治療或正在治療的病例。這些病例在調(diào)查時(shí)可能沒有疾病的表現(xiàn)，但是如果不治療，則大部分可能歸為病人。應(yīng)當(dāng)根據(jù)研究的目的對這部分人進(jìn)行分類。一般在研究過程中，對這部分人應(yīng)有所標(biāo)明，以便分析中能適當(dāng)?shù)貙Υ�他們�?/p>

總之，現(xiàn)況調(diào)查對于病程短的病不能充分發(fā)現(xiàn)，對于急性非致死性或迅速致死的疾病都難以提供正確的分布情況。所以現(xiàn)況調(diào)查主要用于慢性病的研究。評價(jià)那些不會(huì)發(fā)生改變的暴露因素與疾病的聯(lián)系，橫斷面研究并不亞于分析性研究。有時(shí)也可利用血清學(xué)檢驗(yàn)、生化實(shí)驗(yàn)等進(jìn)行感染率、帶菌狀況或免疫水平等的調(diào)查，以及生理、解剖、生化等指標(biāo)的調(diào)查。

（三)研究設(shè)計(jì)要點(diǎn)

1.明確調(diào)查目的　是考核預(yù)防、治療措施的效果，還是探索病因或危險(xiǎn)因素；描述疾病的分布為社區(qū)診斷提供基線資料，為衛(wèi)生保健工作決策提供參考，還是確定高危人群，等等。

2.掌握有關(guān)的背景資料　只有充分地掌握背景資料，了解該問題現(xiàn)有的知識(shí)水平，國內(nèi)、外進(jìn)展情況，才能闡明該研究的科學(xué)性、創(chuàng)新性和可行性，才能估價(jià)其社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。掌握背景資料有三種途徑：①自己經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)；②向有關(guān)專家請教；③查閱文獻(xiàn)資料。這項(xiàng)工作不僅是制訂計(jì)劃時(shí)的工作，而且應(yīng)當(dāng)貫穿于研究的全過程，是一個(gè)十分重要的環(huán)節(jié)。

3.確定研究人群　調(diào)查者往往是在抽樣后才測量暴露。這時(shí)可在一個(gè)確定的地理區(qū)域內(nèi)的人口、家庭或其他單位抽取樣本。有時(shí)根據(jù)暴露狀態(tài)選擇人群，特別是暴露容易識(shí)別時(shí)。例如，想比較天津市不同區(qū)的精神紊亂患病率，則可從不同區(qū)抽樣。如果對某職業(yè)暴露有興趣，可選擇有暴露的工廠的工人與無暴露的工廠的工人，比較其患病率；或選擇工廠中有暴露的部分工人與另一部分無暴露的工人比較。如果是相對小的人群，則可包括全部人群；如果不實(shí)際或花費(fèi)太大，則可選擇暴露組與非暴露組。

在橫斷面研究中，抽樣過程使調(diào)查者有可能得到最有效的研究設(shè)計(jì)，以能代表將結(jié)果推及的目標(biāo)人群為原則。

4.暴露的測量　暴露即我們所研究的因素，研究對象所具有的特征，所發(fā)生的事件。暴露并不僅限于與研究對象有關(guān)的外界因素，同時(shí)也包括機(jī)體內(nèi)部的因素如遺傳因素、內(nèi)分泌因素和精神因素等。暴露又稱變量。暴露必須有明確的定義和測量尺度。應(yīng)盡量采用定量或半定量尺度和客觀的指標(biāo)。用調(diào)查表、記錄、實(shí)驗(yàn)室檢查、體檢和其他手段來測量暴露。知道暴露于這些因素多長時(shí)間，什么時(shí)候暴露很重要。例如調(diào)查者常想知道是否吸煙時(shí)間越長，疾病患病率越高。

5.疾病發(fā)生的測量　在人群中進(jìn)行現(xiàn)況調(diào)查時(shí)，應(yīng)盡量采用簡單、易行的技術(shù)和靈敏度高的方法。同時(shí)需注意檢驗(yàn)結(jié)果中的假陽性，特別在患病率較低的疾病的現(xiàn)況研究中尤為重要。例如，某項(xiàng)方法檢出肺癌，其假陽性率為1％。假定調(diào)查人群肺癌患病率為5/10萬，也即調(diào)查10萬人有5名病人，而同時(shí)在其余99995名中檢出假陽性病人999.95人，即1000人。這時(shí)，如不能鑒別5例病人和1000名假陽性病人，就會(huì)誤認(rèn)為患病率為1000/10萬或1％。由此可見，在人群中通過現(xiàn)況調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)病人與在醫(yī)院中診斷一例病人是性質(zhì)不同的兩件事。

對疾病必須提前建立嚴(yán)格的診斷標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)要利于不同地區(qū)的比較。調(diào)查表、體檢或一些特殊檢查常聯(lián)合應(yīng)用。如果可能，應(yīng)測定疾病首次癥狀發(fā)作的時(shí)間。有時(shí)由于疾病系逐漸發(fā)生難于確定發(fā)作時(shí)點(diǎn)，或直到現(xiàn)況調(diào)查時(shí)才知道疾病存在。

對有惡化期或緩解期的疾病，重要的是詢問沒有癥狀或體征的人過去是否曾有過癥狀。雖然調(diào)查者或許不能據(jù)此肯定他們是否有病，但可以考慮他們可能有病或分析時(shí)將他們分開分析。

6.擬定調(diào)查表　調(diào)查表又稱問卷（questionnaise)，是流行病學(xué)調(diào)查的主要工具。調(diào)查表設(shè)計(jì)的好壞，對調(diào)查結(jié)果有著舉足輕重的影響。調(diào)查表沒有固定gydjdsj.org.cn的格式，內(nèi)容的繁簡、提問和回答的方式應(yīng)服從于調(diào)查的目的，并適應(yīng)于整理和分析資料的要求�，F(xiàn)在普遍采用的格式是把擬收集的數(shù)據(jù)項(xiàng)目用恰當(dāng)?shù)拇朐~構(gòu)成一系列的問題。

調(diào)查表的主要內(nèi)容分為兩類。一是一般性項(xiàng)目或叫識(shí)別項(xiàng)目，包括姓名、性別、年齡、出生年月、出生地、文化程度、民族、職業(yè)、工作單位、現(xiàn)住址等。另一部分即調(diào)查研究項(xiàng)目或叫研究變量。這是調(diào)查研究的實(shí)質(zhì)部分。編寫這部分內(nèi)容時(shí)應(yīng)注意以下幾項(xiàng)原則：

（1)措詞要準(zhǔn)確、簡練、通俗易懂、易于回答，盡可能不用專業(yè)術(shù)語，避免引起被調(diào)查者的誤解或不同理解。

（2)與本次調(diào)查有關(guān)的項(xiàng)目一項(xiàng)也不能缺，而與本次調(diào)查無關(guān)的項(xiàng)目一項(xiàng)也不應(yīng)有。

（3)問題按邏輯順序和心理反應(yīng)排列，先易后難，先一般后隱私。不能遺漏可能的答案。例如詢問“你愛吃酸還是愛吃辣”，如果供選擇的答案只有“愛吃酸”和“愛吃辣”兩項(xiàng)，則漏了“酸辣都愛吃”“和酸辣都不愛吃”兩種答案。正確的設(shè)計(jì)應(yīng)列出全部四種答案。

（4)盡量獲取客觀和定量的指標(biāo)。例如詢問“你吃水果是經(jīng)常吃、不常吃還是偶爾吃”，不如問“你每月吃多少水果？21斤以上，11～20斤，10斤及以下”更好些。

調(diào)查表中提問的方式主要分“封閉式”和“開放式”兩種�！胺忾]式”即在問題后列出若干互斥的備選答案，供被調(diào)查者選定其中的一個(gè)。答案的范圍相當(dāng)于測量的尺度�！伴_放式”指年齡、出生日期、吸煙支數(shù)等一些不能明確限定答案尺度的問題。有時(shí)也可將兩種方式結(jié)合起來提問。

準(zhǔn)備用計(jì)算機(jī)處理的調(diào)查表，常在每項(xiàng)數(shù)據(jù)后留出編碼用方框以便于編碼輸機(jī)。

一般說，一個(gè)完善的調(diào)查表并不是一次就可以擬就的。如有可能，最好做幾次包括設(shè)計(jì)人員參加的預(yù)調(diào)查，須幾經(jīng)試用和修改方可臻完善。

7.對調(diào)查員的要求　對調(diào)查員的最基本要求是實(shí)事求是的科學(xué)工作態(tài)度和高度的責(zé)任心。調(diào)查員要有一定的文化水平，但是并非醫(yī)學(xué)水平越高的人越適于做調(diào)查工作。相反，有醫(yī)學(xué)知識(shí)的人易于摻入自己的假設(shè)和看法，調(diào)查時(shí)易于誘導(dǎo)性地提問題而產(chǎn)生信息上的偏倚。從這個(gè)意義上講，倒不如非醫(yī)務(wù)人員調(diào)查更客觀。對調(diào)查員應(yīng)經(jīng)過嚴(yán)格的培訓(xùn)和考核再?zèng)Q定取舍。

（四)普查、篩檢及抽樣調(diào)查

1.普查和篩檢　現(xiàn)況調(diào)查若是為了早期診斷、治療病人，在特定時(shí)間、特定范圍內(nèi)進(jìn)行全面調(diào)查稱為普查（censns)。特定時(shí)間應(yīng)當(dāng)較短，甚至指某時(shí)點(diǎn)。特定范圍指某個(gè)地區(qū)或具有某種特征的人群。

普查的目的除了早期發(fā)現(xiàn)和治療病人之外（如各地開展宮頸癌的普查)，有時(shí)還是為了了解疾病和健康狀況的分布而進(jìn)行的。前者如了解血吸蟲病、高血壓病、冠心病等的分布；后者如對兒童發(fā)育、營養(yǎng)的調(diào)查等。

普查不適用于發(fā)病率很低或無簡易診斷手段的疾病。因是橫斷面調(diào)查，故一般只能獲得陽性率或現(xiàn)患率而得不到發(fā)病率資料。同時(shí)，還應(yīng)注意普查的成本和收益問題。如過去用拍胸部小于X線片來普查肺結(jié)核，成本高、收益少，現(xiàn)已不再使用。

篩檢（screening)的目的主要是為了早期發(fā)現(xiàn)可疑患者，以便能進(jìn)一步確診，達(dá)到早期治療的目的。篩檢實(shí)際可看做普查過程中一個(gè)較早的組成部分。其方法及評價(jià)見第五章。

2.抽樣調(diào)查　如果現(xiàn)況調(diào)查的目的是為了查明現(xiàn)患情況或當(dāng)前某病的流行強(qiáng)度，則可用抽樣辦法進(jìn)行調(diào)查，即抽樣調(diào)查。例如我們要研究某個(gè)地區(qū)某病現(xiàn)患率，該目標(biāo)地區(qū)的總體人群即目標(biāo)人群（target population)或叫抽樣框架（sampling frame)，按統(tǒng)計(jì)學(xué)原則從其中抽取部分人作為調(diào)查對象，即樣本人群或研究人群（study population)。然后，可根據(jù)樣本人群的結(jié)果推斷目標(biāo)人群的現(xiàn)患率。

抽樣調(diào)查比普查費(fèi)用少、速度快、覆蓋面大、正確性高。

抽樣調(diào)查的缺點(diǎn)是不適用于患病率低的疾病，不適用于個(gè)體間變異過大的資料，并且設(shè)計(jì)、實(shí)施和資料的分析均較復(fù)雜。

抽樣必須隨機(jī)化，樣本必須足夠大，這兩點(diǎn)是抽樣調(diào)查的基本原則。

（1)抽樣方法：目前在流行病學(xué)調(diào)查中使用的抽樣方法有單純隨機(jī)抽樣、系統(tǒng)抽樣、分層抽樣、整群抽樣和多級抽樣。在現(xiàn)況調(diào)查中，后三種方法較常用。

1)單純隨機(jī)抽樣（simple random sampling)：這種方法的基本原則是每個(gè)抽樣單元被抽中選入樣本的機(jī)會(huì)是相等的。簡便、易行的科學(xué)分組方法是利用隨機(jī)數(shù)字表。抽簽、抓鬮的方法嚴(yán)格地說不能達(dá)到完全隨機(jī)化，但因其簡單、實(shí)用，小范圍的抽樣仍可使用。簡單隨機(jī)抽樣首先要有一份所有研究對象排列成序的編號(hào)名單，再用隨機(jī)的方法選出進(jìn)入樣本的號(hào)碼，已經(jīng)入選的號(hào)碼一般不能再次列入，直至達(dá)到預(yù)定的樣本含量為止。

單純隨機(jī)抽樣的優(yōu)點(diǎn)是簡便易行。其缺點(diǎn)是在抽樣范圍較大時(shí)，工作量太大難以采用；以及抽樣比例較小而樣本含量較小時(shí)，所得樣本代表性差。

2)系統(tǒng)抽樣（systematic sampling)：此法是按照一定順序，機(jī)械地每隔一定數(shù)量的單位抽取一個(gè)單位進(jìn)入樣本。每次抽樣的起點(diǎn)必須是隨機(jī)的，這樣系統(tǒng)抽樣才是一種隨機(jī)抽樣的方法。例如，擬選一個(gè)5％的樣本（即抽樣比為1/20)，可先從1～20間隨機(jī)選一個(gè)數(shù)，設(shè)為14，這就是選出的起點(diǎn)，再加上20，得34，34加20得54，……。這樣，14，34，54，74，94就是第一個(gè)100號(hào)中入選的數(shù)字，以后依次類推。

系統(tǒng)抽樣代表性較好，但必須事先對總體的結(jié)構(gòu)有所了解才能恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用。

3)分層抽樣（stratified sampling)：這是從分布不均勻的研究人群中抽取有代表性樣本的方法。先按照某些人口學(xué)特征或某些標(biāo)志（如年齡、性別、住址、職業(yè)、教育程度、民族等)將研究人群分為若干組（統(tǒng)計(jì)學(xué)上稱為層)，然后從每層抽取一個(gè)隨機(jī)樣本。分層抽樣又分為兩類：一類叫按比例分配分層隨機(jī)抽樣，即各層內(nèi)抽樣比例相同；另一類叫最優(yōu)分配分層隨機(jī)抽樣，即各層抽樣比例不同，內(nèi)部變異小的層抽樣比例小，內(nèi)部變異大的層抽樣比例大，此時(shí)獲得的樣本均數(shù)或樣本率的方差最小。

分層抽樣要求層內(nèi)變異越小越好，層間變異越大越好，因而可以提高每層的精確度，而且便于層間進(jìn)行比較。

4)整群抽樣（cluster sampling)：抽樣單位不是個(gè)體而是群體，如居民區(qū)、班級、連隊(duì)、鄉(xiāng)、村、縣、工廠、學(xué)校等。然后用以上幾種方法從相同類型的群體中隨機(jī)抽樣。抽到的樣本包括若干個(gè)群體，對群體內(nèi)所有個(gè)體均給以調(diào)查。群內(nèi)個(gè)體數(shù)可以相等，也可以不等。

這種方法的優(yōu)點(diǎn)是，在實(shí)際工作中易為群眾所接受，抽樣和調(diào)查均比較方便，還可節(jié)約人力、物力和時(shí)間，因而適于大規(guī)模調(diào)查。但整群抽樣要求群間的變異越小越好，否則抽樣誤差較大，不能提供總體的可靠信息。

5)兩級或多級抽樣（two-stage or multi-stage sampling)：這是大型調(diào)查時(shí)常用的一種抽樣方法。從總體中先抽取范圍較大的單元，稱為一級抽樣單元（例如縣、市)，再從抽中的一級單元中抽取范圍較小的二級單元（如區(qū)、街)，這就是兩級抽樣。還可依次再抽取范圍更小的單元，即為多級抽樣。

多級抽樣常與上述各種基本抽樣方法結(jié)合使用。

（2)樣本含量

1)對均數(shù)做抽樣調(diào)查時(shí)的樣本含量公式：

n=(u_aσ/δ)²（式3-1)

式中n為樣本含量，u_α為正態(tài)分布中自左至右的累積概率為σ/2時(shí)的u值（如u_0.05=1.960，u_0.01=2.576),σ是標(biāo)準(zhǔn)差，δ是允許誤差。也可用如下公式：

n= (t_as/δ)²（式3-2)

式中s為樣本標(biāo)準(zhǔn)差代替總體標(biāo)準(zhǔn)差σ，以t分布中的t_α代替正態(tài)分布中的u_α。當(dāng)樣本含量n<30時(shí)，用后一個(gè)公式更合適。

例：欲調(diào)查某病病人血紅蛋白含量，據(jù)以往的經(jīng)驗(yàn)，σ=3.0g/100ml，要求誤差不超過0.5g/100ml，并定α=0.05，則該調(diào)查樣本大小為：

n=(t_as/δ)²=1.960×3.0/0.5)²≈139(人)

2)對率做抽樣調(diào)查時(shí)的樣本含量公式：

N=K×Q/P（式3-3)

N為調(diào)查例數(shù)，P為預(yù)期陽性率，Q=1-P。當(dāng)容許誤差為10％時(shí)，k=400；容許誤差為15％時(shí)，k=178；容許誤差為20％時(shí)，k=100。（見表3-2)。

表3－2　按不同預(yù)期陽性率和容許誤差時(shí)現(xiàn)況調(diào)查樣本大小

表3-2是用上式計(jì)算出來的樣本大小，可參考使用。但須注意，當(dāng)流行率或陽性率明顯小于1％時(shí)，此式不適用。