智齒（第三磨牙)牙冠周圍的軟組織炎癥為智齒冠周炎。常發(fā)生于18-25歲的青年，是部隊(duì)常見口腔疾病之一。
病因
第三磨牙萌出過(guò)程中或萌出困難時(shí)，牙冠的一部分被游離的牙齦部所覆蓋，在牙冠與齦瓣之間形成盲袋（齦袋)，盲袋內(nèi)經(jīng)常有食物殘?jiān)图?xì)菌存留。這種局部條件使細(xì)菌易于生長(zhǎng)、繁殖。若感冒、疲勞或其他原因致機(jī)體抵抗下降，或由于局部創(chuàng)傷（如對(duì)頜牙咬傷)等因素，可誘發(fā)智齒冠周炎。因下頜第三磨牙萌出常缺乏足夠位置而易形成阻生，故本病多見于該牙。臨床上常見的阻生情況有近中阻生、水平阻生和垂直阻生等。
臨床表現(xiàn)
急性智齒冠周炎的主要癥狀為牙冠周圍軟組織腫脹疼痛。如炎癥影響咀嚼肌，可引起不同程度的張口受限，如波及咽側(cè)則出現(xiàn)吞咽疼痛,導(dǎo)致病員咀嚼、進(jìn)食及吞咽困難。病情重者尚可有周身不適、頭痛、體溫上升、食欲減退等全身癥狀。
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圖3-15 冠周的盲袋及腫脹之齦瓣
檢查可見下頜第三磨牙萌出不全、有齦瓣覆蓋、盲袋形成。牙冠周圍軟組織紅腫、齦瓣邊緣糜爛、盲袋內(nèi)有膿性分泌物（圖3-15)。有時(shí)可形成冠周膿腫，出現(xiàn)頜面腫脹，同側(cè)頜下淋巴腫大，壓痛。
急性冠周炎如未能徹底治療，則可轉(zhuǎn)為慢性，以后反復(fù)發(fā)作，甚至遺留瘺管。若炎癥繼續(xù)擴(kuò)展，可發(fā)生下述各種并發(fā)癥。例如蔓延至骨膜下形成骨膜下膿腫；或膿液沿下頜骨外側(cè)骨面向前流注，可在相當(dāng)于下頜第一或第二磨牙頰側(cè)形成膿腫或齦瘺（附圖12)；也可向外擴(kuò)展，形成頰部皮下膿腫，或穿破皮膚形成皮瘺。在臨床上可見有頰部皮瘺的患者，應(yīng)考慮有冠周炎的可能，防止誤診。冠周炎嚴(yán)重者，尚可并發(fā)頜周蜂窩織炎、下頜骨骨髓炎甚至全身gydjdsj.org.cn/yishi/性的感染。
治療
智齒冠周炎的治療主要是增強(qiáng)病員機(jī)體抵抗力，控制感染，促使炎癥消散。急性期過(guò)后，應(yīng)考慮對(duì)病源牙采用外科治療，以防復(fù)發(fā)。
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附圖12 下頜智齒冠周炎并發(fā)67間齦瘺
1．全身治療
根據(jù)病情選用抗菌物或內(nèi)服清熱、解毒的中草藥進(jìn)行治療。
2．局部治療
智齒冠周炎的局部治療很重要。每日可用1－3％過(guò)氧化氫溶液及生理鹽水或其他滅菌溶液沖洗盲袋，然后點(diǎn)入3％碘甘油。另給復(fù)方硼砂液或呋喃西林液等含漱，一日多次。早期還可局部理療、外敷中草藥以助炎癥吸收。針刺療法可有鎮(zhèn)痛、改善張口等作用。如膿腔形成，可切開引流。
3．病源牙處理
急性炎癥消退后，應(yīng)對(duì)病源牙作進(jìn)一步處理，以防復(fù)發(fā)。如牙位正、能正常萌出，并有對(duì)頜牙行使咀嚼功能者，可作冠周齦瓣楔形切除術(shù)（圖3－16)。否則應(yīng)予拔除。
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①切口②切除牙齦后露出全部牙冠③縫合
圖3－16下頜第三磨牙冠周齦瓣楔形切除術(shù)
頜周蜂窩織炎是指發(fā)生在頜骨周圍筋膜間隙組織的急性炎癥。在上下頜內(nèi)周圍分別有咀嚼肌及表情肌等。這些肌肉之間、肌肉與頜骨之間充滿疏松的結(jié)締組織，形成一些潛在的間隙。因解剖部位的不同，各間隙有其特定的名稱，如咬肌下間隙、頜下間隙等。感染入侵這些部位時(shí)，便可發(fā)生頜周蜂窩織炎或稱間隙感染。如治療不及時(shí)或治療不當(dāng)，可蔓延至其他間隙，甚至引起嚴(yán)重的全身并發(fā)癥。
病因
頜周蜂窩織炎常見的感染來(lái)源有下列幾種：
1．牙源性感染本病最常見的病因是牙源性感染擴(kuò)散所致，如智齒冠周炎、尖周炎等。不同部位牙齒的感染常引起不同部位的蜂窩織炎。
2．局部組織感染如頜下淋巴結(jié)炎、面部癤痛等均可引起頜周蜂窩織炎。
3．外傷后并發(fā)感染。
臨床表現(xiàn)
除具有一般蜂窩織炎的全身癥狀和局部表現(xiàn)外，由于各間隙的解剖特點(diǎn)，尚有其特殊的臨床表現(xiàn)，將另行分別敘述。
治療
1．全身治療
主要為改善機(jī)體狀況、增強(qiáng)抵抗力，選用抗菌藥物以控制感染。如病情嚴(yán)重，可采用兩種以上的抗菌藥聯(lián)合應(yīng)用，必要時(shí)靜脈給藥。也可根據(jù)辯證論治的原則給以扶正祛邪、清熱解毒、消腫散瘀等中藥。
2．局部治療
炎癥早期可用局部理療、外敷中草藥等促進(jìn)炎癥吸收。膿腫形成時(shí)應(yīng)及時(shí)切開引流。切開引流時(shí)，切口應(yīng)在利于引流的部位，避免損傷重要的神經(jīng)、血管、導(dǎo)管等重要結(jié)構(gòu)，部位要隱蔽并盡量與皮紋一致。在急性炎癥控制后，對(duì)病源牙應(yīng)用進(jìn)一步處理。
不同部位蜂窩織炎的臨床表現(xiàn)和治療特點(diǎn)
感染發(fā)生于眼眶下方，上頜骨前壁與局部表情肌之間（圖3－17)。多來(lái)自上頜尖牙等的牙源性感染（如尖周炎等)，也可來(lái)自上唇或鼻側(cè)的感染。
局部表現(xiàn)為眶下區(qū)紅腫、疼痛。下眼瞼水腫致睜眼困難。上唇腫脹，鼻唇溝消失（附圖13)。上頜前牙前庭溝處紅腫。�？刹橐姴≡囱�。
切開引流要點(diǎn)：一般在口內(nèi)上頜尖牙區(qū)的前庭溝底部作橫切口，深達(dá)骨面，向尖牙凹骨面分離，以達(dá)引流（圖3－18)。
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| 圖3－17 眶下蜂窩織炎發(fā)生的部位 | 圖3－18 眶下蜂窩織炎切開引流的切口 |
感染發(fā)生在下頜骨升枝外側(cè)骨壁與咬肌之間（圖3－19)，主要來(lái)自下頜智齒冠周炎及下頜磨牙的尖周感染。在頜周蜂窩織炎中較為常見。
主要的臨床特征是以下頜角為中心的咬肌腮腺部紅腫、疼痛；由于炎癥刺激，咬肌處于痙攣狀態(tài)，致使局部發(fā)硬、張口受限甚至牙關(guān)緊閉；即使膿腫已經(jīng)形成，早期時(shí)波動(dòng)也不明顯，且不易自行穿破，因此應(yīng)及時(shí)切開引流。如不能確定膿腫是否成熟，穿刺檢查有助于診斷。若延誤治療，未能及時(shí)切開引流，致使感染擴(kuò)散，可能引起下頜骨骨髓炎。
切開引流要點(diǎn)：在下頜角下1.5－2cm處作與下頜骨平行的弧形切口長(zhǎng)約3－5cm。分層切開皮膚、皮下組織及頸闊肌。然后向上暴露下頜骨下緣，注意避免損傷面神經(jīng)下頜緣支及腮腺。切開下頜骨下緣處的咬肌附著，以長(zhǎng)彎血管鉗緊貼下頜骨外側(cè)向上分離引出膿液，放置引流（圖3－20)。
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| 圖3－19 咬肌下蜂窩織發(fā)生的部位 | 圖3－20 咬肌下蜂窩織炎切開引流 |
臨床上較常見。感染發(fā)生在頜下三角區(qū)。多來(lái)自下頜磨牙的感染，亦可由頜下淋巴結(jié)炎所引起，后者尤多見于小兒。
局部表現(xiàn)為頜下區(qū)紅腫、疼痛，皮紋消失、皮膚發(fā)亮，下頜下緣可因腫脹而不顯（附圖14)。嚴(yán)重的頜下蜂窩織炎可蔓延至鄰近間隙或頸部。
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| 附圖13 眶下蜂窩織炎(左) | 附圖14眶下蜂窩織炎(右) |
切開引流要點(diǎn)：在下頜骨下緣約2cm處，作與下頜下緣平行切口切開皮膚、皮下組織及頸闊肌后，以血管鉗分離引流。注意防止損傷面神經(jīng)下頜緣支（圖3－21)。
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圖3-21 頜下蜂窩織炎切開引流
口底蜂窩織炎可由下頜牙齒感染、急性扁桃體炎、急性下頜骨骨髓炎或口底外傷繼發(fā)感染而引起。本病雖較少見，卻為口腔頜面部嚴(yán)重感染疾病之一。感染侵犯口底多個(gè)間隙。臨床上分為化膿性和腐敗壞死性二種，后者病情更為嚴(yán)重。
炎癥一般開始發(fā)生于一側(cè)舌下或頜下區(qū)，以后迅速擴(kuò)展至頦下及對(duì)側(cè)。當(dāng)炎癥波及口底各間隙時(shí)，雙側(cè)頜下及頦下區(qū)甚至上頸部廣泛腫脹。頭后仰，口半張。口內(nèi)可見口底腫脹、舌上抬、舌運(yùn)動(dòng)受限。病員語(yǔ)言、吞咽困難。如腫脹向舌根部蔓延，可壓迫咽部、會(huì)厭而引起呼吸困難甚至窒息。
口底腐敗壞死性蜂窩織炎主要由厭氣性、腐敗壞死性細(xì)菌引起，病情發(fā)展迅速。全身中毒反應(yīng)嚴(yán)重，脈搏頻弱，呼吸短促，重者可出現(xiàn)體溫不升、血壓下降。局部明顯腫、硬、皮色暗紅，觸診可有捻發(fā)音。
治療要點(diǎn)：本病的主要威脅為全身中毒及局部影響呼吸道通暢。如不及時(shí)正確治療可危及病員生命，因此要積極采取綜合治療措施。全身聯(lián)合應(yīng)用大劑量抗菌素，保持水電解質(zhì)平衡，增強(qiáng)病員抵抗力，局部要及時(shí)切開減壓、引流，切口一般從一側(cè)頜下到對(duì)側(cè)頜下，必要時(shí)可作頦部輔助切口，逐層切開，切斷部分口底肌肉打通膿腔，放置引流（圖3－22)�？诘赘瘮⌒苑涓C織炎還可以用放氧劑如1－35過(guò)氧化氫液或1:5000高錳酸鉀液沖洗及濕敷創(chuàng)面。如有嚴(yán)重的呼吸困難，應(yīng)及時(shí)作氣管切開以保證呼吸通暢。
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圖3-22 口底蜂窩織炎切開引流
頜骨骨髓炎可分為化膿性、特異性、放射性等幾種。臨床上以化膿性頜骨骨髓炎最為多見。
病因
頜骨骨髓炎的感染來(lái)源主要有三種途徑，即牙源性、損傷性及血源性。損傷性的火器性頜骨骨髓炎在頜面損傷章內(nèi)敘述。血源性頜骨骨髓炎較少見，主要發(fā)生于小兒。牙源性頜骨骨髓炎最多見，約占全部頜骨骨髓炎的90％。我國(guó)由于醫(yī)藥條件的改善，發(fā)病率已大為下降。牙源性頜骨骨髓炎多見，這與下頜骨皮層骨骨質(zhì)致密、周圍有肥厚肌肉及致密筋膜附著，髓腔膿液積聚不易穿破引流等因素有關(guān)。
臨床表現(xiàn)和診斷
（一)急性頜骨骨髓炎
發(fā)病急劇，全身癥狀明顯。局部先感病源牙疼痛，迅速延及鄰牙，導(dǎo)致整個(gè)患側(cè)疼痛并放散至顳部。面部相應(yīng)部位腫脹，牙齦及前庭溝紅腫，患區(qū)多個(gè)牙齒松動(dòng)。常有膿液自牙周溢出。下頜骨骨髓炎，因咀嚼肌受侵、常出現(xiàn)不同程度的張口受限。下牙槽神經(jīng)受累時(shí)，可有患側(cè)下唇麻木。gydjdsj.org.cn上頜骨骨髓炎多見于新生兒、嬰兒，感染來(lái)源常為血源性。其局部表現(xiàn)為眶下部明顯紅腫，并常延至眼周致眼睜不開。后期可在內(nèi)眥、鼻腔及口腔穿破溢膿。
（二)慢性頜骨骨髓炎
急性頜骨骨髓炎如未能徹底治療，可轉(zhuǎn)為慢性。常見的原因是單純采用藥物保守治療，膿液自行穿破，引流不暢。慢性頜骨骨髓炎期間，急性癥狀大部消退，全身癥狀已不明顯，疼痛顯著減輕。局部纖維組織增生、腫脹、發(fā)硬。瘺管，經(jīng)常溢膿，甚至排出小塊死骨。病變區(qū)多個(gè)牙松動(dòng)，齦隙溢膿。當(dāng)機(jī)體抵抗力降低或引流不暢時(shí)，可急性發(fā)作。如拖延日久，可致消瘦、貧血、身體衰弱。
頜骨骨髓炎的X線檢查，早期改變不明顯。2－3周后，方逐漸顯示彌漫性稀疏區(qū)。以后可見形態(tài)不規(guī)則的死骨。死骨如已完全分離則四周為黑色陰影所包繞。
預(yù)防和治療
及時(shí)治療冠周炎、尖周炎等牙源性感染，對(duì)預(yù)防發(fā)生頜骨骨髓炎有積極意義。如已形成骨髓炎，在急性期應(yīng)予徹底治療以免轉(zhuǎn)為慢性。
急性頜骨骨髓炎的全身治療與頜周蜂窩織炎相同，主要為增強(qiáng)機(jī)體抵抗力、藥物控制感染。局部治療重點(diǎn)在于及時(shí)切開引流，拔除病源牙。
慢性頜骨骨髓炎時(shí)應(yīng)努力改善病員機(jī)體狀況，保持引流通暢，及時(shí)拔除病源牙，徹底清除病灶、刮治或摘除死骨。
癤痛好發(fā)于頭面部，唇部多見且較嚴(yán)重。
唇部癤、癰的臨床表現(xiàn)與身體其他部位者基本相同。要注意的是其局部解剖、生理的特殊性。面部經(jīng)�；顒�(dòng)，富于淋巴、血管網(wǎng)，血運(yùn)豐富。其靜脈無(wú)瓣膜，血液可逆行。在“危險(xiǎn)三角區(qū)”，面部靜脈經(jīng)面前靜脈、內(nèi)眥靜脈、眼靜脈等與顱內(nèi)的海綿竇相通（圖3－23，24)。
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| 圖3－23 面部“危險(xiǎn)三角”區(qū)的靜脈 | 圖3－24 頜面部靜脈與海綿竇的交通 |
由于上述特點(diǎn)，唇部癤癰若經(jīng)擠壓、搔抓等不正確處理，感染可擴(kuò)散入血液循環(huán)引起敗血癥等全身性感染，或感染進(jìn)入顱內(nèi)導(dǎo)致海綿竇血栓性靜脈炎。這些均可威脅病員的生命。
唇部癤、癰的全身治療同一般的炎癥。重點(diǎn)應(yīng)注意局部正確處理、防止發(fā)生并發(fā)癥。局部治療主要采用非手術(shù)療法，禁忌擠壓、挑刺或早期切開。早期可作理療、外敷拔毒膏、魚石脂軟膏或中草藥。如有膿栓形成，可用小鑷輕輕夾出，癤、癰部位可用高滲鹽水或抗菌素液等濕敷。只有形成皮下膿腫后方可輕巧地切開皮膚，以利引流。平時(shí)應(yīng)盡量減少局部活動(dòng)。
