策劃 本刊編輯部 執(zhí)行 楊敏 王運寶 徐浩程
策劃人語
政府與市場、公平與效率、需方與供方、醫(yī)生與患者、農(nóng)村與城市，似乎沒有哪一項改革牽涉到那么多的利益關(guān)系方。
基層醫(yī)改塵埃落定，城市大醫(yī)院改革試點經(jīng)驗寥如晨星，夾在中間的縣級公立醫(yī)院改革，則已箭在弦上，不得不發(fā)。
3年來，中國醫(yī)改從路徑設(shè)計上，大體沿著“局部試點——總結(jié)經(jīng)驗——更大范圍試點——進(jìn)一步總結(jié)”的路徑推進(jìn)，這樣做，是為了將改革風(fēng)險降到最低；而公立醫(yī)院改革，則遵循“先易后難、先基層后中心、先農(nóng)村后城市”的改革邏輯。
全國311個縣級公立醫(yī)院改革試點中，無論是陜西神木模式還是廣東高州模式，都帶有孤本性質(zhì)，難以在大范圍內(nèi)復(fù)制。而安徽的此番探索，則重在尋求一種大范圍推廣和實踐的可能性。
這是一場360°全方位的改革。此時改革已涉深水，需要勇氣，更需要智慧。
安徽將于2012年底全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革，決心之大，僅從率先實行省一級藥品集中招標(biāo)采購就可以窺見。取消藥品加成，輔之以省級集中采購，徹底斬斷“以藥補(bǔ)醫(yī)”利益鏈，這在全國絕無僅有。
而承擔(dān)著70%人口醫(yī)療服務(wù)量的縣級公立醫(yī)院，改革能否取得成功，更需要決策者的韜略與智慧。
如何做蛋糕、分蛋糕？如何轉(zhuǎn)換機(jī)制，讓每一口蛋糕都吃得更有效率？如何真正實現(xiàn)“群眾負(fù)擔(dān)能降低、醫(yī)院收入不減少、醫(yī)保基金可承受、社會穩(wěn)定有保證”……
安徽，在基層醫(yī)改之后，又一次在縣級公立醫(yī)院綜合改革上，為全國提供范本和經(jīng)驗。
醫(yī)改“錢程”
■ 本刊記者
楊 敏
9月25日下午，肥東撮鎮(zhèn)的徐女士陪同老父親來到縣人民醫(yī)院掛急診。家里有個老病號，使得她對藥品價格非常敏感。
“你看，芬必得膠囊，采購價13.45元，零售金額13.45元，比家門口的藥店便宜一塊多”，徐女士指著門診大廳的電子顯示屏說。
取消加成價格，按照進(jìn)價銷售給患者，就是縣級公立醫(yī)院改革的突破口——藥品“零差率”銷售。徐女士或許不知道，在肥東縣人民醫(yī)院，僅這項改革平均每天就能給患者讓利32230元。
同一天下午，在距離肥東縣19公里的省會合肥，安徽縣級公立醫(yī)院綜合改革工作會議正在召開。
來自包括肥東縣在內(nèi)的74個縣的136家公立醫(yī)院院長們，不時在心里掐算一筆筆的醫(yī)改經(jīng)濟(jì)賬。
2.4億元“蛋糕”：
怎么做，怎么分？
32230元，是肥東縣取消藥品加成后，一天讓利患者的數(shù)字。如果這個數(shù)字放大到安徽全省74個縣(市、區(qū))，放大到136家縣級公立醫(yī)院，放大到一年365天，這個數(shù)字會變成多少呢？
“9億6千萬”，安徽省醫(yī)改辦專職副主任程進(jìn)軍告訴《決策》：“在藥品加成上，國家規(guī)定是15%，我們通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)全省平均是25%，這是根據(jù)統(tǒng)計報表看到的實際加成”。
安徽省醫(yī)改辦去年所做的一份調(diào)查報告顯示，抽樣的67家醫(yī)院業(yè)務(wù)收入構(gòu)成為：醫(yī)療收入占比51%，藥品收入占比46%，直接財政補(bǔ)助僅為3%。記者在定遠(yuǎn)、無為、肥東等縣采訪發(fā)現(xiàn)，改革前醫(yī)院的藥占比基本都在45%左右。
“以藥補(bǔ)醫(yī)”與按項目收費，曾被衛(wèi)生部長陳竺稱為“一棵樹上的兩顆毒瘤”�！耙运幯a(bǔ)醫(yī)”推動醫(yī)藥費用不合理上漲，造成了藥品濫用；而掛號費、CT費、X光費等按項目收費方式，則是導(dǎo)致大處方、濫檢查的根源。
2012年底，安徽縣級公立醫(yī)院改革將全面鋪開，改革劍指“醫(yī)藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制的肯綮所在。在這“9.6億”背后，是一道加減乘除的“四則運算”，“解題”思路既要考慮到各利益關(guān)系方能否達(dá)成改革合意，又要考慮到最大限度兼顧效率和公平。
9月23日，《安徽省人民政府關(guān)于縣級公立醫(yī)院綜合改革的意見》正式印發(fā)，在“推進(jìn)醫(yī)藥分開，建立健全運行補(bǔ)償機(jī)制”一條中，縣級醫(yī)院實行零差價銷售后的財政補(bǔ)償比例，是醫(yī)院院長們的關(guān)注焦點：“政府增加投入約占補(bǔ)償額的25%，增設(shè)診察費約占補(bǔ)償額的75%”。
9.6億，政府直接財政補(bǔ)助25%，換算為真金
白銀就是2.4個億。這2.4億的蛋糕怎么分，才能更加公平，更有效率？
“這次財政補(bǔ)償?shù)奶攸c是按照門診人次來進(jìn)行”，程進(jìn)軍介紹說，安徽縣級公立醫(yī)院一年的門急診人次是2100多萬人次，住院人次是188萬人次，一個住院折算3個門診人次，這樣一換算，總體上是2644萬總?cè)舜巍Ｓ谑�，財政補(bǔ)償?shù)?.4億，平攤到每個門急診人次就是9.16元。
為什么按照門診人次補(bǔ)償，而不是直接將2.4個億分?jǐn)偟?36家醫(yī)院？
從公平的角度看，人口大縣肯定診療人次更多，此次政策設(shè)計充分考慮到人口、財力等地區(qū)差異，財政補(bǔ)助有一種概念叫均衡性轉(zhuǎn)移支付，按照診療人次補(bǔ)償就體現(xiàn)了一種均衡，安徽省財政廳社保處處長朱艾勇如是分析。
從效率的角度看，也是為了鼓勵醫(yī)生多看病人，提高服務(wù)能力，靠服務(wù)去爭取財政補(bǔ)償。改革全面推開之后，縣醫(yī)院只有留得住病人，才留得住財政補(bǔ)償。
當(dāng)然，任何的政策設(shè)計都不可能是完美無瑕的，安徽省財政廳社保處陳中樓科長提醒說，按照診療人次進(jìn)行補(bǔ)償，需要進(jìn)行精細(xì)的方案設(shè)計，去規(guī)避醫(yī)院分解人次和人數(shù)的情況發(fā)生。
圍繞2.4個億財政補(bǔ)償，還有一個熱點話題值得關(guān)注。《決策》記者在采訪中，不止一次聽到一個疑問：“縣級公立醫(yī)院改革政府掏2.4個億夠不夠？”
帶著這個疑問，記者在財政廳社保處找到了答案。
縣級公立醫(yī)院，作為公益二類事業(yè)單位，其改革堅持“日常運行靠服務(wù)，發(fā)展建設(shè)靠政府”原則。
陳中樓指出，2.4個億只是取消藥品加成的25%的補(bǔ)助資金，這不包括離退休人員工資支出，公益二類事業(yè)單位的績效工資改革還沒啟動，另外，縣級公立醫(yī)院的基本建設(shè)、重點學(xué)科建設(shè)、公共衛(wèi)生這些都是財政要投的錢。
顯然，“2.4個億”遠(yuǎn)遠(yuǎn)不是改革成本的全部。除了這看得見的直接財政補(bǔ)助之外，還有一筆間接財政補(bǔ)助的“賬單”需要盤點。
增量改革：
75%背后的加減法
這些天，定遠(yuǎn)縣總醫(yī)院院長陳必如反反復(fù)復(fù)地在算一筆賬。
“取消藥品加成后我們醫(yī)院有2900萬元缺口，門診量31萬人次，住院3萬多人次，增設(shè)的診察費報銷33元，再加上財政按照診療人次給的9.16元，換算下來還有130多萬元的缺口”。
跟陳必如一樣，每個院長心中都有一本經(jīng)。他所說的33元，是此番安徽縣級公立醫(yī)院改革的一項“加法”，取消藥品加成后的“75%”，就是借此填平補(bǔ)齊。
這項“加法”是為了糾正醫(yī)療服務(wù)收費政策的缺陷。記者在安徽省醫(yī)改辦獲知，目前的醫(yī)療服務(wù)價格設(shè)定不合理，無法體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值。醫(yī)院專家門診一般為5元，普通門診為2元，其中診療費僅占1元。醫(yī)務(wù)人員高技術(shù)、高風(fēng)險、高強(qiáng)度的勞務(wù)價值得不到合理回報，于是助長了大處方、亂檢查現(xiàn)象，甚至誘發(fā)拿回扣、收紅包行為。
5元、2元的門診，在安徽縣級公立醫(yī)院即將成為歷史。新調(diào)整之后的價格為：西醫(yī)普通門診每人次35元，專家55元；中醫(yī)普通門診每人次40元，專家60元。
為了不增加患者負(fù)擔(dān)，診察費列入醫(yī)保政策支付范圍，每人次支付33元。也就是說，普通西醫(yī)專家門診，醫(yī)院可以從醫(yī)�；皤@得33元，患者只需自付2元。
這一筆新增的33元，按照全省一年2600萬門急診人次計算，總計達(dá)到8.58億元。2.4億的直補(bǔ)，加上8.58億的“暗補(bǔ)”，已經(jīng)超過9.6億的缺口。
除了取消藥品加成，增設(shè)診察費這“一減一加”，安徽縣級公立醫(yī)院改革還有“一升一降”引人關(guān)注。如果說前者旨在破解“以藥補(bǔ)醫(yī)”，后者則重在破解以查補(bǔ)醫(yī)。
根據(jù)省物價局有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，此次大型醫(yī)用設(shè)備檢查、治療價格的降價幅度為20%。
比如一個普通胸部CT檢查在230元左右，改革后只需184元。這20%的降幅也無需醫(yī)院自己買單，通過調(diào)整護(hù)理費、治療手術(shù)費和偏低的住院床位費價格，在此消彼長之間得以彌補(bǔ)。
而政策設(shè)計“一減一加”、“一升一降”之間，醫(yī)院的收入構(gòu)成，就從“以藥補(bǔ)醫(yī)”、以查補(bǔ)醫(yī)，悄然轉(zhuǎn)向“以技補(bǔ)醫(yī)”。因此，這是一場“花錢建機(jī)制”的增量改革。
但凡改革，都是一場利益的調(diào)整，能否最大程度兼顧各方利益需求，是改革取得共識的關(guān)鍵所在。一線醫(yī)生，作為重要的利益關(guān)系方，他們又在想些什么呢？
《決策》記者在無為縣人民醫(yī)院外科，見到了科主任朱志宏醫(yī)生，“我是1984年畢業(yè)，副高職稱，現(xiàn)在每個月工資4000多元，季度獎有2000元。說實話，醫(yī)生是個高風(fēng)險行業(yè)，這個收入低了點”。
在朱志宏看來，醫(yī)改對二甲醫(yī)院的沖擊是最大的，縣級公立醫(yī)院改革要成功，他認(rèn)為需要兼顧三點，一是方便病人，二是政府增加投入，三是切實提高醫(yī)務(wù)人員的積極性。“打個比方，醫(yī)生本來就是高風(fēng)險行業(yè)，開個刀，開好人家感謝你，出現(xiàn)并發(fā)癥他肯定要找你麻煩。如果待遇沒提高，那醫(yī)生不如把病人轉(zhuǎn)走”。
如何才能最大程度調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性，成為安徽縣級公立醫(yī)院改革成功的關(guān)鍵所在。
此次改革，安徽提出的目標(biāo)是“群眾負(fù)擔(dān)能降低、醫(yī)院收入不減少、醫(yī)�；鹂沙惺堋⑸鐣�(wěn)定有保證”。那么，醫(yī)�；疬@塊大蛋糕的吃法，又將發(fā)生哪些變化呢？
支付方式改革：
讓醫(yī)院去追著“蛋糕”吃
9月18日下午臨近下班時分，《決策》記者來到無為縣新農(nóng)合醫(yī)療服務(wù)管理中心，看到工作人員忙碌的身影，他們身邊的報銷臺賬堆得像座小山似的。
記者翻閱到6月27日的一本臺賬時發(fā)現(xiàn)這樣一個案例。福渡鎮(zhèn)河壩社區(qū)新河自然村的一位身患尿毒癥的張姓村民，做血液透析的自付費用僅為42元。據(jù)無為縣衛(wèi)生局彭益民局長介紹，“去年7月，無為縣推行單病種限價的十個病種，今年擴(kuò)展到20個病種，讓老百姓得到了實惠�！�
以血液透析為例，單次限價420元，新農(nóng)合報銷比例90%，“以新河村的這個病患來說，在單病種限價以前，他一年做透析的自付費用需要3至4萬元，現(xiàn)在只要6000至7000元”，服務(wù)管理中心的工作人員介紹說。
單病種限價讓利于民，那么，對醫(yī)院來說又意味著什么？
在無為縣人民醫(yī)院，外科主任朱志宏拿出一份文件，“無為縣醫(yī)院單病種限價有20個病種，我們外科就有10個”。
膽囊結(jié)石定額4000元，新農(nóng)合支付3000元，病人自付1000元；食管惡性腫瘤定額21000元，新農(nóng)合支付16800元，病人自付4200元……這20個病種，新農(nóng)合報銷比例最低75%，最高達(dá)90%。
但是，這種支付方式，對醫(yī)院或者科室來說都是巨大挑戰(zhàn)。無為縣醫(yī)院副院長胡炳毅介紹，限價病種如果實際費用超過定額，超支部分需要醫(yī)院負(fù)擔(dān)。這也讓醫(yī)生有時候覺得很棘手，“例如前不久一個闌尾患者，他先在內(nèi)科住了幾天院，后來發(fā)現(xiàn)要手術(shù)轉(zhuǎn)到外科，但是闌尾手術(shù)限價2800元，外科如果這時候接收他，肯定要倒貼超支部分。當(dāng)然，我們還是給患者做了手術(shù)。”
胡炳毅提醒，單病種限價的推行，需要防止一種現(xiàn)象發(fā)生，那就是醫(yī)生減少服務(wù)量，轉(zhuǎn)診病人。
單病種限價，只是醫(yī)保支付方式一種新的嘗試，按病種、按人頭、按服務(wù)單元、總額預(yù)付，這些都是各地醫(yī)改探索出的新路子�！爸Ц斗绞礁母镒詈诵牡哪康�，是讓醫(yī)院主動建立起一套適應(yīng)該制度的管理手段，是逼著醫(yī)院管好醫(yī)生，主動控費，改變行為模式�！敝彀抡f。
即將在安徽全省縣級公立醫(yī)院推行的總額預(yù)付制，也是此次改革的熱議話題。什么是總額預(yù)付呢？
朱艾勇舉了一個例子，“比如一家醫(yī)院，根據(jù)前3年的門診量、住院量等數(shù)據(jù)計算，年初醫(yī)保給醫(yī)院8000萬元。這就把責(zé)任給醫(yī)院了，超支自負(fù)、結(jié)余獎勵。醫(yī)院就要根據(jù)8000萬元來約束醫(yī)生不要多開藥、不要搞高額檢查�！�
支付方式改革，需要縝密的制度設(shè)計去堵塞政策漏洞，《決策》記者查閱2011年5月31日，由人社部出臺的《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險付費方式改革的意見》，發(fā)現(xiàn)有這樣的內(nèi)容：
“要針對不同付費方式明確監(jiān)管重點環(huán)節(jié)。采取按人頭付費的，重點防范減少服務(wù)內(nèi)容、降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等行為；采取按病種付費的，重點防范診斷升級、分解住院等行為；采取總額預(yù)付的，重點防范服務(wù)提供不足、推諉重癥患者等行為”。
這說明，在醫(yī)保支付方式改革的地方實踐中，已經(jīng)暴露出的問題需要“政策補(bǔ)丁”去防范。今年4月，河北保定市公立醫(yī)院由于實行總額預(yù)付，出現(xiàn)了拒收醫(yī)保病人的現(xiàn)象，一度引起輿論的高度關(guān)注，甚至引發(fā)了醫(yī)藥行業(yè)關(guān)于“總額預(yù)付利與弊”的辯論。
醫(yī)�；痍P(guān)系民生大計，這塊蛋糕究竟哪種“吃法”最科學(xué)，是一項待解的課題。
安徽醫(yī)�；�，是一塊多大的“蛋糕”呢？新農(nóng)合統(tǒng)籌，2012年是290元，全省參合人數(shù)5000多萬，總額146億；城鎮(zhèn)居民參保人數(shù)1000萬，財政補(bǔ)貼也是240元，再加上城鎮(zhèn)職工保險，總的盤子是四五百億。
面對這塊大“蛋糕”，醫(yī)保支付方式變革總的價值取向就是，“讓醫(yī)院從以前抱著蛋糕吃，變?yōu)樽分案獬裕粡某ㄖ裕優(yōu)槭≈浴�，程進(jìn)軍說。
破除“體制病”
本刊記者
王運寶
發(fā)令槍已經(jīng)打響，這是縣級公立醫(yī)院改革目前所處的狀態(tài)。
9月25日，安徽縣級公立醫(yī)院綜合改革工作會議召開，明確的改革思路仍然是以“點”上突破帶動“面”上推進(jìn)的路徑。按照改革時間表，11月1日在21個試點縣啟動，12月15日在74個縣(市、農(nóng)業(yè)區(qū))全面推開。
縣級公立醫(yī)院改革標(biāo)志著醫(yī)改進(jìn)入“深水區(qū)”，積淀已久的體制性機(jī)制性矛盾必將顯現(xiàn)。那么，什么才是破解醫(yī)改難題的“鑰匙”？在戰(zhàn)略、戰(zhàn)術(shù)上分別會有什么樣的制度設(shè)計？
目前，安徽縣級公立醫(yī)院綜合改革的時間表、路線圖和任務(wù)書都已基本明晰，改革的第一槍將對準(zhǔn)哪個靶心？
又多了一個“婆婆”？
“由于制度設(shè)計不科學(xué)、體制不合理，造成政府職能的越位和缺位，導(dǎo)致醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員角色錯位，使公立醫(yī)院逐漸偏離公益性的發(fā)展軌道�！卑不帐♂t(yī)改辦專職副主任程進(jìn)軍對《決策》分析說。這種“偏離”的主要表現(xiàn)是什么呢？
本刊記者深入多個縣醫(yī)院采訪后，概括出三種病癥，即醫(yī)院過分追求經(jīng)濟(jì)利益，藥品和設(shè)備成為賺錢的工具，醫(yī)生成為藥品銷售的“商人”。對此，安徽省醫(yī)改辦的一份調(diào)研報告認(rèn)為：“我國的公立醫(yī)院是一個在不正常的體制上培養(yǎng)出來的‘怪胎’。”
把脈問診之后，問題已經(jīng)找到，怎樣才能徹底解決？
“從制度設(shè)計入手，在體制機(jī)制改革上突破。”安徽省委常委、常務(wù)副省長詹夏來在縣級公立醫(yī)院綜合改革工作會議上說。按照改革方案的設(shè)計，管理體制改革被放在首位，這也是管辦分開、政事分開、醫(yī)藥分開、營利性和非營利性分開“四分開”中的第一個分開。
安徽省醫(yī)改辦2011年5月的調(diào)研報告認(rèn)為，由于管辦不分，衛(wèi)生行政部門相當(dāng)于當(dāng)?shù)毓⑨t(yī)院的“掌門人”，既管醫(yī)院又辦醫(yī)院，即是裁判員又是教練員，同時還是運動員。但縣醫(yī)院存在的諸多問題，僅靠單一環(huán)節(jié)的改革難以奏效，突破的藥方是什么？
首先是進(jìn)行權(quán)力重組。安徽省改革意見的第一條操作性措施，是成立縣級醫(yī)院管理委員會(醫(yī)管會)，作為縣級醫(yī)院管理的決策機(jī)構(gòu)；在縣級衛(wèi)生行政部門設(shè)立相對獨立的縣級醫(yī)院管理辦公室(醫(yī)管辦)，承擔(dān)醫(yī)管會日常工作，監(jiān)督縣級醫(yī)院運行；縣醫(yī)院執(zhí)行醫(yī)管會的決策。這是一種決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互分工、相互制衡的機(jī)制。
其次，縣級衛(wèi)生部門的職責(zé)將發(fā)生重大轉(zhuǎn)變，“履行好縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一準(zhǔn)入、統(tǒng)一監(jiān)管職責(zé)”，安徽省衛(wèi)生廳廳長高開焰介紹說。通俗來講，就是由辦醫(yī)院、管醫(yī)院向“管醫(yī)療行為”的回歸，并承擔(dān)縣域內(nèi)全體居民健康“守門人”的職責(zé)。
但改變的不僅僅是衛(wèi)生局。對于新成立的“醫(yī)管辦”，改革方案明確要求是設(shè)在縣級衛(wèi)生行政部門，且相對獨立；同時，財政局負(fù)責(zé)縣級醫(yī)院的資產(chǎn)管理、財務(wù)監(jiān)管。按照這樣的體制設(shè)計，醫(yī)管會、醫(yī)管辦、衛(wèi)生局、財政局、醫(yī)院之間，會是什么樣的關(guān)系？
“醫(yī)管會是不是又給醫(yī)院多了一個‘婆婆’？”定遠(yuǎn)縣總醫(yī)院院長陳必如有些擔(dān)憂。這也是本刊記者深入縣醫(yī)院采訪時，院長們普遍關(guān)心的問題之一。畢竟新成立的“醫(yī)管辦”只負(fù)責(zé)2家縣級醫(yī)院，在定遠(yuǎn)只有一家。但安徽省醫(yī)改辦認(rèn)為，不是多了一個“婆婆”，而是明確職責(zé)分工，把行業(yè)管理和行政管理分開。
擁有“組閣權(quán)”的院長
管理體制變革帶來的更深層次改變，是醫(yī)院的法人治理機(jī)制，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。公立醫(yī)院的法人治理結(jié)構(gòu)，一般認(rèn)為應(yīng)該包括兩個層次，一是公立醫(yī)院的內(nèi)部治理，即運營管理；二是外部治理，即出資人與管理層的關(guān)系設(shè)置和職能分工。如果把這些抽象的制度和體制機(jī)制具體化，其核心就是院長。
安徽省醫(yī)改辦調(diào)研了67個縣級醫(yī)院發(fā)現(xiàn)，由于縣醫(yī)院沒有規(guī)范的院長選拔制度和培養(yǎng)機(jī)制，絕大多數(shù)縣醫(yī)院院長都是由業(yè)務(wù)骨干擔(dān)任，缺乏專業(yè)管理經(jīng)驗，往往是邊干邊學(xué)，管理水平總體不高。
“改革后，醫(yī)院院長由醫(yī)管會聘任，院長與醫(yī)管會簽署績效管理合同�！背踢M(jìn)軍介紹說。如果更進(jìn)一步，“在新的法人治理結(jié)構(gòu)中，院長的權(quán)力到底有多大？”擔(dān)任定遠(yuǎn)縣總醫(yī)院院長的陳必如，一直關(guān)注著這個問題。在此次改革文件中，詳細(xì)列舉了6項權(quán)力，分別是人事管理權(quán)、內(nèi)部機(jī)構(gòu)設(shè)置權(quán)、副職推薦權(quán)、中層干部任免權(quán)、收入分配權(quán)和年度預(yù)算執(zhí)行權(quán)。在這6項權(quán)力中，有關(guān)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層和管理層的“組閣權(quán)”，備受關(guān)注。實際上，不僅僅是安徽，在其他省的縣級醫(yī)院改革中，已經(jīng)產(chǎn)生出有院長提名“組閣”的領(lǐng)導(dǎo)層。
院長“組閣”，需要一整套績效考核體系來保障，簡單概括就是“三張報告”。具體來說，一是院長向縣醫(yī)管會做的醫(yī)院年度工作報告，二是醫(yī)管辦所做的醫(yī)院運行監(jiān)督報告，三是縣財政局做的醫(yī)院資產(chǎn)情況報告�！巴ㄟ^這些報告，一個院長是否勝任就能看出來了。”詹夏來說，“要改變過去那種在縣委常委會上討論醫(yī)院院長的狀況，改革后是在醫(yī)管會上討論產(chǎn)生院長�！�
但是，通讀改革文件會發(fā)現(xiàn)，院長如何提名、由誰提名沒有出現(xiàn)。換句話說，院長產(chǎn)生的“第一粒紐扣”是什么，目前還沒有明確的制度設(shè)計。對此，詹夏來做了特別說明：“沒有明確規(guī)定，就是鼓勵各地探索和創(chuàng)新�！�
同樣沒有明確的，還有院長的任期問題。按照慣常的思路，一般會是5年。是否可以連任，連任的時間是多長，都需要在實踐中探索，畢竟醫(yī)院不同于一般的行政事業(yè)單位，有自身的管理規(guī)律。
不管院長的任期是3年還是5年，實行院長負(fù)責(zé)制下的自主權(quán)，對醫(yī)院的發(fā)展尤為關(guān)鍵，也更為院長們所關(guān)注。由于縣醫(yī)院在人事、分配等方面一直以來缺乏必要的自主權(quán)，“縣醫(yī)院的編制和床位數(shù)需要編制部門核準(zhǔn)，目前大多數(shù)縣醫(yī)院執(zhí)行的仍然是上世紀(jì)九十年代的標(biāo)準(zhǔn)，已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足現(xiàn)實需要�！边@成為院長們的一致反映。
同時，縣級醫(yī)院的人才普遍缺乏。據(jù)院長們反映，由于縣醫(yī)院的工作環(huán)境、收入水平、發(fā)展空間等無法與城市大醫(yī)院相比，縣醫(yī)院很難吸引和留住高層次人才，很多縣醫(yī)院招收不到一個醫(yī)學(xué)研究生，而且自身培養(yǎng)的人才存在外流現(xiàn)象，縣醫(yī)院實際上變成城市大醫(yī)院的人才“培訓(xùn)站”。安徽省醫(yī)改辦的調(diào)研報告也認(rèn)為：“人才問題是縣級醫(yī)院發(fā)展面臨的最大制約”。
擁有“組閣權(quán)”之后，“院長就可以根據(jù)醫(yī)院發(fā)展的需要，組建管理團(tuán)隊，聘用專門人才。這對醫(yī)院的能力建設(shè)和可持續(xù)發(fā)展，都是利好�！背踢M(jìn)軍告訴《決策》。
釋放改革的正能量
“醫(yī)師年人均收入4萬元左右”，這是安徽省醫(yī)改辦2011年5月調(diào)研時得出的一個數(shù)據(jù)。如果說補(bǔ)償機(jī)制改革解決的是“錢從哪里來”，人事分配制度改革就要解決“人往哪里去”的問題。因為醫(yī)務(wù)人員是改革的主力軍，“分配制度和激勵機(jī)制，將是決定改革能否向深入推進(jìn)的核心要素�！卑不帐∝斦䦶d社保處處長朱艾勇分析說。
現(xiàn)階段由于縣醫(yī)院大量自聘人員，造成人員身份復(fù)雜，要實現(xiàn)改革方案中提出的“由身份管理向崗位管理轉(zhuǎn)變”和“多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)服務(wù)價值”，不能一蹴而就。結(jié)合事業(yè)單位分類改革的推進(jìn)，醫(yī)院人事制度改革，只能是采用“老人老辦法、新人新制度”的操作思路。
對于新進(jìn)人員，一律實行聘任制，參加社會保險，這是院長們的共識。但對于工作多年的醫(yī)務(wù)人員和大量社會聘用人員如何合理安置，此次改革并沒有像以前的國有企業(yè)改革那樣提出“分流”。究其原因，是因為目前的醫(yī)療現(xiàn)狀仍然是買方市場，尤其是人口大縣是嚴(yán)重的供不應(yīng)求，床位不足。在這種情況下，簡單分流不是優(yōu)選方案。
另外，“離退休人員的社會保障，是醫(yī)院的一項巨大開支，將如何改革？”不管是在肥東、無為還是定遠(yuǎn)采訪，院長們對此普遍擔(dān)憂。但由于事業(yè)單位養(yǎng)老制度改革仍然處在試點階段，還沒有一個成熟的制度，“安徽只能是逐步探索，改革文件中只寫了一句‘鼓勵養(yǎng)老等社會保障服務(wù)社會化’，這就是為探索留出了空間，鼓勵各地大膽探索�！闭蚕膩碚f。
安徽省發(fā)改委副主任余群總結(jié)安徽醫(yī)改過程認(rèn)為：“科學(xué)設(shè)置方案，體現(xiàn)受益群體最大化原則，凝聚強(qiáng)大支持力量，是改革成功的關(guān)鍵�！蹦蹚�(qiáng)大支持力量，尤其是提高醫(yī)務(wù)人員參與改革的積極性，是改革中最關(guān)鍵的正能量。
但要調(diào)動積極性，釋放改革的正能量，就需要算一算賬。
宿松縣雖然不是改革試點縣，該縣中醫(yī)院院長張小勤曾計算過一筆帳，取消藥品加成收入后，該醫(yī)院一年將減少800萬元純利，按2011年的運營狀況計算，這部分收入占總純利的60—70%。醫(yī)院現(xiàn)有360多位醫(yī)生，但正式編制只有120人，有240位醫(yī)生全靠醫(yī)院自己養(yǎng)活。醫(yī)院有400多張床位，按1∶1.3的比例應(yīng)該配備520多位醫(yī)務(wù)人員。“現(xiàn)在是360人干了520人的活，醫(yī)生的工作強(qiáng)度非常大，這是全國的普遍現(xiàn)象。如果改革后，醫(yī)院收入下降，醫(yī)生收入也相應(yīng)下降的話，將導(dǎo)致整體服務(wù)下降，最終吃虧的還是患者。”張小勤說。
而內(nèi)部分配機(jī)制如何改革，也成為院長們關(guān)注的最大問題之一�！拔覀冏铌P(guān)注的還是分配機(jī)制改革，如果改革后醫(yī)務(wù)人員沒有積極性，醫(yī)院怎么發(fā)展？”陳必如告訴《決策》，“由于醫(yī)療服務(wù)價格設(shè)定不合理，醫(yī)務(wù)人員高技術(shù)、高風(fēng)險、高強(qiáng)度的勞務(wù)價值得不到合理回報�！�
“體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)服務(wù)價值”，這句話被反復(fù)提起。如何才能實現(xiàn)改革中利益鏈的變與不變，“醫(yī)院需要一攬子的細(xì)則措施，比如提高診療費、手術(shù)費、護(hù)理費的收費標(biāo)準(zhǔn)，就急需制定一個相對合理的標(biāo)準(zhǔn)，過高或過低都不行，過高會增加老百姓就醫(yī)負(fù)擔(dān)，過低則無法體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)服務(wù)的合理成本和醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值。過去，政府總是只給政策不給錢，所以醫(yī)改無法真正到位�！眹鴦�(wù)院醫(yī)改專家咨詢委員會委員、
北京大學(xué)國家發(fā)展研究院教授李玲分析說。
因此，解決縣級醫(yī)院的問題，需要用和諧號動車組的原理來協(xié)同推進(jìn)。李玲認(rèn)為：“調(diào)整后的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)收費將按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍，醫(yī)療服務(wù)價格真正體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值，又能有效調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性。所以，下一步改革中醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保應(yīng)該協(xié)同聯(lián)合作戰(zhàn)。”
改革的核心任務(wù)是打破舊體制，但舊體制的慣性作用依然很大，如何保證體制順利轉(zhuǎn)軌、建立長效機(jī)制？安徽省醫(yī)改辦提出，“必須把增投入與建機(jī)制有機(jī)結(jié)合起來，使增加的投入能夠‘買’來新機(jī)制�！�
根據(jù)統(tǒng)計，全國現(xiàn)有縣級醫(yī)院9621家，占全國醫(yī)院總數(shù)的46%。以2012年6月的國務(wù)院通知為標(biāo)志，改革已經(jīng)從起跑線上邁出第一步。但如何深化改革，安徽能否闖出一條新路，依然是“雄關(guān)漫道真如鐵”�！�
花錢“買”機(jī)制
■ 本刊記者
徐浩程
【訪談嘉賓】
程進(jìn)軍(安徽省醫(yī)改辦專職副主任)
朱艾勇(安徽省財政廳社保處處長)
彭益民(無為縣衛(wèi)生局局長)
陳必如(定遠(yuǎn)縣總醫(yī)院院長)
鮑健羽(無為縣中醫(yī)院院長)
如果一個人的腰不壯，他肯定坐不穩(wěn)，站不穩(wěn)，只能躺著。這就如同縣級公立醫(yī)院在我國醫(yī)療服務(wù)體系中所處的位置一樣——最關(guān)鍵的中樞環(huán)節(jié)，起到承上啟下的作用。如果說前三年的醫(yī)改是在強(qiáng)基層，那么下一步的改革就要壯腰身了。
9月25日，安徽省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革暨縣級公立醫(yī)院綜合改革工作會議召開，74個縣(市、區(qū))的136家縣級綜合醫(yī)院和中醫(yī)院，將在年底之前全部駛?cè)牍⑨t(yī)院改革快車道。
那么，如何破解縣級公立醫(yī)院改革所遇到的難題，改革的出路在哪里？就此，我們專訪了相關(guān)政策制定部門與醫(yī)院院長。
行政管理與行業(yè)管理
《決策》：9月25日，安徽省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革暨縣級公立醫(yī)院綜合改革工作會議召開，意味著安徽縣級公立醫(yī)院正式進(jìn)入深水區(qū)。此次縣級公立醫(yī)院改革的重點與著力點主要在哪兒？
程進(jìn)軍：此次改革的重點主要在運行補(bǔ)償機(jī)制、藥品采購機(jī)制和管理體制機(jī)制三方面。
在運行補(bǔ)償機(jī)制上，取消15%的藥品加成之后，收入減少部分的25%由財政補(bǔ)償，其余75%通過醫(yī)院調(diào)整診察費等補(bǔ)償。這次財政補(bǔ)償是按照門診人次進(jìn)行，每個門急診人次補(bǔ)償9.16元。這樣有什么好處呢？一方面取消了以藥補(bǔ)醫(yī)，一方面鼓勵醫(yī)生多看病人，不靠藥品加成，不靠大型設(shè)備檢查費，多看病人就可以多獲得收入。
在管理體制上，圍繞管辦分開、政事分開這兩個管理體制調(diào)整目的，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。主要做法是探索成立醫(yī)管會作為決策機(jī)構(gòu)。在縣級衛(wèi)生行業(yè)部門設(shè)立醫(yī)管辦，負(fù)責(zé)對縣醫(yī)院實施績效考核�？h財政部門負(fù)責(zé)醫(yī)院的資產(chǎn)管理等。
概括起來說，就是要群眾得實惠、醫(yī)院得發(fā)展、醫(yī)務(wù)人員積極性得提高，還有取消藥品加成后醫(yī)院回歸公益性，就是這么一個系統(tǒng)設(shè)計的縣級公立醫(yī)院改革。
《決策》：作為醫(yī)院的院長、改革的參與者，你們對此次改革有何感想？
陳必如：首先改革就是要解決群眾看病難、看病貴的問題，方便群眾看病。同時也要改革醫(yī)院內(nèi)部的管理體制和管理機(jī)制。多項改革要同步進(jìn)行，否則改革很難達(dá)到很好的預(yù)期效果。
我們現(xiàn)在的很多業(yè)務(wù)是由衛(wèi)生局管理的，成立醫(yī)管辦之后，是獨立于衛(wèi)生局之外還是在衛(wèi)生局的管理之下？如果不建立一種很好的機(jī)制，讓衛(wèi)生、發(fā)改、財政、編制、人保等這些機(jī)構(gòu)來管理醫(yī)院，各管各的，得出的決策是不是真的適合醫(yī)院發(fā)展？這是個問題。
《決策》：醫(yī)管會、醫(yī)管辦成立之后，將如何運轉(zhuǎn)呢？
彭益民：我認(rèn)為醫(yī)管會主要還是監(jiān)管和服務(wù)，對醫(yī)院管得事無巨細(xì)就不好了�？梢杂幸粋�量化的考評指標(biāo)，對照考評指標(biāo)做，既要管起來，又不能管死。醫(yī)管會成員單位應(yīng)該更多是服務(wù)，例如財政補(bǔ)償，各種項目申報，人社方面對人才流動、人員管理、績效考核怎么去搞好服務(wù)，只有體制和機(jī)制跟上才行。
程進(jìn)軍：醫(yī)管會平常一年就開幾次會議，日常工作主要是由醫(yī)管辦來負(fù)責(zé)。醫(yī)管辦設(shè)在衛(wèi)生局，只不過過去的衛(wèi)生局對醫(yī)院的管理不僅是一個行業(yè)管理，還把對醫(yī)院的行政管理也放在里面。成立醫(yī)管辦之后，衛(wèi)生系統(tǒng)就可以跳出來對醫(yī)院進(jìn)行行業(yè)管理。成立醫(yī)管辦就是要將行政管理和行業(yè)管理區(qū)分開，此前是不分的。
改革不能忽視“人”
《決策》：通過這次改革，醫(yī)院的自主權(quán)是否會相應(yīng)增加，尤其是在管理體制方面？
陳必如：現(xiàn)在的病人對醫(yī)院的要求在提高。我們醫(yī)院有800張床位，就需要800個治療方案，同樣一種病，由于病人的性別不同、年齡不同、體質(zhì)不同，治療方案就不一樣。做醫(yī)生難度很大，要求也很高。縣級醫(yī)院看的病人占全國的大多數(shù)，我們更希望通過這次改革，把醫(yī)院的醫(yī)療條件、能力提升上去。
鮑健羽：從縣級醫(yī)院運行情況看，全國30%是虧本，30%是保本，僅僅有30%是盈利的。醫(yī)院人才結(jié)構(gòu)不合理，人才嚴(yán)重匱乏以及人才流失是最大問題。
吸引人才就是吸引病人。但現(xiàn)在縣級醫(yī)院就像個培訓(xùn)站，每年招來本科生，沒多久就流失了，實際上費用還是我們在承擔(dān)。我們沒辦法留住人才，希望此次改革中，關(guān)于人的問題盡快出臺一個文件，真正扎實搞下去。所有改革都要有人去做，如果沒有人去做事，那就出問題了，投再多錢也是浪費�？h級公立醫(yī)院改革，如果解決好人的問題，機(jī)制有了，改革會就成功了。
《決策》：您認(rèn)為應(yīng)該是個怎樣的機(jī)制？
彭益民：我們開過很多次討論會，兩所縣級醫(yī)院改革后會不會跟鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一樣，好的醫(yī)生都跳槽走了，只能是滿足最底層的醫(yī)療需要，我們很擔(dān)心出現(xiàn)這種局面。因為我們原來的改革，醫(yī)生多勞多得，現(xiàn)在的績效不可能拉大�，F(xiàn)在雖然提到醫(yī)院將實行績效工資，但事業(yè)單位改革全國都沒動，現(xiàn)在僅醫(yī)療系統(tǒng)單兵突進(jìn)，難度很大。按照安徽省文件，院長年收入原則上不超過醫(yī)院職工年平均工資的4倍，但現(xiàn)在根本拿不到，也不敢拿。
我們現(xiàn)在的改革千萬不能忽視人，就是解決積極性問題�？冃纷邮菍Φ�，但是如果醫(yī)生的收入不允許與業(yè)務(wù)量掛鉤，那么績效怎么去體現(xiàn)。
鮑健羽：改革就是改機(jī)制，國有企業(yè)都能改得好，醫(yī)院還改不好嗎？醫(yī)院服務(wù)是有衡量標(biāo)準(zhǔn)的，肯定能改好的，關(guān)鍵是要有決心。人的機(jī)制，關(guān)鍵是用人制度和分配制度。用人制度現(xiàn)在院長基本上可以自主選員，但是分配制度這一塊還有很多問題需要解決。舉個例子，如果一個科室骨干能做到70%的業(yè)務(wù)量，最起碼要給這個人平均收入高50%吧。
《決策》：政事分開后，這種情況應(yīng)該會好轉(zhuǎn)？
程進(jìn)軍：此次改革就是要政事分開，充分體現(xiàn)落實醫(yī)院自主經(jīng)營管理權(quán)，把調(diào)動醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的積極性，構(gòu)建現(xiàn)代醫(yī)院管理制度擺上重要位置。
改革后，醫(yī)院怎么進(jìn)行管理是醫(yī)院自己的決策，怎么發(fā)揮國有資產(chǎn)的效益是醫(yī)院自己的事，怎么“組閣”也是醫(yī)院自己的事。分配激勵機(jī)制將全部交給院長，內(nèi)部分配政府不管。這樣對醫(yī)院院長的要求就比較高，院長將逐步向職業(yè)經(jīng)理人的方向發(fā)展，不一定是醫(yī)生當(dāng)院長。
改革要使醫(yī)院輕裝上陣
《決策》：除了人之外，此次改革你們還關(guān)心什么？
陳必如：我們還擔(dān)心改革后財政投入能不能投足。如果說醫(yī)院不能輕裝上陣的話，政策上又卡得嚴(yán)，醫(yī)院就很難發(fā)展了。我們的發(fā)展也不是
盲目發(fā)展的，是圍繞當(dāng)?shù)厝罕姷木歪t(yī)需要來規(guī)劃的。
《決策》：定遠(yuǎn)現(xiàn)在給予縣總醫(yī)院的財政投入有多少？
陳必如：定遠(yuǎn)縣總醫(yī)院是在縣人民醫(yī)院和縣中醫(yī)院基礎(chǔ)上成立的。定遠(yuǎn)給予兩家醫(yī)院的財政補(bǔ)助是1993年定的，此后近20年都沒變——每年縣醫(yī)院36萬元、中醫(yī)院18萬元，合并起來54萬元，一直是這樣。
《決策》：此次改革中的補(bǔ)償機(jī)制將給財政投入帶來什么變化？
陳必如：變化不是很大。省里相關(guān)部門曾來調(diào)研，主題就是取消藥品加成后，怎樣將此部分補(bǔ)齊。他們讓我們定遠(yuǎn)總醫(yī)院算一下，主要還是財政補(bǔ)助、增設(shè)診察費、提高床位費，還要降低大型設(shè)備檢查費。我們測算了一下仍有缺口。定遠(yuǎn)有百萬人口，跟皖南山區(qū)的縣不一樣，解決看病難題關(guān)鍵要靠提高醫(yī)院的水平和技術(shù)，我們感到壓力也很大。
彭益民：一定要有穩(wěn)定的補(bǔ)償機(jī)制，確保醫(yī)院的發(fā)展。按照人口，每千人一張床，我們無為縣兩家公立醫(yī)院的服務(wù)能力遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。以后生活水平上來了，康復(fù)也要跟上，醫(yī)院需要的財政投入會更大。所以補(bǔ)償機(jī)制一定要到位。
《決策》：如何看待這種要求？
朱艾勇：財政對縣級公立醫(yī)院的投入不只是直接的投入，要放在大背景下來看。這些年政府為了推進(jìn)全民醫(yī)保體系，為了深入推進(jìn)醫(yī)改，做了很多的工作。對一個公立醫(yī)院來說，直接投入是一部分，其他還有通過新農(nóng)合、通過城鎮(zhèn)職工醫(yī)保等獲得的間接投入。改革之后，醫(yī)院就要通過提高服務(wù)能力、水平和服務(wù)量把財政投入與補(bǔ)償拿過去。
而且，我認(rèn)為基層醫(yī)療改革與縣級公立醫(yī)院改革是不一樣的，基層醫(yī)療是作為公共產(chǎn)品來提供的，縣級以上公立醫(yī)院是市場主體，是不能單純作為公益性單位來看的。講到投入的時候，縣級公立醫(yī)院是公益的，是政府辦的醫(yī)院；講到管理的時候，縣級公立醫(yī)院又是經(jīng)營的主體。在不同的語境下，定位是不同的。所以說縣級公立醫(yī)院日常運行靠服務(wù)，發(fā)展建設(shè)靠政府。
總體來看，安徽此次縣級公立醫(yī)院改革還是做加法的改革，給予縣級公立醫(yī)院直接與間接的投入將超過醫(yī)院取消藥品加成的損失。
《決策》：此次改革后，縣級公立醫(yī)院將有一個什么樣的圖景？縣級公立醫(yī)院未來將向什么方向發(fā)展？
朱艾勇：近10年來，我們國家理財?shù)乃悸泛桶l(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生的思路都發(fā)生了轉(zhuǎn)變，過去是養(yǎng)機(jī)構(gòu)養(yǎng)人，辦了醫(yī)院就要給錢買設(shè)備、保運轉(zhuǎn)。但現(xiàn)在，特別是在非典之后就轉(zhuǎn)變了，從補(bǔ)供方轉(zhuǎn)變到補(bǔ)需方，就是把大量的錢投入到新農(nóng)合、職工醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保上。我的觀點是公立醫(yī)院日常運行靠服務(wù)、發(fā)展建設(shè)靠政府，服務(wù)的錢從哪里來？就是政府大量投入的醫(yī)�；�。
醫(yī)藥、醫(yī)療、醫(yī)保跟其他的社會事業(yè)不一樣，其他的社會事業(yè)就是保證運轉(zhuǎn)的問題，醫(yī)改、醫(yī)院不是，其中既有市場的東西，也有特有的管理規(guī)律，包括衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、衛(wèi)生社會學(xué)等很多方面。不能簡單的用花錢來解決，如果錢花進(jìn)去了，沒有建立起體制機(jī)制，那可就是花大錢看不出效果了。
程進(jìn)軍：縣級公立醫(yī)院改革以后還要發(fā)展全科醫(yī)生，我們的設(shè)想是以后的醫(yī)院是維護(hù)群眾健康的一個機(jī)構(gòu)，醫(yī)生主動去為群眾的健康負(fù)責(zé)，而不是群眾生病之后才去找醫(yī)生看病。當(dāng)然現(xiàn)在改革的第一步還是先把基本問題解決掉，將醫(yī)院從逐利的機(jī)制中解脫出來，回歸公益性。
縣級醫(yī)改四種模式
■本刊記者 徐浩程
2010年2月23日，國務(wù)院發(fā)布的《公立醫(yī)院改革試點指導(dǎo)意見》明確指出，從是年開始以公益性為核心推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點，探索政事分開、管辦分開的有效形式，建立協(xié)調(diào)、統(tǒng)一、高效的公立醫(yī)院管理體制。
兩年后的6月14日，國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點的意見》，稱將在全國311個縣及縣級市正式啟動縣級公立醫(yī)院改革，推進(jìn)縣級公立醫(yī)院管理體制、補(bǔ)償機(jī)制、價格機(jī)制等各項綜合改革，建立“維護(hù)公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)”的縣級醫(yī)院運行機(jī)制。
縣級公立醫(yī)院改革進(jìn)入“深水區(qū)”，但改革路徑的細(xì)節(jié)仍在試點、探索中。正如一位衛(wèi)生廳廳長所言，“中國這么大，用一種模式、走一種路是不可能解決全國縣級醫(yī)院綜合改革的，我認(rèn)為應(yīng)該是多條路。”
從《公立醫(yī)院改革試點指導(dǎo)意見》發(fā)布以來，各地在縣級公立醫(yī)院改革探索中各有突破、各有特色，盡管都還不夠全面系統(tǒng)，還難以進(jìn)行簡單的復(fù)制，但是各地探索至少提供了一種解決問題的思路，對于縣級公立醫(yī)院改革走向“深水區(qū)”具有一定的借鑒作用。
“補(bǔ)需方”的神木
2009年3月，被稱為“新醫(yī)改方案”的《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》公布，新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的序幕拉開。
當(dāng)人們?yōu)槿绾卫斫狻靶箩t(yī)改方案”的內(nèi)容并就新醫(yī)改究竟應(yīng)該如何推展而展開熱烈討論之時，原本籍籍無名的陜西省神木縣，卻因推行“全民免費醫(yī)療”制度而名動天下。
實施“全民免費醫(yī)療”的構(gòu)想，早在2007年就浮現(xiàn)在當(dāng)時神木縣領(lǐng)導(dǎo)人的腦中。2008年1月，神木縣成立康復(fù)工作委員會，負(fù)責(zé)“全民免費醫(yī)療”的政策制定、指導(dǎo)與協(xié)調(diào)、基金的使用和管理等工作。
經(jīng)過一年多的可行性調(diào)研和論證，在2009年2月9日，神木縣頒布了《神木縣全民免費醫(yī)療實施辦法(試行)》，規(guī)定，凡擁有神木戶口的干部職工和城鄉(xiāng)居民，參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療和職工基本醫(yī)療保險，就可在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病享受“免費醫(yī)療”。
簡而言之，“全民免費醫(yī)療”的核心就是政府高補(bǔ)貼的全民醫(yī)療保險制度，并通過改善醫(yī)保給付結(jié)構(gòu)，顯著提高了占神木戶籍人口絕大多數(shù)城鄉(xiāng)參保居民住院費用的實際補(bǔ)償率。
為此，神木縣在2009年安排了1.5億元的財政預(yù)算，占其當(dāng)年財政支出的5.2%，用于“全民免費醫(yī)療”。其給付范圍包括三部分：其一是普通門診，每一個參保居民獲得一個個人賬戶，每人每年獲得100元的門診補(bǔ)貼；其二是慢性病年度限額報銷，2009年規(guī)定了23種，到2010年增為36種；其三是其給付結(jié)構(gòu)的核心部分，即住院費用報銷。
從2009年開始，神木縣患者在縣內(nèi)住院費用的實際補(bǔ)償率穩(wěn)步上升，由最初的不足72%上升到86%上下。在醫(yī)改之前，當(dāng)?shù)刂挥谐擎?zhèn)職工和公務(wù)員的住院費用實際補(bǔ)償率達(dá)到了這個水平。
這顯然是“公共財政補(bǔ)需方”原則的大力落實，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的籌資水平隨之大幅度提高，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的支付水平大幅度提高，最終所有參保者看病治病時的自付比重較低。
同時，在制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃之初，神木縣就為民營醫(yī)院的發(fā)展預(yù)留了一定空間，積極吸引社會資本進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，大力支持引導(dǎo)民營醫(yī)院健康發(fā)展，以形成充分市場競爭的格局。
目前，神木縣社會資本對民營醫(yī)院的直接投入已達(dá)到8億多元。神木縣政府規(guī)定的14家“全民免費醫(yī)療”定點醫(yī)院，其中只有一家是公立醫(yī)院(即縣人民醫(yī)院)，其余13家皆為民營醫(yī)院。
顯然神木公立醫(yī)院改革的特征并非所謂“全民免費醫(yī)療”，而是由三大制度安排所組成：其一，建立了一種保障水平較高的全民醫(yī)療保險制度；其二，醫(yī)保機(jī)構(gòu)代表所有參保者向各種醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買醫(yī)藥服務(wù)；其三，形成了民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)占據(jù)多數(shù)的多元化醫(yī)療服務(wù)市場格局。
2010年，神木全縣僅有7.84%的患者選擇轉(zhuǎn)出縣外就診，基本實現(xiàn)了“大病不出縣”。
“去行政化”的高州
而在廣東省高州市，其縣級公立醫(yī)院改革又是另一個截然不同的模式。
從2002年開始，高州市人民醫(yī)院在幾乎沒有獲得政府投入的情況下，依靠去行政化帶來的活力，實現(xiàn)了每年醫(yī)療收入高達(dá)10%不等的結(jié)余率，并被廣東省委政策研究室總結(jié)稱：“為解決群眾‘看病難、看病貴’問題，為縣級醫(yī)院的改革發(fā)展提供了有益的啟示。”
這個“去行政化”，首先體現(xiàn)的是，醫(yī)院和衛(wèi)生部門直接管理的實質(zhì)性脫鉤。
在現(xiàn)行體制中，公立醫(yī)院院長均由政府任命，具體來說是由衛(wèi)生行政部門會同政府人事部門和黨的組織部門，一同對公立醫(yī)院院長進(jìn)行選拔和任命；在某些情況下，地方黨與政府的領(lǐng)導(dǎo)也會對院長選任進(jìn)行干預(yù)。
但在高州市人民醫(yī)院，院長是由員工選舉產(chǎn)生而非行政任命。盡管高州市人民醫(yī)院還未建立起完善的法人治理結(jié)構(gòu)，這仍被相關(guān)專家看作是走出“去行政化的”關(guān)鍵一步。
其次，薪酬制度改革是公立醫(yī)院人事制度改革的重中之重，如何設(shè)計才能讓薪酬制度發(fā)揮對醫(yī)院職工的良好激勵效果一直困擾公立醫(yī)院改革進(jìn)程。
為調(diào)動醫(yī)院職工改革積極性，當(dāng)下全國各地通行的一種做法，是由衛(wèi)生行政部門出面，在作為其行政下級的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)中開展所謂“績效工資制”。高州市人民醫(yī)院并沒有采用這一通行做法，而是自主確定員工薪酬水平和薪酬結(jié)構(gòu)。具體為，對63個臨床科室全部施行年薪制，進(jìn)行動態(tài)評定，在收入分配上體現(xiàn)出向高技術(shù)、高責(zé)任、高風(fēng)險的崗位傾斜。
比如，員工工資水平達(dá)到了當(dāng)?shù)毓珓?wù)員的三倍，該院醫(yī)療骨干的年收入水平在10萬—50萬元之間，跟經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的珠三角地區(qū)水平持平。
更重要的是，高州模式在人事制度和市場準(zhǔn)入(即醫(yī)院規(guī)模、設(shè)備買進(jìn)等)上突破了行政“藩籬”。這是高州人民醫(yī)院去行政化的另兩個方面的改革突破。
在目前行政化體制下，一個醫(yī)院的職工數(shù)量、結(jié)構(gòu)和用工期限、需要多大規(guī)模的門診大樓和病房大樓、需要什么樣的設(shè)備、安排多少病床、可以開展什么樣的技術(shù)業(yè)務(wù)，往往是政府行政部門根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃以及醫(yī)院的行政級別來確定標(biāo)準(zhǔn)。
再下去就是醫(yī)院的人事編制、規(guī)模和技術(shù)水平，都由行政部門來決定。
而高州市人民醫(yī)院否定了這一做法，并用實踐證明，醫(yī)院的人事編制、市場準(zhǔn)入理應(yīng)交由市場，由醫(yī)院的管理層來判斷和確定。
按照行政級別，高州市人民醫(yī)院是一家縣級公立醫(yī)院(二甲)，但其現(xiàn)有職工1400余名，已經(jīng)大大超過行政主管部門確定的縣級醫(yī)院編制。同時，該醫(yī)院有2360張病床，28萬平方米的建筑總面積以及500多臺先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備，這都超過行政主管部門所確定的縣級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。
在技術(shù)上按照規(guī)定，縣級醫(yī)院不能開展心臟手術(shù)業(yè)務(wù)，但高州市人民醫(yī)院不僅開展了還在規(guī)模和技術(shù)上達(dá)到了國內(nèi)先進(jìn)水平。
成都的醫(yī)管局
與高州相似，成都也將公立醫(yī)院改革的著力點放在了管理體制上，并且走得更遠(yuǎn)。
2010年2月中央出臺的《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導(dǎo)意見》指出，公立醫(yī)院改革要實行“四個分開”：政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營利性和非營利性分開。在當(dāng)年的1月份，成都市成立醫(yī)管局，率先實行“管辦分開”。
2010年1月，成都市成立了醫(yī)院管理局，將衛(wèi)生局有關(guān)公立醫(yī)院管理職能分離出來，并將相應(yīng)處室劃歸為醫(yī)院管理局。醫(yī)院管理局和國資委合署辦公，實行一套班子兩塊牌子。
同時，成都區(qū)縣一級也設(shè)立醫(yī)管分局并收歸相應(yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)(公立、國有醫(yī)院以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)。醫(yī)院管理局代表國家履行出資人職責(zé)并負(fù)責(zé)對其管理和改革。
根據(jù)設(shè)立初衷，醫(yī)院管理局主要負(fù)責(zé)組織所屬醫(yī)院實施醫(yī)療發(fā)展規(guī)劃，管理公立醫(yī)院的人、財、物，推進(jìn)所屬醫(yī)院探索管理體制和運行機(jī)制改革。而衛(wèi)生行政部門則主要承擔(dān)制定醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃、行業(yè)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)等工作。
醫(yī)管局成立后，首要的是要打破了過去公立醫(yī)院“管辦不分”和“政事合一”的舊格局。為此，醫(yī)管局將涉及發(fā)展規(guī)劃、財務(wù)管理、資本運營、機(jī)構(gòu)設(shè)置、班子組閣、職工聘用、涉外事務(wù)、設(shè)備采購等八方面的權(quán)力下放給醫(yī)院�！艾F(xiàn)在院長享有百萬以內(nèi)的自有資金采購權(quán)，而在此前，這一數(shù)字僅為10萬元�！�
同時，醫(yī)管局將“人事任免權(quán)”下放給市管公立醫(yī)院院長，由院長“組閣”，全面推行院長負(fù)責(zé)制。
盡管醫(yī)院崗位設(shè)置的權(quán)利仍然在編制部門，院長僅有提名權(quán)，在推舉出符合要求的副院長人選后，還需要醫(yī)院職代會和有關(guān)方面的考察，但“院長組閣是全國的首創(chuàng)，也是成都醫(yī)管局在推行公立醫(yī)院改革中，去行政化的第一步”，相關(guān)專家稱。
在對公立醫(yī)院院長充分放權(quán)的同時，成都還將決策權(quán)交給有獨立法人資格的醫(yī)院管委會行使，并由職工代表、社區(qū)代表、專家代表、媒體代表等組成的監(jiān)督委員會實行對醫(yī)院院長的監(jiān)督權(quán)，實現(xiàn)三權(quán)分立。
數(shù)據(jù)顯示，僅2011年上半年，成都市市屬公立醫(yī)院門急診人次、出院人次、住院手術(shù)臺次分別同比增長23%、30%和14%，藥品收入占醫(yī)藥收入比重下降到40.7%。三級綜合醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員平均收入同比增長28%。
多元化的“浙江模式”
2011年，浙江在樂清、桐鄉(xiāng)、紹興、嵊泗、遂昌、龍游等6個縣(市)全面實施縣級公立醫(yī)院綜合改革。
“改革中，浙江是把藥品加成拿掉，然后把技術(shù)服務(wù)的收入加大，但是技術(shù)服務(wù)收入只給醫(yī)院補(bǔ)到90%，其余10%要通過醫(yī)院內(nèi)部消化�！闭憬⌒l(wèi)生廳副廳長馬偉杭說。
不過，在浙江各地試點中，也各有差異。
桐鄉(xiāng)作為浙江首批縣級公立醫(yī)院改革的試點縣，率先在桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院推行，改革的一項措施就是取消藥品加成，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格。
2011年，桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院業(yè)務(wù)收入3.4億元，其中藥品收入占全部收入的53%，藥品加成利潤為2700萬元。醫(yī)改試點之后，15%的藥品加成被徹底取消，除中藥飲片外，該院所有藥品均以進(jìn)價銷售。
那么這2700多萬元的缺口怎么補(bǔ)充？
桐鄉(xiāng)的做法是調(diào)整手術(shù)費、治療費、護(hù)理費、診查費、床位費等五項醫(yī)療服務(wù)收費價格，同時增加財政投入。調(diào)整幅度參考2010年藥品差價的87%，而浙江省規(guī)定調(diào)價范圍在60%~90%�！笆Ｓ嗟挠韶斦a(bǔ)充，”桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院院長袁樹人稱，“過去離退休人員的工資收入約有400多萬元是由醫(yī)院負(fù)擔(dān)的，現(xiàn)在全部由財政負(fù)擔(dān)。”
據(jù)介紹，改革試點半年來，桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院的藥品收入占總收入的比例由去年同期的53%下降到41.9%。此外，與去年同階段相比，醫(yī)院門診人次增長了11.15%，住院人次增長了18.04%，平均門診人次費用下降1.94%，平均住院費用下降4.25%。
和桐鄉(xiāng)市不同，遂昌縣是浙江省比較小的縣，人口只有23萬左右。因而與桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院不同，遂昌縣人民醫(yī)院可能就要更多的靠自己了。
遂昌公立醫(yī)院綜合改革重點之一是調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，原則是進(jìn)行總量結(jié)構(gòu)調(diào)整。
“我們做試點方案的時候，也想過消除以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制之后，財政是否能夠補(bǔ)？當(dāng)時遂昌縣非常明確地說，財政是補(bǔ)不來的，遂昌在財政上是個窮縣。”遂昌縣人民醫(yī)院院長周亞新稱。
按照浙江省的規(guī)定，以2010年全年藥品差價為基數(shù)，醫(yī)療服務(wù)價格的調(diào)整只能彌補(bǔ)藥品差價的90%。2011年，遂昌縣人民醫(yī)院的藥品差價是1304萬元，醫(yī)療服務(wù)價格的上升能補(bǔ)足將近1200萬元。
據(jù)了解，該院針對一般診療費三合一，變成10元錢，其中5元是納入醫(yī)保基金的。
來源：決策
－－－－－－－－－－－亂象紛呈何時休，但悲經(jīng)費赴東流；鄉(xiāng)醫(yī)不堪霜風(fēng)逼，黎民再受亂改苦。報刊網(wǎng)絡(luò)多佳（假)話，欺上瞞下管運通。
