“瘋狂的支架”
“今天大家都非常迷信支架，崇拜搭橋。它對(duì)急性
心肌梗死非常有效，但根據(jù)現(xiàn)在的統(tǒng)計(jì)資料，一半的支架都不靠譜兒。因此，在穩(wěn)定的情況下，我作為心臟科大夫不建議做支架�！边@段石破天驚的話出自著名心血管專家胡大一之口。10月13日，在參加第23屆長城國際
心臟病學(xué)會(huì)議時(shí)，他或是無心的一席話，被媒體記者捕捉到，一經(jīng)報(bào)道迅即引起輿論嘩然。
北京某心血管�？漆t(yī)院主任醫(yī)師宮常羽(化名)告訴法治周末記者，心臟支架手術(shù)治療就是穿刺血管，將一根導(dǎo)管刺入血管中，把一截圓柱形的中空金屬網(wǎng)管放到需要安放的部位，撐開被阻塞的血管，使血液重新流通。手術(shù)過程并不復(fù)雜，病人在局部麻醉下接受手術(shù)，一般幾天后就能出院。
不過，心臟支架手術(shù)并不能“一勞永逸”，支架的再狹窄幾率在臨床中較高，支架使血管通了，使原來缺血的心肌獲得血液供應(yīng)，但支架內(nèi)還會(huì)繼續(xù)長出
動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，使血管再度狹窄。因此一些發(fā)達(dá)國家的醫(yī)生在處理冠心病時(shí)的態(tài)度通常是，能夠藥物治療的絕對(duì)不安裝支架，應(yīng)該安裝一個(gè)(支架)絕對(duì)不會(huì)安裝兩個(gè)。
但是，我國卻出現(xiàn)與此背道而馳的發(fā)展情況。資料顯示，我國心臟介入手術(shù)市場增速驚人。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2000年我國心臟介入手術(shù)的數(shù)量是2萬例，到2011年達(dá)到了40.8萬例，增長了20多倍。對(duì)于冠心病患者，國際上放支架和做搭橋手術(shù)的比例是7∶1到8∶1，而我國竟高達(dá)12∶1。
比數(shù)據(jù)更直觀的是令人驚心動(dòng)魄的案例。
2009年10月，北京某三級(jí)醫(yī)院，給一位患者硬塞進(jìn)去了8個(gè)支架，結(jié)果因手術(shù)時(shí)間過長，導(dǎo)致病人心源性
休克，最終死亡；2010年，北京某醫(yī)院，給一位70歲的男性病人放了11個(gè)支架，但因放太多，阻塞了血管，導(dǎo)致病人次日死亡。
而成都一家心血管�？漆t(yī)院，給一位病人放了17個(gè)支架的“事跡”，更是讓很多業(yè)內(nèi)人士都備感驚訝。
各地醫(yī)院頻現(xiàn)“瘋狂的支架”，源于其背后的“暴利”驅(qū)使。
全國政協(xié)委員董協(xié)良就曾表示，一個(gè)國產(chǎn)心臟支架，出廠價(jià)不過3000元，到了醫(yī)院便成了2.7萬元；一個(gè)進(jìn)口的心臟支架，到岸價(jià)不過6000元，到了醫(yī)院便成了3.8萬元�！�9倍的心臟支架暴利已經(jīng)超過了販毒�！�
上述數(shù)據(jù)也得到了某醫(yī)療
器械代表陳華生(化名)的證實(shí)。他告訴法治周末記者，一般國產(chǎn)心臟支架由公司賣到醫(yī)院的價(jià)格在1萬元左右，進(jìn)口心臟支架在2萬元左右。之后醫(yī)院會(huì)繼續(xù)加價(jià)給患者使用，一般價(jià)格還會(huì)上漲一至兩倍，這些所得歸醫(yī)院和醫(yī)生所有。
宮常羽介紹，其實(shí)相比做支架，外科搭橋手術(shù)應(yīng)是治療心臟病最有效的方法，而且早在幾年前也出臺(tái)了標(biāo)準(zhǔn)來規(guī)范哪些患者適宜做支架手術(shù)，“但現(xiàn)在醫(yī)生大多不按標(biāo)準(zhǔn)來，不考慮實(shí)際病情，會(huì)以各種理由讓患者做支架。目前國內(nèi)的很多大醫(yī)院中，每年進(jìn)行多少支架手術(shù)都在攀比，因?yàn)榉诺迷蕉啵找嬉苍酱�，甚至有的醫(yī)院每年會(huì)給相關(guān)科室下達(dá)放支架的指標(biāo)，要求當(dāng)年放支架的病例要達(dá)到多少”。
而很多醫(yī)生也樂此不疲，并且會(huì)主動(dòng)給病人推薦進(jìn)口的、價(jià)格高昂的支架，因?yàn)槊拷o病人上一個(gè)支架，主治醫(yī)生就能得到非常“誘人”的回扣，一般一個(gè)支架是10%至15%的提成，高一些的醫(yī)院能給到20%，放一個(gè)支架，醫(yī)生至少能拿到2000元。
在利益驅(qū)使下，醫(yī)生也會(huì)想盡辦法多放支架。宮常羽說，同款心臟支架不論長短，價(jià)格是一樣的，因此有的病人明明放一個(gè)長支架就可以，醫(yī)生會(huì)給他放兩個(gè)短支架，多賺一個(gè)支架的錢。
“還有的醫(yī)生在手術(shù)前告訴患者家屬只要上一個(gè)支架就可以了，而在手術(shù)過程中，醫(yī)生出來告訴家屬病人病情嚴(yán)重，還需要多上支架，這時(shí)病人就在手術(shù)臺(tái)上，家屬肯定會(huì)同意。”宮常羽坦言，不該上支架的被上了，能少上的被多上了。現(xiàn)在一些醫(yī)生的確放棄了應(yīng)有的醫(yī)德，在向“錢”看。
過度醫(yī)療花樣多
心臟支架的“暴利”只是揭開了過度醫(yī)療的冰山一角。北京某綜合醫(yī)院醫(yī)生李文松(化名)告訴法治周末記者，過度醫(yī)療是一整個(gè)體系，從最初的檢查，到后續(xù)的診斷治療過程，都存在著過度醫(yī)療的情況。
“現(xiàn)在很多病人到醫(yī)院看病，大夫沒問兩句，就給開了核磁共振、CT、造影等各項(xiàng)檢查�！崩钗乃烧f，這就是“過度檢查”，雖然不能排除有一些是因醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不豐富，難以判斷病情，怕漏診誤診，所以用設(shè)備“大撒網(wǎng)”檢查，但最主要的仍是謀利。
他介紹，隨著當(dāng)下醫(yī)院的發(fā)展，很多醫(yī)院陷入了“技術(shù)至上”的惡性競賽，即爭相購買大型醫(yī)療設(shè)備�！跋褚慌_(tái)雙源CT機(jī)要1000多萬元，盡管在購買設(shè)備時(shí)，廠家會(huì)給醫(yī)院不少的回扣，但為了盡快收回成本并賺取利潤，醫(yī)院都會(huì)鼓勵(lì)醫(yī)生多給患者開這種費(fèi)用較貴的新設(shè)備檢查。”
醫(yī)院會(huì)以“處方費(fèi)”的方式來鼓勵(lì)醫(yī)生給患者多開大型設(shè)備的檢查，比如現(xiàn)在醫(yī)院做一次核磁共振檢查費(fèi)用約1000元，有些醫(yī)院給醫(yī)生的處方費(fèi)就高達(dá)20%左右，因此醫(yī)生大多會(huì)讓病人選擇價(jià)格高的設(shè)備。
“以前結(jié)核病的很多診斷根據(jù)X光胸片，再結(jié)合痰檢等就可以確診，但現(xiàn)在很多醫(yī)院，CT的使用量已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過X光，因?yàn)閄光檢查一次只要幾十元，而CT檢查動(dòng)輒就要兩三百元�！崩钗乃烧f，過度檢查不僅會(huì)造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)，給患者帶來經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)，而且長期接受射線、輻射類儀器檢查，也可能增加致癌的風(fēng)險(xiǎn)，給患者的身體健康帶來危害。
相比過度檢查，在治療中的過度醫(yī)療行為則更為嚴(yán)重，李文松介紹，其中較易被人們忽視的就是最常見的“輸液”。
如今正值換季，
感冒多發(fā)，各大醫(yī)院的門診里又?jǐn)D滿了正在輸液的患者們，人們似乎也已習(xí)慣了感冒發(fā)燒上醫(yī)院輸液這種治療模式，我國也因此成為當(dāng)今世界上的“輸液大國”。
據(jù)國家發(fā)改委副主任朱之鑫此前在十一屆全國人大常委會(huì)第十八次會(huì)議上曝出：2009年我國醫(yī)療輸液104億瓶，相當(dāng)于13億人口每人輸了8瓶液，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國際上2.5至3.3瓶的水平。
雖然這個(gè)數(shù)據(jù)的來源以及可靠性、準(zhǔn)確性備受爭議，但中國確實(shí)存在“輸液過度”問題，而這已經(jīng)成為一個(gè)共識(shí)。
“‘能吃藥不打針，能打針不輸液’的世界衛(wèi)生組織用藥原則是有道理的�！崩钗乃杀硎荆斠哼^程的所有環(huán)節(jié)幾乎都存在風(fēng)險(xiǎn)，除了可能帶來諸多藥品不良反應(yīng)和配伍禁忌之外，對(duì)于病人而言，醫(yī)務(wù)人員的穿刺、滴速操作，輸液器及注射器的質(zhì)量，均可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果。
而之所以各大醫(yī)院對(duì)輸液特別“青睞”，主要還是“以藥養(yǎng)醫(yī)”的機(jī)制在作祟。
李文松指出，當(dāng)前醫(yī)院給病人輸液的目的主要在于聯(lián)合用藥，很多醫(yī)院的輸液與藥品回扣和獎(jiǎng)金提成直接相關(guān)。對(duì)醫(yī)生而言，現(xiàn)在輸液已很少是單純輸鹽水和糖水，大都跟其他藥物聯(lián)合使用，像大劑量地使用頭孢等抗生素，而這些藥品的回扣往往很高。比如某些出廠價(jià)僅有幾毛錢的藥劑，最后在醫(yī)院里會(huì)高達(dá)十二三元，這中間翻了十多倍的差價(jià)就分別被醫(yī)藥代表、醫(yī)院和醫(yī)生等蠶食。
不僅醫(yī)生，很多護(hù)士的獎(jiǎng)金也與輸液人次直接掛鉤，她們也希望醫(yī)生多開輸液，有的甚至為了讓醫(yī)生多開輸液而私下給醫(yī)生好處。
如今輸液已經(jīng)建起了一個(gè)收費(fèi)平臺(tái)，不僅可以通過加藥收取藥費(fèi)，還可收取觀察費(fèi)、注射費(fèi)等，而輸液濫用，不僅使我國病人處方的平均金額不斷攀升，也給很多患者身體帶來了影響，很多患者體內(nèi)對(duì)頭孢菌素耐藥率已高達(dá)40%，而有些患者更是因醫(yī)生在輸液藥劑配置上的失誤而枉送了性命。
除了藥品，醫(yī)療器械也是過度醫(yī)療的“大頭”。據(jù)了解，不僅心臟支架，小到針頭針管、大到骨科用的鋼板、人工關(guān)節(jié)等高科技器械，器械廠家都會(huì)給醫(yī)院和實(shí)施手術(shù)的醫(yī)生一定比例的回扣，這些也已成為醫(yī)院賺取高額利潤的有效手段。而醫(yī)療器械經(jīng)過廠家到醫(yī)院這長長的利益鏈條，價(jià)格也要翻上幾番�！拔覀冡t(yī)生中流傳一種說法叫選科就選骨，就是因?yàn)楣强剖中g(shù)中所放的器械較多，拿到的回扣也就多。”李文松說。
“現(xiàn)在醫(yī)院進(jìn)購醫(yī)療器械基本是通過招投標(biāo)來進(jìn)行，但在私下里，廠家早已與醫(yī)院相關(guān)的負(fù)責(zé)人及個(gè)別醫(yī)生有過接觸，并給予提成，水很深�！崩钗乃烧f，有的醫(yī)生也會(huì)聯(lián)系熟悉的器械廠商，采取“跟臺(tái)”，即由廠商將所需的醫(yī)療器械直接送至手術(shù)臺(tái)上的方式來避開醫(yī)院采購環(huán)節(jié)，私下拿到更多回扣。
在實(shí)際治療中，還有幾類是過度醫(yī)療的“重災(zāi)區(qū)”。
癌癥治療就是一大重點(diǎn)領(lǐng)域�！安∪说昧税┌Y，家屬肯定會(huì)傾盡所有來治療，有些醫(yī)生就抓住患者家屬這種心理，拼命用最貴的藥。”李文松說，癌癥治療中還存在過度化療的情況。比如像一期
肺癌這類患者，術(shù)后不宜化療，但目前很多醫(yī)院病人手術(shù)后都要“被化療”。而多次化療不但費(fèi)用高，而且會(huì)使病人免疫力急劇下降，誘發(fā)其他疾病，最終造成“人財(cái)兩空”。
重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)同樣如此�！斑M(jìn)了ICU，都是給病人用最貴的藥和材料，一般都用五六百元一支的進(jìn)口止痛針、幾十元一根的進(jìn)口導(dǎo)管等，一天的治療費(fèi)花費(fèi)上萬元并不奇怪。”李文松說。
醫(yī)生自我辯解“很無奈”
不可否認(rèn)，某些醫(yī)院和醫(yī)生追逐利益的行為是導(dǎo)致“過度醫(yī)療”產(chǎn)生的主要原因，但也有些醫(yī)生指出，完全把過度醫(yī)療的責(zé)任歸咎到他們頭上，他們也很冤枉和無奈。
李文松說，醫(yī)務(wù)人員的薪酬收入與醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益嚴(yán)重掛鉤，這仍然是目前大部分醫(yī)院的生存狀態(tài)。這種養(yǎng)醫(yī)機(jī)制，無形中也成為了一種激勵(lì)機(jī)制，變相鼓勵(lì)了醫(yī)生過度醫(yī)療，為醫(yī)院創(chuàng)收。
“每年國家給醫(yī)院劃撥的財(cái)政費(fèi)用很有限，因此醫(yī)院一直采取自收自支、自負(fù)盈虧的管理體制，醫(yī)院要想購進(jìn)新的設(shè)備、改善醫(yī)療條件就只能想辦法創(chuàng)收。”李文松表示，醫(yī)生同樣是如此，如果一個(gè)醫(yī)生不拿回扣，不在開藥、做手術(shù)上“動(dòng)點(diǎn)腦筋”，一個(gè)知名醫(yī)院的副主任醫(yī)師一個(gè)月除去獎(jiǎng)金可能也就只有3000元的收入。在這種情況下，一些醫(yī)生就成為了雙重角色的人，既是救死扶傷的天使，又是賣藥、賣檢查的生意人。
現(xiàn)在不少醫(yī)院仍在實(shí)行以科室為單位的財(cái)務(wù)核算機(jī)制，科室人員的獎(jiǎng)金全部從科室收入賬上支出，只有多創(chuàng)收，才能多發(fā)錢。因此醫(yī)院不光會(huì)用處方提成等利益來“誘惑”醫(yī)生多給病人開好藥、多上貴設(shè)備，有時(shí)也會(huì)采取逆向的方法來迫使醫(yī)生進(jìn)行過度醫(yī)療。
“我就知道有的醫(yī)院有科室住院率的考核指標(biāo)。如果住院率上不去，科室就要被取消部分床位，科室醫(yī)生的獎(jiǎng)金也會(huì)相應(yīng)下降。因此一旦科室住院率沒有達(dá)到要求，醫(yī)生就會(huì)被負(fù)責(zé)人‘提醒’要多開住院了。”李文松坦言，有這樣的考核制度，能不發(fā)生過度醫(yī)療嗎。
當(dāng)前社會(huì)醫(yī)患關(guān)系緊張，不少醫(yī)生也企圖用過度醫(yī)療來為自己避免麻煩。李文松解釋稱，當(dāng)前的《醫(yī)療事故鑒定法》中規(guī)定醫(yī)療事故糾紛采取“舉證責(zé)任倒置”的辦法，作為被告人的醫(yī)生需要自證清白，這也使一些醫(yī)生濫用儀器設(shè)備檢查，并留底存證，醫(yī)生通常將此稱之為“防御性醫(yī)療”。
“比如神經(jīng)外科手術(shù)中，本來手術(shù)前后只需做兩次腦電波檢測，但有些醫(yī)生每隔幾分鐘就做一次，目的就是留證據(jù)，避免吃官司�！崩钗乃烧f。
而患者自身的認(rèn)識(shí)誤區(qū)，有時(shí)也是造成過度醫(yī)療的原因�！氨热缬械幕颊吒忻皝砭驮\，我給他開了一些藥，讓他回家調(diào)養(yǎng)，但他堅(jiān)持要輸液，說那樣好得快，沒辦法我就給他開了輸液。”李文松說，除了存在“輸液好得快”的誤區(qū)，有的患者也有“復(fù)雜的技術(shù)和設(shè)備會(huì)帶來更好的療效”的錯(cuò)誤觀念，他們會(huì)主動(dòng)要求醫(yī)生多上高級(jí)設(shè)備。
此外，一些學(xué)術(shù)上的規(guī)定也被認(rèn)為間接造成了醫(yī)療過度的現(xiàn)象發(fā)生。宮常羽介紹，依照我國規(guī)定，只有醫(yī)生親自進(jìn)行一定數(shù)量的支架手術(shù)后才能發(fā)表一篇相關(guān)學(xué)術(shù)論文，而發(fā)表論文又是和醫(yī)生評(píng)職稱掛鉤的，比如必須在國家核心期刊發(fā)表3篇以上的論文才能評(píng)上
高級(jí)職稱，這也間接促使不少醫(yī)生大量進(jìn)行支架手術(shù)。
對(duì)于醫(yī)生的這番自我辯解，
北京中醫(yī)藥大學(xué)教授、衛(wèi)生法專家卓小勤并不認(rèn)同。他在接受法治周末記者采訪時(shí)指出，醫(yī)生將輸液等問題歸咎于患者是不負(fù)責(zé)任的說法�！叭缃襻t(yī)療消費(fèi)是醫(yī)生主導(dǎo)的消費(fèi)，而不是患者的主動(dòng)消費(fèi)，醫(yī)患關(guān)系中，患方是被動(dòng)的，現(xiàn)在很多病人的認(rèn)識(shí)誤區(qū)也大多來自醫(yī)生的誤導(dǎo)，因此即使有病人堅(jiān)持不必要的治療，醫(yī)務(wù)人員也應(yīng)盡到職責(zé)，進(jìn)行正確勸導(dǎo)，而不是借著患者的認(rèn)識(shí)誤區(qū)，堂而皇之的進(jìn)行過度醫(yī)療。”
至于職稱評(píng)定問題，卓小勤表示，雖然的確存在一些問題，但絕不能作為醫(yī)生們?yōu)檫^度醫(yī)療開脫的理由�！霸u(píng)職稱升官也是為了醫(yī)生們自己的仕途，為了今后能賺更多的錢，難道為了自己的利益就可以不顧患者的利益？所以當(dāng)前過度醫(yī)療產(chǎn)生的最主要原因還是醫(yī)生和患者間利益的矛盾沖突�！弊啃∏谡f。
記者:趙晨熙
來源:法治周末
－－－－－－－－－－－錢果真是個(gè)好東西嗎？
