在《金匱要略·血痹
虛勞病脈證并治第六》篇中，漢·張仲景制
大黃蟅蟲丸治療干血勞。清·陳修園：“五勞要證須用此，此方世醫(yī)勿驚疑�！保�1］然而對此
大黃蟅蟲丸證條文的理解，歷代注家“驚疑”之處甚多，或細究文義，或探求醫(yī)理，各抒己見，相互爭鳴，令人目不暇接。本文對大黃蟅蟲丸證注疏文獻進行辨析，以加深理解原文含義和指導臨床實踐。
干血勞的概念和成因
張仲景曰：“五勞虛極羸瘦，腹?jié)M不能食，食傷，憂傷，飲傷，房室傷，饑傷，勞傷，經(jīng)絡衛(wèi)氣傷，內(nèi)有干血。”此處“干血”，既指一種病理物質(zhì)，通常解釋為“瘀血”，但不全等同于“瘀血”，如清·尤在涇說：“干血，血瘀而干也。”［2］清·唐容川也說：“干血與尋常瘀血不同�！保�3］干血又指一種病證，因并見于虛勞，故稱之為“干血勞”。
五勞七傷是如何引起“內(nèi)有干血”呢?首先分析勞傷的原因，明·
王肯堂說：“人之飲食起居，一失其節(jié)，皆能成傷”［4］，指人或因飲食，或因七情，或因房勞，不量才力，勉強而為，積勞成傷。清·李珥臣說：“蓋血脈周流不息，灌溉一身者也。一有勞極諸傷，則血虛而不實，滯血不行，此干血所由積也。”［5］即因勞傷日久不愈，經(jīng)絡氣血運行不暢而產(chǎn)生瘀血，瘀血停留于體內(nèi)而致干血勞。余無言稱在男子別名曰“血臌”，在女子則名曰“干血勞”［6］，似乎男子沒有干血勞。其實男子也有干血勞，如清·程云來說：“婦人虛勞，大半內(nèi)有干血，男子亦間有之�！保�7］程門雪也說：“實則干血勞之證，男子每每見之，不獨婦人�！保�8］
干血勞的病理性質(zhì)可概括為瘀血、血虛和血燥，系虛實夾雜之證。如上文李珥臣言因“血虛”而致“滯血”，因“滯血”而致“干血”。再則，清·魏荔彤認為“干血”意指“血燥”，他說：“云內(nèi)有干血者，……蓋陰虛血燥，邪火熾盛之證也”［9］。干血勞證屬于虛實夾雜，以何為主呢?金壽山認為干血勞“實則以瘀為主，不足以虛為主［10］，程門雪則認為本證是“大虛致實”［8］。張仲景原文謂“極虛”，在極虛基礎上出現(xiàn)實證，是以虛證為主，分辨虛實主次，以便正確制定治療方法。
干血勞的證候及分析
關于干血勞的證候表現(xiàn)，張仲景曰：“肌膚甲錯，兩目黯黑�！背涕T雪認為這是必見癥狀，而且“每兼少腹脹痛而硬，上有青紫盤文，指甲多灰白色�！保�8］余無言說：“推其證狀，必然腹?jié)M堅硬，臍部突出，腹皮青筋暴露，若有蛛網(wǎng)，甚或少腹下，有郁血性肝紫之斑點。因脾胃氣弱，不能飲食，必致虛極羸瘦，四肢干枯，形消肉削。”［6］歸納起來，干血勞的主要證候表現(xiàn)為：虛勞嬴瘦，腹?jié)M而硬，少腹攣急，拒按或按之不減，飲食減少，皮膚干澀，甚則甲錯，面色萎黃或灰滯，兩目黯黑，舌有瘀斑或瘀點，脈沉澀。
五勞虛極羸瘦，腹?jié)M不能飲食清·徐彬說：“五勞者血氣肉骨筋各有虛病也，然必由脾胃受傷而虛乃難復，故虛極則瘦，大肉欲脫也；腹?jié)M，脾氣不行也；不能飲食，胃不運化也�！保�11］這是持脾胃虛弱說，指各種虛勞病必然損及脾胃，使脾胃虛弱，則受納、運化功能障礙，氣血虧損，不能榮養(yǎng)肌膚，故形體消瘦。而有些醫(yī)家則認為與瘀血內(nèi)停有關，如明·王肯堂：“按虛勞
發(fā)熱，未有不由瘀血者�！保�4］清·喻昌也說：“羸瘦不能飲食，全是營血瘀血積胃中，……所以五臟中土之灌溉而虛極也。”［12］肌膚甲錯清·李珥臣說：“血干則不能充身，澤毛，營潤肌肉，故致甲錯(謂皮聚而肉厚，如衣甲然。又名魚
蟹之生甲，而錯雜于身體也)�！保�5］清·徐彬說：“若其人內(nèi)有血在傷時溢出于回薄之間，干而不去，故使病留連其外，證必肌膚甲錯，甲錯者，如鱗也�！保�11］清·魏荔彤說：“肌膚甲錯，血亡也。”［9］由此可見，因血虧于內(nèi)，加之瘀血阻滯經(jīng)絡，血液運行不暢，肌膚失卻滋潤，故癥見肌膚干澀枯槁，如鱗甲之相錯。
兩目黯黑何謂“兩目黯黑”?一種注釋是指兩目周圍呈青黑色，如程門雪說：“黯黑見于目圈”［8］，近人多贊同此種觀點；另一種注釋為兩目視力下降，如清·李珥臣說：“肝藏血，開竅于目，目得血而能視。血干，則不能榮養(yǎng)其目，故兩目黯黑”［5］，清·何夢瑤也說：“面目黑黯無光�！保�13］清·吳謙也說：“內(nèi)有干血，……兩目不榮，黯黑不明也�！保�14］在臨床上，干血勞既可出現(xiàn)視物模糊，又可見目眶黯黑。同樣因內(nèi)有干血，故目失所養(yǎng)而黯黑不清。
“緩中補虛”含義之爭議
大黃蟅蟲丸證條文“緩中補虛”句是千古疑難，歷代注家對其真實含義的意見分歧最大，或從文義，或從醫(yī)理，或?qū)徸C定法，或?qū)彿蕉ǚǎ瑥母鱾�層次來闡釋“緩中補虛”的實質(zhì)�，F(xiàn)將各種觀點分述分下。
1“緩中補虛”是補益之法
因為干血勞屬于虛勞病，故用補益方法治療。如清·陳修園說：“干血致勞窮原委，緩中補虛治大旨�！保�1］還說：“凡里急由于干血者，以法緩其中；虛羸由于血者，以法補其虛�！保�15］但干血勞證虛中有實，大黃蟅蟲丸也非為純補虛之劑，因此，“緩中補虛”不應等同于純粹的補法。
2“緩中補虛”指“以攻為補”
多數(shù)注家持此觀點，認為干血勞由于瘀血留于體內(nèi)，瘀血不去，新血不生，并且認為大黃蟅蟲丸是攻瘀血之峻劑，俟瘀血去，則新血和生，本方起間接作用，使其達到以攻為補的目的，如余無言說：“此屬虛中之實證，乘其脾胃未敗而攻之，可十治十全。若不與攻瘀，則胃氣一絕，無能為力矣。故仲景以大黃蟅蟲丸主之。蓋特以攻為補者也”［6］。清·李珥臣說：“大黃蟅蟲丸皆攻下之藥，而云緩中補虛何也?蓋干血不去，則新血不生，攻邪即以養(yǎng)正也”［5］。清·張璐也說：“舉世皆以參、芪、歸、地等補虛，仲景獨以大黃、蟅蟲等補虛。”［16］從大黃蟅蟲丸方藥組成來分析，功效以攻瘀去實為主，但卻冠以“緩中補虛”之名，頗為費解。
3“緩中補虛”系傳寫之誤
清·吳謙在《醫(yī)宗金鑒》中說：“‘緩中補虛’四字當‘不能飲食’之下，必是傳寫誤�！闭J為：“五勞所傷，久之令人極虛羸瘦，腹中虛滿，不能飲食，宜緩中補虛，如前之建中等方也�！辈⑶抑赋觯骸八拼烁裳C，非緩中補虛之劑所能治，故主以大黃蟅蟲丸攻熱下血，俾瘀積去而虛勞可復也�！保�14］吳謙此段文字勘誤，既大膽又似乎循乎醫(yī)理，姑且存觀，惜鮮聞及后世共鳴者。
4“緩中補虛”乃“緩用補虛”
此派注家根據(jù)干血勞證虛中有實，宜先攻其實，再補其虛，因而揣測條文中“緩中補虛”是“緩用補虛”之誤。程門雪說：“一切虛勞羸極之時，但見干血之象，便當先用通潤之劑如大黃蟅蟲丸者，潤以濡其干，通以去其瘀，然后方可用補虛之品。否則干血不去，新血不生，藉寇兵而資敵糧，殊非良計�！徶醒a虛’四字，乃緩用補虛誤，意謂虛勞而見干血者，當先去其實，實去方可補虛，故用緩用。……干血既行，可用
麥冬湯、炙
甘草湯，以及
歸脾湯、
四物湯等補而潤之，則緩用補虛之治矣�！保�8］清·張璐說：“待干血行盡，然后純行緩中補虛收功。”［16］也主張先攻后補。
5“緩中補虛”意峻劑丸服
李克光主編《金匱要略講義》認為：“大黃蟅蟲丸……為久病血瘀的緩方。因取其攻補兼施，峻劑丸服，意在緩攻，達到扶正不留瘀，祛瘀不傷正的作用，故曰‘緩中補虛’�！保�17］大黃蟅蟲丸組成畢竟是以攻擊之品為主，而五勞虛極者不宜猛攻，故取峻劑丸服，緩消緩散，以期祛瘀不傷正。但如此注釋“緩中補虛”總覺牽強。
大黃蟅蟲丸方義分析
《素問·至真要大論》曰：“堅者削之，……留者攻之，燥者潤之�！奔磳詫嵳呦魅踔�，留止者攻伐之，干燥者濡潤之，是大黃蟅蟲丸治療干血勞的理論依據(jù)。根據(jù)干血勞的病理性質(zhì)為瘀血、血虛和血燥，治療以活血祛瘀為主，輔以養(yǎng)血潤燥，故清·尤在涇說：“此方潤以濡其干，蟲以動其瘀，通以去其閉，而仍以
地黃、
芍藥、甘草和養(yǎng)其虛�！保�18］
大黃蟅蟲丸以大黃蕩下逐瘀為君，清·何夢瑤還認為大黃“以折上炎之勢也”［13］；蟅蟲破血通絡為臣，配
水蛭、
虻蟲、蠐螬“以蠕動啖血之物行死血”［4］，“四蟲之用，大同于瘧病中治瘧母之
鱉甲煎內(nèi)用五蟲破積行血，此物此志也�！保�19］合以
干漆、
桃仁增強活血祛瘀之功；佐以
黃芩清熱，“驅(qū)游熱而堅腸胃也”［19］；
杏仁利氣，芍藥、地黃、
白蜜滋陰潤燥養(yǎng)血。芍藥、甘草還有“扶脾胃，解藥毒”作用［20］。甘草調(diào)和諸藥，“恐藥力猛峻，甘草緩之”［5］。酒服以行藥勢為使藥。共奏活血祛瘀、養(yǎng)血潤燥之功。
關于大黃蟅蟲丸的制劑和服法，張仲景曰：“煉蜜和丸小豆大，酒飲服五丸，日三服�！敝瞥赏鑴颐看斡昧啃�，冉雪峰認為此系“重藥輕投，緩緩斡旋”［21］，峻劑丸服，意在緩攻。
臨床運用大黃蟅蟲丸時，要注意兩點：(1)本方主要用于治療干血勞，非一般虛勞病，如清·顧松園指出：“此方乃攻擊之劑，因干血而設，非虛勞常用之方，若見之不真而誤投，多速之斃矣。”［22］(2)本方治療干血勞時，可以單用，也可配合其他扶正之劑。如清·喻昌說：“血結(jié)在內(nèi)，手足脈相失者宜之，兼入
瓊玉膏(
朱丹溪方，含
生地汁、白
茯苓、白蜜、
人參)潤補之劑，尤妙”［12］，清·唐容川也說：“如膽識不及，可以滋補之藥送下此方，亦調(diào)停之一術”。［3］證之臨床，確屬忠告之言。
結(jié)語
由于《金匱要略》成書年代久遠，文字訛脫衍倒，文義晦澀難懂，醫(yī)理隱略不現(xiàn)。這些因素在大黃蟅蟲丸證條文均有體現(xiàn)，因此歷代注家考據(jù)疏證，發(fā)微探幽，闡釋醫(yī)理，各抒己見，導致同一術語概念，在不同時代的不同注家注釋中存在不同的內(nèi)涵和外延，這也促進了中醫(yī)學術的爭鳴和發(fā)展。筆者通過對原著和后世注家文獻的學習和探討，進一步理解了干血勞的概念及成因、大黃蟅蟲丸的組方用法之妙，乃至信服本方是治療干血勞的良方。至于條文中“緩中補虛”的實質(zhì)含義以及大黃蟅蟲丸是否為“緩中補虛”之劑，筆者認為仍值得深入探討。
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