問診單B：?jiǎn)栐\部分 患者真實(shí)姓名或姓名筆劃數(shù)（選填)： 7。11。10。
（按新華字典筆劃數(shù)即可，姓名有幾個(gè)字即按順序分別寫幾個(gè)字的筆劃數(shù)，復(fù)姓請(qǐng)說明) 性別： 女 年齡： 30 居住地（省份)：廣東 職業(yè)： 護(hù)士
身高： 152 cm 體重： 42 公斤 中醫(yī)或西醫(yī)病名： 脫發(fā)
疾病情況主訴：一年來發(fā)現(xiàn)脫發(fā)明顯，內(nèi)分泌失調(diào)。平時(shí)臉色較蒼白，也有便秘的癥狀(近來好轉(zhuǎn))。因職業(yè)關(guān)系，平時(shí)需上夜班。 其他需要補(bǔ)充說明情況：一個(gè)月前，做了卵巢畸胎瘤手術(shù)，現(xiàn)在休養(yǎng)中。 報(bào)數(shù)或報(bào)字：（選填)（患者就目前求治疾病排除雜念，靜下心來，隨意報(bào)數(shù)或字，以第一念閃現(xiàn)出來或心有所動(dòng)的數(shù)或字為準(zhǔn))：27
報(bào)數(shù)或字的時(shí)間（如報(bào)數(shù)或字必填)： 9 月 11 日 19 點(diǎn) 30分－－－－－－－－－－－試念：820.160.440
