患者真實姓名或姓名筆劃數(shù)（選填)： 4 10
（按新華字典筆劃數(shù)即可，姓名有幾個字即按順序分別寫幾個字的筆劃數(shù)，復(fù)姓請說明)
性別：男 年齡：26 居住地（省份)：鄭州 職業(yè)：工人
身高：176 cm 體重：78 公斤 中醫(yī)或西醫(yī)病名：
疾病情況主訴：（四肢、部位請說明左右、前后、上下、內(nèi)外)肚子、掉頭發(fā)
其他需要補(bǔ)充說明情況：近半年來，肚子一直消化不好，吃了一些消化的藥也沒有效果，老是脹得很，而且有時候吃飯時肚子左邊會一陣一陣的難受（不是經(jīng)常的)，也不是疼；還有平時體虛多汗、睡覺多夢，不知道這和掉頭發(fā)有沒有關(guān)系，這樣的狀況已經(jīng)一年多了。
報數(shù)或報字：（選填)（患者就目前求治疾病排除雜念，靜下心來，隨意報數(shù)或字，以第一念閃現(xiàn)出來或心有所動的數(shù)或字為準(zhǔn))：33
報數(shù)或字的時間（如報數(shù)或字必填)： 9 月 9 日 10 點(diǎn) 57 分
－－－－－－－－－－－請按規(guī)定將標(biāo)題改成病名。試念：0700.8200.6400
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