回答內(nèi)容最好是用其他顏色字體 --------------------------------------必選問卷------------------------ ●1.聯(lián)系方式： 姓名：
年齡：
性別：
所在省份：
所在城市：
聯(lián)系地址：
郵 編：
QQ：
信箱： 電話：
婚否：
體 重：
身 高：
●2.相關(guān)資料：
本次發(fā)病時間：
過敏的藥物：
過敏膏藥：
是否有并發(fā)癥：
當(dāng)前工作、工作環(huán)境：
上下班時間、雙休：9：00～17：30喜歡運動嗎？多久運動一次?一次多長時間？哪類運動？每天飲水多少？白水/茶水？ -------------------------------病情描述---------------------------
初次發(fā)病日期：
初次發(fā)病原因得病多長時間？
癥狀一直這樣嗎？
癥狀明顯多長時間了？
得病當(dāng)時的工作拍片子的時間：
類型：X光/CT：拍片子選擇的部位是？
定下的結(jié)論是？
什么時間或是行動下癥狀明顯？
當(dāng)前的病狀的詳細(xì)描述？
下雨陰天的時，會不會有更明顯的變重？
周圍是否有關(guān)聯(lián)？
手腳麻木怕涼嗎？
現(xiàn)在是否影響到了工作跟生活？
曾經(jīng)做什么治療方法，治療多長時間？
采取過什么措施？
服用什么藥物，效果如何？
是否繼續(xù)服用？
其他相關(guān)和不相關(guān)的身體不適？
如不治療的話估計會有什么影響？
月經(jīng)提前或是推遲經(jīng)期、前后肚子難受月經(jīng)量少經(jīng)期時，身體反應(yīng)很大其他婦科癥 生孩子時是順產(chǎn)還是剖腹？
主要癥狀：
2、請選擇下列部位身體狀態(tài) 皮膚（肌膚甲錯)
面色（萎黃、暗黑)
口（口干、渴、不欲飲、多飲)口干
舌胎（舌黯淡胖大有齒痕、舌質(zhì)紫黯有瘀斑或瘀點)
眼（目澀視昏、)
耳鳴 咽（咽喉疼痛 咽喉癢)
乳（ )
腹（脘腹脹滿)
外陰（) 心（ )頸（)胃（ ) 頭（頭暈)
腰（胸背疼痛、)腿（ ) 膝（)踝（)腳（)
3、請選擇與下列項目對應(yīng)的身體狀況（必選)—— 飲食（不想吃飯)：
睡眠（易發(fā)困、打盹、
失眠、多夢)：
呼吸（氣短)大便（大便稀溏、干結(jié) 納少便溏)：
幾日排一次/一天幾次，時間，一天一次
小便（小便次數(shù)多、量少、混濁如膏脂、混濁，多泡沫)： 小便次數(shù)少
房事（)：
月經(jīng)（)：
白帶（)：
4、請回答身體經(jīng)常有如下哪些癥狀—— 精神（注意力不集中，記憶力減退，神疲乏力)：思慮較多，心情不好
活動（易乏力，倦怠，少氣懶言，嗜臥，喜暖)：嗜臥，喜暖
肌體（怕冷，疼痛、麻木、屈伸不利、肌肉萎縮、)怕冷，疼痛（煩躁，煩躁不安 ). (、 胸悶心慌 頭暈耳鳴 煩躁不安 眼澀干燥 皮膚硬化 倦怠乏力 咽喉疼痛 舌質(zhì)暗紅，食欲不振，腰膝酸軟，，面色萎黃，肢體麻木、疼痛，或，小便，尿蛋白陽性，舌黯淡或有瘀斑瘀點，苔薄白，脈細(xì)弱、，少氣懶言口干咽燥，腰膝酸軟，頭暈，脈沉弦無力，或細(xì)、，，脈沉澀無力。) 舌苔：舌質(zhì)----舌苔------舌邊------舌中-----舌尖------舌根
脈象：左手：尺脈-----關(guān)-------寸的浮，中，沉，取的象
右手：尺脈-----關(guān)-------寸的浮，中，沉，取的象
和詳細(xì)的癥狀，表現(xiàn)。
行走困難、晨僵、活動受限、皮膚瘀斑 皮下結(jié)節(jié)、脊椎疼痛、腰胯疼痛、腰膝酸軟/腫脹、變形勞累后加重、陰雨天加重、游走性疼痛、固定疼痛。身體瘦弱 肌肉酸痛 有時候會。身體瘦弱 胸悶心慌 身體怕冷 ，不知道是什么樣的，不會形容、神疲乏力，還有就是睡不好、餓了、冷的時候，低下頭來做事也會頭暈的（反正我的頭總是經(jīng)常暈暈的)，老是三天兩頭的
感冒，很煩。 我體質(zhì)真的是太弱了 我很少運動 老是吃不胖 但吃東西又吃很多 感覺全身都是病 -
-----------------------必填愿望----------------------------------------------
1、請按您的病情急緩考慮多長時間能見輕及治愈可以達(dá)到您的愿望？2個月 (象腎虛、傷精這類病如果填寫在一月之內(nèi)治愈的答卷，一概當(dāng)廢卷)
2、如果不能得到免費治療，治療費用多少為宜？ 3、當(dāng)我們有把握治愈您的病癥時，您是否愿到門診面治？ 4、常見問題中沒解決的問題，更多想說的？ ■■我們是這樣為患者服務(wù)的：
○1.對我們現(xiàn)在的站點進(jìn)行詳細(xì)的查看，包括我們門診簡介信息、治愈的各類疑難雜癥病歷、常見問題 、聯(lián)系方式待對我們的技術(shù)相信后再進(jìn)咨詢以免浪費大家的時間。
○2.在1的基礎(chǔ)上，把“網(wǎng)絡(luò)求醫(yī)”的問卷，詳細(xì)回復(fù)，我們會優(yōu)先分析資料夠詳盡的病歷問卷。希望您能認(rèn)真填寫每一個問卷，如有我們問卷上沒有問到的，請另行補充。
○3.我們得到較為詳細(xì)的癥狀后，給予治幫助。 a.能夠簡單易行的方法治愈的，給予藥方或是方法，患者自行操作。 b.對于疑難雜癥，來門診面查面治，按癥下藥，患者配合指導(dǎo)用藥。 ---------------------------------------------------------------------- ■■答卷須知： 目前已經(jīng)整理出來一系列的問卷， 即便您考慮不是很周全，有了這一系列的問卷，也能作為您的參考，有助于描述地更詳細(xì)的。為了更詳細(xì)地給您分析，給您建議，請您一定要按一定的格式，盡可能地把癥狀詳細(xì)描述一下。希望一次把癥狀診斷清楚。診斷一個病情是很費時間和精力的，希望您體諒我們的要求。 聯(lián)系方式，：qq757463496
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本帖最后由 火順閣 于 2008/12/27 10:33 編輯 gydjdsj.org.cn/zhuyuan/]
