標題: （請用病名或癥狀做標題)1、請詳細填寫下列條目性別： 男? ?生辰（生日，必填) ：1974.9籍貫（或居住地)：江蘇婚否： ? ?已婚職業(yè)：經理身高：176體重：63腰圍：2尺4膚色（請描述皮膚是什么顏色) ：黑主要癥狀（請詳細描述，以便先生診斷)：黑眼圈,不能久立,下梯子發(fā)抖;
白發(fā)多,
痤瘡嚴重
發(fā)病經過（請詳細描述)：多手yin,性欲旺盛,
西醫(yī)病名：是否長期用過激素：是否大量用過消炎藥：是否做過內臟手術：
2、請仔細選擇下列部位身體狀態(tài)（可自己補充)脈（左)：快? ?慢? ?有力? ?無力? ?粗? ?細? ?浮? ?沉? ?松? ?緊? ?停頓? ?時快時慢? ?脈（右)：快? ?慢? ?有力? ?無力? ?粗? ?細? ?浮? ?沉? ?松? ?緊? ?停頓? ?時快時慢? ?面： 紅? ?黃? ?白? ?黑? ?青眼： 瞳仁色灰? ?白睛色青? ?色黃? ?有血絲? ?有瘀斑? ?有隆起? ?有黑點? ?眼下色青? ?眼皮腫? ???舌： 肥大? ?瘦? ?尖紅? ?滑濕? ?有齒痕? ?干? ?苔膩? ?黃苔? ?白苔? ?中有裂紋? ?舌下筋脈曲張? ???齒： 整齊? ?齟齬? ?有縫? ?顏色? ?大? ?長? ?齒痛? ?活動? ?有斑? ?無力? ???耳： 鳴? ?聾? ?癢? ?痛? ?流水? ?左? ?右? ???目： 干澀? ?昏花? ?
眩暈? ?流淚? ?痛? ?癢? ?左? ?右? ???口： 苦? ?干? ?酸? ?無味? ?潰瘍? ?流涎鼻： 不通? ?流涕? ?涼? ?熱? ?左孔? ?右孔? ???咽： 干? ?痛? ?癢? ?吞咽困難胸： 滿? ?悶? ?脹? ?痛? ?骨痛? ?熱? ?涼乳： 脹? ?痛? ?增生? ?腫塊? ?左? ?右脅： 脹? ?痛? ?熱? ?涼? ?左? ?右腹： 脹? ?滿? ?痛? ?腫? ?硬外陰： 腫? ?脹? ?痛? ?熱? ?涼? ?如燒? ?墜脹? ?攣縮心和心跳次數(shù)： 煩? ?悸? ?慌? ?緊? ?痛? ?涼? ?熱? ?跳快心下： 滿? ?悶? ?堵? ?脹? ?燒胃： 脹? ?痛? ?滿? ?酸? ?涼? ?熱頭： 痛? ?暈? ?麻? ?木? ?昏? ?沉重項： 僵? ?痛? ?酸重? ?不能轉動肩： 痛? ?凝? ?沉重? ?萎縮? ?涼? ?熱? ?左? ?右臂： 痛? ?麻? ?木? ?脹? ?酸? ?顫? ?涼? ?熱 左? ?右? ???手： 涼? ?熱? ?干? ?出汗? ?麻? ?顫? ?指痛? ?甲痛 萎縮? ?左? ?右? ???背： 痛? ?酸? ?重? ?脹? ?涼? ?熱? ?左? ?右腰： 酸? ?重? ?痛? ?脹? ?涼? ?熱? ?左? ?右 中間? ???腿： 痛? ?酸? ?重? ?麻? ?木? ?腫? ?脹? ?僵 軟? ?涼? ?熱? ?左? ?右? ?內側? ?外側? ???膝： 痛? ?腫? ?涼? ?熱? ?軟? ?骨痛? ?無力 左? ?右? ???足： 痛? ?脹? ?麻? ?木? ?軟? ?涼? ?熱 左? ?右? ???足跟： 痛? ?涼? ?熱? ?麻? ?脹? ?左? ?右足趾： 麻? ?痛? ?脹? ?涼? ?熱? ?左? ?右? ?（請注明部位)
3、請選擇與下列項目對應的身體狀況（必選，請詳細選擇)飲： 多? ?少? ?喜涼? ?喜熱? ?喜溫? ?喜酸? ?喜辣? ?喜苦? ?喜咸? ?喜甜? ???食： 多? ?少? ?喜米? ?喜面? ?喜粥? ?喜油膩? ?厭油膩睡眠： 多? ?少? ?
失眠? ?多睡? ?多夢? ?易醒大便： 干? ?濕? ?粘? ?
便秘? ?失禁? ?色黑? ?色黃? ?色白 溏瀉? ?一日一次? ?一日數(shù)次? ?數(shù)日一次? ???小便： 多? ?少? ?不暢? ?不禁? ?色黃? ?色白? ?次數(shù)多? ?次數(shù)少? ???房事： 有? ?無? ?多? ?少? ?陽亢? ?
陽痿? ?
早泄? ?手yin? ?曾墮胎? ???月經（女性患者) ： 有? ?無? ?先期? ?后期? ?多? ?少? ?暗? ?紅? ?淡? ?濃稠? ?清稀? ?有血塊? ?
痛經? ?漏瀉? ???白帶（女性患者) ： 有? ?無? ?多? ?少? ?白? ?黃? ?腥? ?臭??4、請回答身體經常有如下哪些癥狀
發(fā)熱? ?出汗? ?怕冷? ?怕風? ?怕熱? ?哮? ?喘? ?咳? ?氣短? ?有痰? ?打嗝? ?嘔逆? ?惡心? ?
腹瀉? ?
便血? ?
尿血? ?
吐血? ?鼻血? ?
牙齦出血? ?煩躁? ?肢體
震顫? ?肢體僵硬? ?乏力倦怠? ?頭重腳輕? ?少氣懶言? ?嗜臥? ?厭臥? ?半身不遂? ?時冷時熱? ?長期低燒? ?淋巴節(jié)腫大? ?胸骨刺痛? ?站立覺累? ?靜脈曲張? ?骨發(fā)空? ?骨發(fā)熱? ?夢遺? ?早泄? ?陽痿? ?不孕? ?
5、七情何者為重喜悅? ?憤怒? ?憂郁? ?思慮? ?悲傷? ?恐懼? ?驚悸? ?
－－－－－－－－－－－
附子理中丸和桂附
地黃丸一起服。
