作者：丁嘉明
看病還得去大醫(yī)院
因為在醫(yī)院工作，所以總有各種各樣的親戚、朋友、同學、同事來咨詢問診。前不久又有這樣一次，只不過這次有一點不同，病人已經(jīng)不在了。
那是父親的一位老戰(zhàn)友的兒子，四十多歲正當壯年，開始只是有點發(fā)燒和
咳嗽，在家附近一所小醫(yī)院看了看，用了一周的藥反而有些加重，再去看時，醫(yī)生說，發(fā)了一周燒了，就住院治治吧，反正有床位。誰知這一住就再也沒出來，短短10來天的時間里，高熱、
呼吸衰竭、腎功能衰竭、DIC、顱內(nèi)出血等一系列“恐怖”的名詞，一次次沖擊著患者家屬的心理底線。最后，只留下了幼年喪父的孩子、中年喪夫的妻子和老年喪子的父母。
父親拿回的病歷攤了半張桌子，他轉述老戰(zhàn)友的話“人已經(jīng)沒了，說什么也晚了�？晌覀冞�是想知道，這到底是個什么病，這是不是醫(yī)療事故？”我找到一所大醫(yī)院相關科室的一位主治醫(yī)生，他告訴我：“這大概是XXX，這病很兇險，藥用的恰當及時可能還有希望。但這次應該不算醫(yī)療事故吧，病歷上記錄的診斷和治療過程不能說有絕對的錯誤，也請了教授會診。至于為什么沒救活，也許是當?shù)氐尼t(yī)生沒怎么見過這種病，如果第一次接觸的話，那么也難以作出最好的診斷�！澳悄阍趺粗朗沁@個��？”我追問，他順手從住院病人的片架上抽出一張片子，插在片燈上，“你自己看看象不象，這個病在我們醫(yī)院并不少見。”
父親聽完這些，感慨了半天，最后說“唉，看病還得去大醫(yī)院，哪怕排隊費勁呢。那些沒病人的小醫(yī)院里，醫(yī)生見過什么呀，治死了可怎么辦�！边@話令我悚然心驚，映入腦海的便是醫(yī)院門口那日夜不斷并蜿蜒數(shù)十米的隊伍，從冬到夏，風雨無阻。
從人均醫(yī)生數(shù)來說，看病不應該這么難
看病難不難，只要看看這些大醫(yī)院掛號處的蜿蜒長龍就知道了。一個病人常常要全家上陣，在漫長的數(shù)小時，甚至十多小時的等待之后熬到醫(yī)生面前，然后在數(shù)分鐘后抱著一堆單子開始新的等待。這樣的等待足以無限制的提高患者對一次就診的期待，因為看一次病太難，所以希望一次就解決所有問題。這樣的等待也足以耗盡醫(yī)患間不多的善意，期待和現(xiàn)實間的差距畢竟太大了。
但是，看病難不難，看看空空蕩蕩的社區(qū)醫(yī)院就又糊涂了。大家都知道在這里不排隊，看病不難，但就是不去。
看病到底難不難？其實聽聽大家的抱怨聲就知道。但從人均醫(yī)生數(shù)上來講，在中國，看病不應該是這么難。
2005年中國每千人有1．51個醫(yī)生，在世界192個國家和地區(qū)中，排在第70位，比人均GDP排名高出40位。美國的人均醫(yī)生數(shù)是每千人3．59個，法國3．37，英國2．2，韓國1．6，新加坡1.4，印度0.6。而實際上，由于我們國家衛(wèi)生資源配置的嚴重不均衡，70％醫(yī)護人員分布在城市，因此在北京這樣的大城市，醫(yī)生的數(shù)量是一定可以和發(fā)達國家媲美。那么如果用醫(yī)生不足來解釋“看病難”這個問題，在小城市或廣大農(nóng)村，這是可以理解的。但在大城市為什么大家同樣抱怨“看病難”呢？父親的話道出的是病人的真正想法，因為醫(yī)生和醫(yī)生不一樣，所以得找“好醫(yī)生”看病才行。而“好醫(yī)生”的數(shù)量便可從許多醫(yī)院門前的長龍看出結果，少。
西方的醫(yī)生是怎樣養(yǎng)成的
正常來說，一個醫(yī)生的水平，是在實踐中不斷變化的。而在中國，一個醫(yī)生的三六九等，很大程度上是在出校門的那個時候決定的。大學畢業(yè)后進入高水平的大醫(yī)院的學生，有機會見識各種病人，跟隨對專業(yè)有深刻認識和豐富經(jīng)驗的高年資醫(yī)生培養(yǎng)各種技能。而進入低水平醫(yī)院的學生便從此喪失了同等水平的訓練。
臨床培訓對一個醫(yī)生的重要性是不言而喻的�！安∪丝偸遣话唇炭茣 �，不外乎告訴我們在每天接觸的病人中，存在大量個體化的現(xiàn)象。這需要我們除了掌握書本上的基礎知識外，還要在實踐中了解并分析個體化現(xiàn)象，最終掌握識別的本領。
所以，最初的臨床培訓過程不僅僅是一個授人以魚的過程，更是一個授人以漁的過程。既要見，要積累經(jīng)驗，更要想，在了解的基礎上尋找規(guī)律，還要討論，在與已有認識的前輩醫(yī)生的交流中獲得提高。更別說那日復一日熟能生巧的操作練習。而所有這些條件，其差異在不同水平醫(yī)院間一望而知。所以從畢業(yè)的那一刻起，一個班同學的診療水平便在各自進入的醫(yī)院間劃開鴻溝，漸行漸遠。而“好醫(yī)生”便在不斷拉大的差距中，越變越少。
這當然是不正常的。
盡管醫(yī)生永遠有三六九等，但這個職業(yè)的特殊性要求他們必須在某一水平以上。而目前的職業(yè)培訓受到醫(yī)院水平的限制，不僅沒有將大部分醫(yī)生的水平提高到那一水平之上，相反，卻讓在這一水平之上的“好醫(yī)生”相對越來越少。
我曾經(jīng)和以下這些國家或地區(qū)的醫(yī)生討論過他們的醫(yī)生培訓制度：美國、香港、法國、德國、意大利、澳大利亞。我并不意外的發(fā)現(xiàn)，盡管在細節(jié)上存在差異，但在一個原則性問題上每個國家或地區(qū)的做法都大致相同。那就是，醫(yī)生的就業(yè)選擇并不從醫(yī)科大學畢業(yè)的那個時候開始。
詳細的說，就是這個時候他們可以合法的行醫(yī)，但不能自由的選擇進入公立醫(yī)院、私人醫(yī)院或私人診所行醫(yī)，通常他們只能進入非常有限的一些有醫(yī)生培訓資格的醫(yī)院。這些醫(yī)院全部是被嚴格篩選的大醫(yī)院，它們必須具有最高的醫(yī)療、教學和科研水平，有這個國家中最高水平的醫(yī)生在此工作。甚至在一些國家（比如法國、澳大利亞)，住院醫(yī)生還必須在這些醫(yī)院間流動。
所有這些其實都是為了保證培訓水平的一致和均衡。通常這個階段會持續(xù)3－5年,然后在經(jīng)過考試或其他形式的認定后，醫(yī)生才可以自由選擇醫(yī)院執(zhí)業(yè)。這保證了多數(shù)醫(yī)生可以變成一個我們所指的“好醫(yī)生”。
現(xiàn)在的醫(yī)院是個只有入口沒有出口的瓶子
回憶我自己做醫(yī)生的這些年，我深深的認同這種培訓方法。3－5年，這差不多是我所在的這家著名醫(yī)院中，住院醫(yī)生做到總住院醫(yī)生的位置所需要的時間。
在這里，總住院醫(yī)生實際擔當著大量最復雜的臨床工作，從危重癥患者的搶救到復雜疾病的科間協(xié)同診治。盡管更高年資醫(yī)生的作用必不可少，但如果說總住院醫(yī)生已經(jīng)可以獨當一面，相信大家都不會反對。如果是這樣的醫(yī)生進入社區(qū)醫(yī)院擔當家庭醫(yī)生和一級衛(wèi)生保健工作，他們會游刃有余。同樣，病人會更信任地選這樣的醫(yī)生做自己的家庭醫(yī)生。我覺得，這才是正常的醫(yī)生培訓過程。
可是當我把眼光放到現(xiàn)在的中國醫(yī)療系統(tǒng)，除了沒有這種培訓制度外，我看到的還有大量的瓶頸，限制這種培訓制度的建立。其中最重要的一點就是，在中國，醫(yī)生是深深的依附在他所屬的醫(yī)院的，各種法規(guī)和現(xiàn)實情況都完全限制了醫(yī)生的流動。最直接的后果就是，受到良好訓練的醫(yī)生不能從大醫(yī)院流出，新畢業(yè)的醫(yī)科生自然也不能順利的流入。
舉個我自己的例子，當我進入我所工作的這家醫(yī)院的時候，由于歷史的原因，當時的高年資醫(yī)生很少。很快的醫(yī)院經(jīng)歷了一段快速擴張的過程，這個擴張過程其實同時發(fā)生在京城的很多大醫(yī)院，這是和經(jīng)濟發(fā)展同步的。在我做住院醫(yī)生的數(shù)年間，醫(yī)院每年都會進很多新的住院醫(yī)，所以維持一線的臨床工作并不困難。
變化發(fā)生在最近幾年，當我已經(jīng)是副主任醫(yī)師時，大家都突然意識到科里已經(jīng)有了非常多的主治醫(yī)生和副主任醫(yī)生。由于編制的限制，醫(yī)院不再能進足夠數(shù)量的住院醫(yī)生，可是大量的住院醫(yī)工作必須有人做。于是，在離開住院醫(yī)崗位多年之后，我再一次回到急診一線住院醫(yī)生的位置上，經(jīng)歷了醫(yī)生生涯最困難的一段時間。
對我而言，臨床的工作并不困難。難在這時的我同時承擔著很多科研和教學工作，在15個小時的夜班后我還要討論課題的問題，回到家還有兩歲的兒子，同時年近40的我當然也沒有10年前的精力和體力了。
住院醫(yī)生不是一個能做一輩子的崗位，在所有國家，教學醫(yī)院的住院醫(yī)都是工作時間最長壓力最大的，就是這種壓榨式的工作方式保證了醫(yī)生的快速成長，同時也決定了這不是一個能做一輩子的工作。而現(xiàn)在的醫(yī)院就像一個只有入口沒有出口的瓶子，有資質(zhì)的大醫(yī)院基本都是滿的，新的醫(yī)科畢業(yè)生無法進入接受培訓。這是一個雙輸?shù)木置妗?
醫(yī)生的流動被制度卡死
所以，建立住院醫(yī)生培訓制度，難度同時在入口和出口兩個方向上。既要管入口，要選擇有資質(zhì)的醫(yī)院、規(guī)定醫(yī)生必須經(jīng)歷這樣的階段、同時由國家統(tǒng)一保障住院醫(yī)生階段的收入。還要顧慮出口，要合理引導經(jīng)過住院醫(yī)階段的醫(yī)生離開大醫(yī)院，進入小醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)院工作，而這恐怕是最大的難點。
其實最近有關公立醫(yī)院改革的一些消息，已經(jīng)傳達了對這個問題破題的一些討論。比如在新聞中可以讀到的這樣一句話：“公立醫(yī)院的人才培養(yǎng)、流動體制改革，也是公立醫(yī)院改革的重要部分�！�
新聞中提出了兩點改革方向，
住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，及
執(zhí)業(yè)醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)。在這段話中，住院醫(yī)生的規(guī)范化培訓是在講入口，職業(yè)醫(yī)師的多點執(zhí)業(yè)可能是現(xiàn)階段解決出口問題的過渡性嘗試。而出口問題的最終解決有賴于醫(yī)生自由職業(yè)者身份和管理、保障制度的建立。
開放醫(yī)師的多點執(zhí)業(yè)往往被解讀為醫(yī)生“走穴”合法化而備受詬病，其實把醫(yī)生緊緊禁錮在他所屬的醫(yī)院才是一個天大的笑話。
別忘了一個很淺顯的道理，醫(yī)生的本事是隨身的。開放醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)并不是要鼓勵醫(yī)生在業(yè)余時間看病掙錢，而是要允許和鼓勵大醫(yī)院經(jīng)過住院醫(yī)生培訓階段的醫(yī)生，把一部分工作時間轉移到社區(qū)醫(yī)院。在現(xiàn)行的醫(yī)院人事制度、醫(yī)生的付費和保障制度不可能驟然改變的情況下，這會不會是相對漸進和良性的解決看病難的方法？
比如說，如果政策允許并鼓勵有一定資質(zhì)的醫(yī)生（在教學醫(yī)院經(jīng)過住院醫(yī)培訓階段的醫(yī)生)到社區(qū)醫(yī)院兼職，在收入不減少的情況下，相信會有醫(yī)生選擇減少一天在大醫(yī)院的門診，而在自己家附近的社區(qū)醫(yī)院出一天門診。如果這個門診是相對固定的，同時允許對這個醫(yī)生的資質(zhì)給予一定的介紹，相信會吸引來不少附近的病人。如果更多的病人能帶來更多的收入，相信醫(yī)生會愿意增加到兩天、甚或更多。這樣的情況會產(chǎn)生兩個結果，其一，現(xiàn)有大醫(yī)院的醫(yī)生有漸漸流出的可能，即使開始時沒有人的流出，但會有工作量的流出；其二，有水平的醫(yī)生在社區(qū)醫(yī)院工作可以對現(xiàn)有的社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生起到一定的培訓和示范作用，進而提高社區(qū)醫(yī)院的水平。
制度的改變往往牽一發(fā)而動全身，反之亦然，一發(fā)不牽哪也動不了。
如果沒有大醫(yī)院醫(yī)生的合理流出機制，住院醫(yī)生的標準化培訓制度便很難推行。即使住院醫(yī)生標準化培訓從現(xiàn)在做起，從醫(yī)院的考察確定到醫(yī)生的培養(yǎng)周期，7－8年之內(nèi)社區(qū)醫(yī)院也見不到正規(guī)培訓出來的醫(yī)生。如果沒有高水平的醫(yī)生，社區(qū)首診、家庭醫(yī)生就都只是一句空話。得不到病人的信賴，父親的話仍然會被重復——“看病還得去大醫(yī)院”。
看病難的破題在于醫(yī)生流動制度的全面建立，而住院醫(yī)生的標準化培訓和醫(yī)生的多點執(zhí)業(yè)不過是啟動的第一步。
其實，在2009年9月16日，衛(wèi)生部發(fā)布了有關醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)的有關問題的通知，這個通知實際改變了醫(yī)生只有一個注冊執(zhí)業(yè)地點的現(xiàn)狀。但可以預見的是，在實施過程中很可能還會碰到眾多的現(xiàn)實問題，因為現(xiàn)有的很多制度法規(guī)以及醫(yī)院現(xiàn)行的管理方式都與其不完全配套。當我在媒體的解讀中讀到大量走穴合法化的評論時，我深深的希望不要再有這樣的誤會。
來源：中國青年報
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本帖最后由 梁知行 于 2009/11/22 01:09 編輯 www.gydjdsj.org.cn/shiti/]
－－－－－－－－－－－您真的說中了現(xiàn)在醫(yī)改癥結，不光病人難，醫(yī)學院的畢業(yè)生找工作難，
你就是普通百姓找個實習醫(yī)院都不容易，制度不改說什么都白說，但
愿能夠引起政府關注。
