各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心：
根據(jù)《關(guān)于進(jìn)一步深入開展基層醫(yī)院“規(guī)范化服務(wù)”活動(dòng)的通知》的精神內(nèi)容為引導(dǎo)、促進(jìn)基層醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范管理，進(jìn)一步提高基層醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全意識(shí)，經(jīng)研究，決定開展基層醫(yī)院“規(guī)范化服務(wù)”階段性指導(dǎo)督查工作，現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下：
一、督查范圍：各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。
二、督查安排：2015年9月7日-11日,分兩組督導(dǎo)南北鄉(xiāng)，具體安排見附件。
三、督查內(nèi)容：藥事管理、醫(yī)療質(zhì)量管理、臨床路徑管理、醫(yī)院感染、護(hù)理質(zhì)量管理。
四、督查組安排
從貴溪市人民醫(yī)院、中醫(yī)院抽調(diào)衛(wèi)生行政、醫(yī)療護(hù)理、院感管理專家組成指導(dǎo)督查組。
五、有關(guān)工作要求
1、本次督查目的主要是督導(dǎo)醫(yī)院規(guī)范管理、規(guī)范服務(wù)行為。
2、對(duì)在督查過程中發(fā)現(xiàn)的違反相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)的問題，由市衛(wèi)生局直接下達(dá)監(jiān)督文書，提出處理意見。
3、各醫(yī)院對(duì)督查組提出的意見要高度重視，認(rèn)真整改，整改情況報(bào)市衛(wèi)生局醫(yī)政科。對(duì)拒不整改或整改不到位的，將按有關(guān)法規(guī)進(jìn)行處罰。
附件1：基層醫(yī)院督導(dǎo)內(nèi)容
附件2：貴溪市基層醫(yī)院醫(yī)療督導(dǎo)工作安排表
貴溪市衛(wèi)生局人秘科 2015年8月31日印發(fā)
附件1： 基層醫(yī)院督導(dǎo)內(nèi)容
| 項(xiàng) 目 | 考評(píng)內(nèi)容 | 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) |
| 藥事 管理 | 1、合理用藥 | 遵守《處方管理辦法》，根據(jù)病情需要，掌握用藥指征，合理開具處方，嚴(yán)禁同類、同性藥物重復(fù)使用。 嚴(yán)格抗菌藥物分級(jí)管理和Ⅰ類清潔切口預(yù)防性使用抗生素管理。 |
| 2、抗生素、激素的合理使用 | 定期對(duì)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員抗生素、激素的合理使用培訓(xùn)，嚴(yán)格把握抗生素、激素的使用指針、杜絕激素的濫用。醫(yī)院成立處方點(diǎn)評(píng)小組，定期對(duì)醫(yī)院處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，點(diǎn)評(píng)結(jié)果形成總結(jié)并在醫(yī)院公示。 | |
| 3、精神藥品、麻醉藥品的管理 | 加強(qiáng)對(duì)精神藥品、麻醉藥品的管理，保證精神藥品、麻醉藥品合法、安全、合理使用，防止流入非法渠道。精神藥品、麻醉藥品的使用登記情況。 | |
| 醫(yī)療 質(zhì)量 | 4、合理檢查 | 根據(jù)患者病情實(shí)際需要，合理選擇針對(duì)性較強(qiáng)的檢查項(xiàng)目，避免重復(fù)檢查。 開具無直接關(guān)系檢查及特殊檢查有病情記錄反映。 |
| 5、合理治療 | 醫(yī)院有常見疾病診療常規(guī)和技術(shù)規(guī)范。 按照患者病情制定安全、有效、經(jīng)濟(jì)的診治方案，不過度醫(yī)療。 | |
| 6、病歷質(zhì)量與病案管理 | 嚴(yán)格遵守執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理辦法》和《病歷書寫基本規(guī)范》，無病歷拷貝、病情記錄與醫(yī)囑不符、病歷記錄不及時(shí)等情況。 對(duì)病歷質(zhì)量實(shí)行院、科、組三級(jí)管理，定期進(jìn)行病歷質(zhì)量檢查，無乙級(jí)和丙級(jí)病歷。 病案管理規(guī)范，制度健全，病案歸檔、復(fù)印、借閱符合衛(wèi)生部要求。 | |
| 7、醫(yī)療核心制度 | 醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度健全，重點(diǎn)抓好落實(shí)會(huì)診、交接班、疑難病人討論、危重病人搶救、死亡病例討論、醫(yī)療差錯(cuò)事故討論等制度。 | |
| 8、手術(shù)管理 | 落實(shí)手術(shù)分級(jí)管理、術(shù)前知情告知、急診手術(shù)管理、患者病情風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與術(shù)前討論管理制度。 遵守麻醉安全管理規(guī)范，落實(shí)麻醉醫(yī)師資格及分級(jí)授權(quán)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、麻醉知情同意等措施，加強(qiáng)麻醉并發(fā)癥防治管理（急救)與教育。 | |
| 臨床 路徑 | 9、臨床路徑管理 | 年初制定臨床路徑實(shí)施方案，確定病種數(shù)按臨床路徑實(shí)施方案實(shí)施，每季度上報(bào)衛(wèi)生局醫(yī)政科，對(duì)比實(shí)施前后情況，是否減少住院天數(shù)和住院費(fèi)用 |
| 醫(yī)院 感染 管理 | 10、嚴(yán)格消毒滅菌 | 消毒、滅菌設(shè)施設(shè)備滿足工作需求；手術(shù)器械清洗流程、滅菌方法及消毒、滅菌過程監(jiān)測符合要求。 |
| 11、隔離防范措施 | 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范，根據(jù)病原體傳播途徑，采取相應(yīng)預(yù)防控制措施，患者就診流程、布局合理。 | |
| 12、醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素控制 | 醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生、診療環(huán)境、無菌操作、職業(yè)防護(hù)和醫(yī)療垃圾處理符合規(guī)定要求。 | |
| 護(hù)理質(zhì)量 管理 | 13、護(hù)理質(zhì)量管理 | 護(hù)理核心制度的執(zhí)行情況。 |
附表2：
貴溪市基層醫(yī)院醫(yī)療督導(dǎo)工作安排表
| 檢查人員 | 篩查時(shí)間 | 篩查單位 |
| 貴溪市中醫(yī)院專家組： 組 長：吳長春 副組長：王成蘭 成員：岳靜菡、宋小紅、 楊光明、胡朝紅 | 9月7日上午 | 流口 |
| 9月7日下午 | 天祿 | |
| 9月8日上午 | 文坊、樟坪 | |
| 9月8日下午 | 雷溪 | |
| 9月9日上午 | 塘灣 | |
| 9月9日下午 | 金屯 | |
| 9月10日上午 | 彭灣 | |
| 9月10日下午 | 羅河 | |
| 9月11日上午 | 冷水 | |
| 9月11日下午 | 耳口 | |
| 貴溪市人民醫(yī)院專家組： 組 長：張永有 副組長：姚輝 成 員：喻征蔚、盧曉春、顏廷榮、吳輝 | 9月7日上午 | 周坊 |
| 9月7日下午 | 白田 | |
| 9月8日上午 | 志光 | |
| 9月8日下午 | 鴻塘 | |
| 9月9日上午 | 泗瀝 | |
| 9月9日下午 | 河潭 | |
| 9月10日上午 | 濱江 | |
| 9月10日下午 | 雄石 | |
| 9月11日 | 花園 |
