淮衛(wèi)醫(yī)〔2014〕69號(hào)
關(guān)于印發(fā)淮南市“加強(qiáng)手衛(wèi)生管理”
活動(dòng)方案的通知
各區(qū)縣衛(wèi)生局，有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)：
現(xiàn)將《淮南市“加強(qiáng)手衛(wèi)生管理”活動(dòng)方案》印發(fā)給你們，請結(jié)合實(shí)際，組織實(shí)施。有關(guān)情況及時(shí)報(bào)局醫(yī)政科。
聯(lián)系電話（傳真)：6674830 電子郵箱：hnswsjyzk@163。com
淮南市衛(wèi)生局
2014年4月23日
淮南市 “加強(qiáng)手衛(wèi)生管理”活動(dòng)方案
手衛(wèi)生是預(yù)防疾病傳播最有效、最簡易和最經(jīng)濟(jì)的方法，也是患者安全與醫(yī)務(wù)人員安全的雙向保護(hù)措施。通過正確的手衛(wèi)生可以最大限度地減少手部的污染，切斷感染傳播途徑，減少人與人之間的病原菌的傳播，起到事半功倍的效果。為進(jìn)一步強(qiáng)化我市醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識(shí)，提高手衛(wèi)生依從性和正確性，認(rèn)真貫徹落實(shí)省衛(wèi)生廳制定的《全省“加強(qiáng)手衛(wèi)生管理”活動(dòng)方案》，市衛(wèi)生局決定在全市衛(wèi)生系統(tǒng)開展“加強(qiáng)手衛(wèi)生管理”活動(dòng)（以下簡稱“手衛(wèi)生”活動(dòng))，加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)手衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，提升醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染防控意識(shí)與能力，提高醫(yī)院感染管理水平。特制定本方案。
一、指導(dǎo)思想
深入貫徹落實(shí)《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》（衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn) WS/T 313-2009)，堅(jiān)持“科學(xué)管理、突出重點(diǎn)、強(qiáng)化落實(shí)、求真務(wù)實(shí)”的原則和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的理念，進(jìn)一步規(guī)范手衛(wèi)生管理，營造手衛(wèi)生氛圍，形成手衛(wèi)生文化，提高醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)意識(shí)，確保手衛(wèi)生和醫(yī)院感染管理質(zhì)量，為患者提供清潔安全的醫(yī)療環(huán)境，保障醫(yī)療安全。
二、活動(dòng)目標(biāo)
利用3年左右的時(shí)間，通過開展“手衛(wèi)生”活動(dòng)，全面了解醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生現(xiàn)狀和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)手衛(wèi)生設(shè)施配置，分析影響醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行力的因素，針對存在問題及其影響因素，制定多層次全方位的干預(yù)模式，選擇試點(diǎn)單位，點(diǎn)面結(jié)合，加強(qiáng)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，到2016年底，全面提高手衛(wèi)生依從性。
三、活動(dòng)范圍及主題
全市各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括鄉(xiāng)gydjdsj.org.cn/hushi/鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、婦幼保健機(jī)構(gòu)、采供血機(jī)構(gòu)和急救機(jī)構(gòu)，衛(wèi)生監(jiān)督、疾病預(yù)防控制等其他衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等。
活動(dòng)主題：加強(qiáng)手衛(wèi)生管理，降低醫(yī)院感染。
四、活動(dòng)原則
（一)手衛(wèi)生活動(dòng)與醫(yī)療質(zhì)量檢查系列活動(dòng)相結(jié)合。將開展“手衛(wèi)生”活動(dòng)與“醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全檢查”、“等級(jí)醫(yī)院評(píng)審”、“醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可及執(zhí)業(yè)許可校驗(yàn)”等相結(jié)合，作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全評(píng)價(jià)以及等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的重要要素之一，作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可及執(zhí)業(yè)許可校驗(yàn)等基本條件。
（二) 醫(yī)院自查、市院感質(zhì)控中心幫扶指導(dǎo)和行政監(jiān)督檢查相結(jié)合。醫(yī)院對照本方案要求，查找手衛(wèi)生管理的薄弱環(huán)節(jié)，整改落實(shí)。市院感質(zhì)控中心在醫(yī)院開展自查活動(dòng)的基礎(chǔ)上，組織對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行幫扶指導(dǎo)。各級(jí)衛(wèi)生行政部門可組織現(xiàn)場觀摩或行政監(jiān)督檢查，及時(shí)匯總活動(dòng)開展情況，通報(bào)結(jié)果，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣，促進(jìn)本活動(dòng)持續(xù)發(fā)展。
（三)樹立標(biāo)桿，以點(diǎn)帶面，點(diǎn)面結(jié)合，深入推進(jìn)。市院感質(zhì)控中心確定轄區(qū)內(nèi)手衛(wèi)生管理的標(biāo)桿單位開展試點(diǎn)先行，深化落實(shí)手衛(wèi)生規(guī)范，取得成效與經(jīng)驗(yàn)，穩(wěn)步拓展，進(jìn)一步推廣應(yīng)用到所有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。
（四)科學(xué)管理與實(shí)際工作相結(jié)合。各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性，針對本單位手衛(wèi)生管理中的薄弱環(huán)節(jié)和主要問題，運(yùn)用品管圈、PDCA循環(huán)等質(zhì)量管理工具，開展目標(biāo)達(dá)標(biāo)管理，取得實(shí)效，促進(jìn)手衛(wèi)生管理水平的不斷提高。市院感質(zhì)控中心根據(jù)市衛(wèi)生局下發(fā)的“加強(qiáng)手衛(wèi)生管理”活動(dòng)方案作為今后兩年我市醫(yī)院感染管理的中心工作。
五、重點(diǎn)內(nèi)容
（一)醫(yī)院建立健全有關(guān)規(guī)章制度，明確崗位職責(zé)。
1.建立健全手衛(wèi)生管理制度和手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。
2.建立手衛(wèi)生責(zé)任制，制定并落實(shí)各類人員的崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范手衛(wèi)生行為。
3.建立健全有效的手衛(wèi)生監(jiān)測與通報(bào)制度，并將手衛(wèi)生管理質(zhì)量納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系，確保手衛(wèi)生的各項(xiàng)規(guī)章制度落在實(shí)處。
（二)醫(yī)院完善手衛(wèi)生質(zhì)量管理，持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量。
4.完善手衛(wèi)生質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步細(xì)化和量化考核指標(biāo)，建立同質(zhì)化的質(zhì)量考核體系，保證手衛(wèi)生工作的落實(shí)。
5.醫(yī)院感染管理部門與臨床科室建立落實(shí)手衛(wèi)生管理責(zé)任制，按層級(jí)建立各類人員的質(zhì)量考核制度，將經(jīng)常性檢查和定期考核相結(jié)合，并將檢查和考核結(jié)果作為個(gè)人和部門獎(jiǎng)懲、評(píng)優(yōu)的依據(jù)，切實(shí)落實(shí)手衛(wèi)生規(guī)范，提高手衛(wèi)生依從性，實(shí)現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。
（三)醫(yī)院高度重視手衛(wèi)生工作，保障措施落實(shí)到位。
6.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要高度重視手衛(wèi)生工作，把這項(xiàng)工作作為醫(yī)院“抓服務(wù)、樹形象”的重要契機(jī)，明確和落實(shí)醫(yī)院各有關(guān)部門的職責(zé)分工，形成全院共同的工作目標(biāo)，營造良好工作氛圍，調(diào)動(dòng)廣大醫(yī)務(wù)人員積極性。
7.醫(yī)院要切實(shí)履行領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，加強(qiáng)有關(guān)部門團(tuán)結(jié)協(xié)作，加大手衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)投入，增加全院性手衛(wèi)生設(shè)施，不得將手消毒產(chǎn)品的消耗納入到科室的經(jīng)濟(jì)成本核算之中，擺正經(jīng)濟(jì)效益與醫(yī)療安全保障實(shí)施之間的位置，達(dá)到提高醫(yī)務(wù)人員、患者及其家屬對手衛(wèi)生的依從性，為全面實(shí)施手衛(wèi)生提供便利條件和得力保障。
8. 醫(yī)院應(yīng)完善手衛(wèi)生設(shè)施配置，提供安全、方便、有效的手衛(wèi)生設(shè)施和手衛(wèi)生宣傳海報(bào)、洗手操作流程圖、提示語，并保證全院性洗手和衛(wèi)生手消毒設(shè)施配置符合下列要求：
（1)醫(yī)院感染重點(diǎn)部門須配置安全持續(xù)的供水系統(tǒng)和足夠的流動(dòng)水洗手設(shè)施、非手觸式水龍頭（感應(yīng)式、腳踏式、肘動(dòng)式、膝碰式等)、清潔劑、干手物品或設(shè)施以及手部消毒裝置。
① ICU單間每間1套、開放式病床至少每2床1套流動(dòng)水洗手設(shè)施、干手物品和手消毒劑。
② 手術(shù)室洗手池及水龍頭的數(shù)量應(yīng)根據(jù)手術(shù)間的數(shù)量設(shè)置，水龍頭數(shù)量應(yīng)不少于手術(shù)間的數(shù)量。
③ 各�？剖中g(shù)室、腔鏡室、介入治療室、導(dǎo)管室、產(chǎn)房、計(jì)劃生育手術(shù)室等參照手術(shù)室要求配置。
④ 血液透析病房、新生兒病室、母嬰室、口腔門診等，每個(gè)房間內(nèi)至少設(shè)置1套流動(dòng)水洗手設(shè)施和干手物品；另在病床（口腔治療椅)旁、病室出入口處配置快速手消毒液。
⑤ 消毒供應(yīng)室各區(qū)域緩沖間、去污區(qū)、檢查包裝區(qū)至少配置1套流動(dòng)水洗手設(shè)施、干手物品和手消毒劑；消毒供應(yīng)室出入口、無菌物品存放間、潔車污車清洗間、下收下送車輛均應(yīng)配置快速手消毒液。
⑥ 感染性疾病病房、血液病病房、燒傷病房等，應(yīng)在床旁、病室出入口、走廊配置快速手消毒液。
（2)醫(yī)院內(nèi)病區(qū)出入口、病房、走廊、電梯門口、門診大廳、公用衛(wèi)生間等處常規(guī)配置快速手消毒液，張貼手衛(wèi)生宣傳畫；為醫(yī)務(wù)人員提供口袋裝的小瓶手消毒劑。
（3)門診、急診診室和醫(yī)技檢查室每個(gè)房間至少配置1套流動(dòng)水洗手設(shè)施、干手設(shè)施和手消毒液。
（4)門診、急診和病房的公共洗手間應(yīng)配置洗手設(shè)施、干手設(shè)施，張貼手衛(wèi)生宣傳畫。
（5)普通病房每個(gè)房間、病室出入口、治療（藥療)車、病歷車、換藥車、護(hù)理車、走廊應(yīng)配置快速手消毒液。
六、實(shí)施步驟
（一)籌備啟動(dòng)階段（2014年4月—2014年5月)
委托市院感質(zhì)控中心制定全市活動(dòng)方案，明確活動(dòng)目標(biāo)，確定活動(dòng)主題、范圍和原則，按照《安徽省醫(yī)療機(jī)構(gòu)手衛(wèi)生檢查評(píng)分考核標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行督查。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)印制手衛(wèi)生宣傳手冊、彩頁、知識(shí)展板、圖片等，籌備開展手衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)、洗手演示、知識(shí)競賽、技能比賽等多種形式活動(dòng)，做好宣傳發(fā)動(dòng)的籌備工作。
（二)宣傳教育階段（2014年5月—2014年10月)
定于2014年5月初舉行“手衛(wèi)生活動(dòng)啟動(dòng)儀式”。啟動(dòng)儀式后，由市院感質(zhì)控中心負(fù)責(zé)組織開展宣傳普及和相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，至6月30日前完成，使“加強(qiáng)手衛(wèi)生管理”活動(dòng)走進(jìn)全市每一個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生單位。
（三)組織實(shí)施階段（2014年5月—2015年4月)
各級(jí)衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)遵照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》等相關(guān)文件和本方案要求，積極推進(jìn)手衛(wèi)生活動(dòng)。
市衛(wèi)生局確定淮南市第一人民醫(yī)院、淮南新華醫(yī)院、淮南朝陽醫(yī)院、淮南東方總院、淮南市婦幼保健院為全市“加強(qiáng)手衛(wèi)生管理”活動(dòng)試點(diǎn)單位，以點(diǎn)帶面，推動(dòng)全市手衛(wèi)生活動(dòng)深入、廣泛開展。
（四)調(diào)研督導(dǎo)階段（2014年6月—2014年10月)
按照原衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》和本活動(dòng)方案要求，各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真梳理、查找問題，制定本單位的活動(dòng)整改方案，逐一落實(shí)�，F(xiàn)階段，由市院感質(zhì)控中心負(fù)責(zé)組織相關(guān)專家依據(jù)《安徽省醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》（見附件)進(jìn)行現(xiàn)場評(píng)價(jià)和指導(dǎo)，了解落實(shí)情況和進(jìn)度。市衛(wèi)生局將定期或不定期將各單位活動(dòng)開展情況向社會(huì)公布。
（五)階段性評(píng)估與經(jīng)驗(yàn)交流階段（2015年3月—2015年5月)
組織開展對全市“加強(qiáng)手衛(wèi)生管理”活動(dòng)的階段性總結(jié)，召開現(xiàn)場交流會(huì)，交流經(jīng)驗(yàn)、總結(jié)工作，宣傳和推廣先進(jìn)典型。適時(shí)舉行手衛(wèi)生技能考核、知識(shí)競賽、外科洗手比賽等，在進(jìn)行初賽的基礎(chǔ)上，選拔優(yōu)勝者參加全省手衛(wèi)生技能考核決賽。
（六)整改提高階段（2015年5月—2016年9月)
各有關(guān)單位針對手衛(wèi)生管理中存在問題，全面落實(shí)整改，建立健全保障機(jī)制和手衛(wèi)生管理的長效機(jī)制。
市、縣區(qū)衛(wèi)生行政部門將組織抽查不同級(jí)別、不同類別的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，開展“加強(qiáng)手衛(wèi)生管理”專項(xiàng)活動(dòng)檢查，做好現(xiàn)場評(píng)估，并將結(jié)果及時(shí)匯總、上報(bào)省衛(wèi)生廳。
（七)總結(jié)評(píng)價(jià)階段（2016年10月—2016年11月)
市衛(wèi)生局組織開展全市“加強(qiáng)手衛(wèi)生管理”三年活動(dòng)大總結(jié)。從手衛(wèi)生設(shè)施配置完好率、手衛(wèi)生依從性、洗手正確率、相關(guān)知識(shí)知曉率、手消毒劑用量基準(zhǔn)達(dá)標(biāo)等指標(biāo)進(jìn)行全面評(píng)價(jià)、分析比較，取得活動(dòng)成效和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。召開總結(jié)大會(huì)，通報(bào)活動(dòng)結(jié)果；對手衛(wèi)生氛圍濃、患者和gydjdsj.org.cn/job/社會(huì)反映好、專項(xiàng)檢查得分高、活動(dòng)成效顯著的單位與個(gè)人進(jìn)行表彰；同時(shí)將活動(dòng)總結(jié)上報(bào)省衛(wèi)生廳。
七、工作要求
（一)提高思想認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。
各區(qū)縣衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要統(tǒng)一思想，從維護(hù)廣大人民群眾健康權(quán)益和保障醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全的高度，充分認(rèn)識(shí)加強(qiáng)手衛(wèi)生管理工作的重要意義，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，克服工作中的困難，堅(jiān)定信心，做好宣傳動(dòng)員，確保各項(xiàng)工作取得實(shí)效。
（二)認(rèn)真貫徹實(shí)施，扎實(shí)穩(wěn)步推進(jìn)。
各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要認(rèn)真貫徹落實(shí)相關(guān)文件精神，明確職責(zé)、周密部署，結(jié)合自身實(shí)際，創(chuàng)造性地開展工作，探索建立長效機(jī)制，發(fā)揚(yáng)求真務(wù)實(shí)的工作作風(fēng)，真抓實(shí)干，同時(shí)認(rèn)真、持續(xù)地開展自查自建，推動(dòng)手衛(wèi)生管理活動(dòng)的扎實(shí)穩(wěn)步開展，改善醫(yī)院感染管理工作面貌。
（三)加強(qiáng)督導(dǎo)檢查，確保取得實(shí)效。
各區(qū)縣衛(wèi)生局應(yīng)適時(shí)組織對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，運(yùn)用省廳發(fā)布的醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，注重查問題、找差距，切實(shí)落實(shí)手衛(wèi)生規(guī)范，實(shí)施同質(zhì)化管理，達(dá)到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的目標(biāo)。
各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要按照本通知要求將手衛(wèi)生與醫(yī)院感染防控納入醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)院管理的整體規(guī)劃中，從人力、物力和財(cái)力上給予必要支持，制訂切實(shí)可行的工作方案，認(rèn)真組織實(shí)施，確保取得實(shí)效。
附件：安徽省醫(yī)療機(jī)構(gòu)手衛(wèi)生檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（100分)
