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印發(fā)江門市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施方案(試行)和江門市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病保險(xiǎn)(補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn))實(shí)施方案(試行)的公告

江門醫(yī)學(xué)考試網(wǎng):印發(fā)江門市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施方案(試行)和江門市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病保險(xiǎn)(補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn))實(shí)施方案(試行)的通知:印發(fā)江門市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施方案(試行)和江門市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病保險(xiǎn)(補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn))實(shí)施方案(試行)的通知江人社發(fā)〔2013〕875號(hào)各市、區(qū)人民政府,市各有關(guān)單位:  《江門市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施方案(試行)》和《江門市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病保險(xiǎn)(補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn))實(shí)施方案(試行)》業(yè)經(jīng)市政府十四屆四十次常務(wù)會(huì)議審議通過,現(xiàn)印發(fā)給你們,請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。執(zhí)行中遇到的問題,請(qǐng)徑向市人力資源社會(huì)保障局
印發(fā)江門市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施方案(試行)和江門市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病保險(xiǎn)(補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn))實(shí)施方案(試行)的通知
江人社發(fā)〔2013〕875號(hào)
各市、區(qū)人民政府,市各有關(guān)單位:
  《江門市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施方案(試行)》和《江門市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病保險(xiǎn)(補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn))實(shí)施方案(試行)》業(yè)經(jīng)市政府十四屆四十次常務(wù)會(huì)議審議通過,現(xiàn)印發(fā)給你們,請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。執(zhí)行中遇到的問題,請(qǐng)徑向市人力資源社會(huì)保障局反映。
江門市人力資源和社會(huì)保障局  江門市財(cái)政局 江門市衛(wèi)生局  江門市發(fā)展和改革局 
江門市民政局  江門市審計(jì)局   江門市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局
    2013年12月4日
公開方式:主動(dòng)公開
江門市人力資源和社會(huì)保障局辦公室    2013年12月4日印發(fā)
江門市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施方案(試行)
  為進(jìn)一步完善我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度,健全多層次醫(yī)療保障體系,有效提高重特大疾病保障水平,提升基本醫(yī)療保障能力和質(zhì)量。根據(jù)《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》(發(fā)改社會(huì)〔2012〕2605號(hào))、《廣東省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)引入市場(chǎng)機(jī)制擴(kuò)大試點(diǎn)工作方案》(粵府辦〔2012〕31號(hào))和《關(guān)于印發(fā)開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案(試行)的通知》(粵辦函〔2013〕134號(hào))的精神,結(jié)合我市實(shí)際,制定本實(shí)施方案。
  一、指導(dǎo)思想
  堅(jiān)持以人為本,把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在首位,以大病保險(xiǎn)引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承保為突破口,進(jìn)一步深化醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革,建立健全多層次醫(yī)療保障體系,切實(shí)解決人民群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)重等問題,更好地滿足人民群眾基本醫(yī)療保障需求。
  二、改革目標(biāo)
  大病保險(xiǎn)是通過引入市場(chǎng)機(jī)制,加快建立我市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度,在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上,對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障。到2014年,城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)際支付比例不低于50%,城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障最高支付限額達(dá)到30萬元。至“十二五”期末,我市城鄉(xiāng)居民政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例達(dá)到75%以上,與實(shí)際住院費(fèi)用支付比例之間的差距明顯縮小。
  三、基本原則
  城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)基本原則:堅(jiān)持以人為本,統(tǒng)籌安排;堅(jiān)持政府主導(dǎo),專業(yè)運(yùn)作;堅(jiān)持責(zé)任共擔(dān),持續(xù)發(fā)展;堅(jiān)持因地制宜,機(jī)制創(chuàng)新。
  四、基本內(nèi)容
  城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)按照市級(jí)統(tǒng)籌的原則,實(shí)行籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、招標(biāo)方式、保險(xiǎn)賠付、資金管理“五統(tǒng)一”。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)可根據(jù)籌資、管理和保障需求,逐步提高保障能力,保障范圍、支付比例、最高賠付額和籌資標(biāo)準(zhǔn)等的調(diào)整,由市人力資源社會(huì)保障、財(cái)政、社保等部門提出調(diào)整意見,報(bào)市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。
  (一)保障對(duì)象。
  城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)保障對(duì)象為我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(下稱城鄉(xiāng)醫(yī)保)的參保人員。由市政府統(tǒng)一委托市社保局為全市城鄉(xiāng)醫(yī)保參保人集體向承辦大病保險(xiǎn)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)投保。
 。ǘ)保障范圍。
  1.賠付范圍。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金用于支付參保人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用情況下,需個(gè)人負(fù)擔(dān)的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用(下稱范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用),即在社保年度內(nèi),參保人住院(含納入住院標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算的特定病種,下同)基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以下的累計(jì)自付費(fèi)用(不含自費(fèi)和起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費(fèi)用)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上的范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用(兩項(xiàng)費(fèi)用以下簡(jiǎn)稱自付醫(yī)療費(fèi)用)。大病保險(xiǎn)基本用藥范圍、診療項(xiàng)目支付范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付范圍、定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)管理、參保人就醫(yī)管理、待遇支付(含先行支付)管理等辦法統(tǒng)一按我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
  2.起賠標(biāo)準(zhǔn)。參保人個(gè)人年度累計(jì)自付部分的住院醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到起賠標(biāo)準(zhǔn)后,納入城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)保障范圍。以力爭(zhēng)避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標(biāo),城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的起賠標(biāo)準(zhǔn)原則上應(yīng)與上一年度當(dāng)?shù)剞r(nóng)村居民年人均純收入相當(dāng),不高于當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民年人均可支配收入。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起賠標(biāo)準(zhǔn)為1萬元。
 。ㄈ)保障水平。
  城鄉(xiāng)醫(yī)保住院醫(yī)療費(fèi)用基金年度內(nèi)累計(jì)最高支付限額為20萬元,城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)年度內(nèi)累計(jì)最高賠付限額為10萬元。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)具體賠付辦法如下:
  1.城鄉(xiāng)醫(yī)保參保人超過1萬元以上、6萬元(含6萬元)以內(nèi)的年度累計(jì)自付醫(yī)療費(fèi)用,由城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)賠付60%;
  2.城鄉(xiāng)醫(yī)保參保人超過6萬元以上的年度累計(jì)自付醫(yī)療費(fèi)用,由城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)賠付70%。
  3.在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用,城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)賠付比例在上述比例的基礎(chǔ)上降低10個(gè)百分點(diǎn)。
  4.未按規(guī)定辦理或超時(shí)辦理報(bào)銷、申請(qǐng)備案報(bào)批手續(xù)的,發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用,城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)在上述比例的基礎(chǔ)上降低20個(gè)百分點(diǎn)。
 。ㄋ)籌資標(biāo)準(zhǔn)。
  結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、醫(yī)療保險(xiǎn)籌資能力、基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平、參保人高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)以及城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)保障責(zé)任等因素,科學(xué)合理確定大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)。大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)按公開招標(biāo)結(jié)果及市政府批準(zhǔn)的調(diào)整意見執(zhí)行。
 。ㄎ)資金來源。
  城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金分別從城鄉(xiāng)居民醫(yī);鹄塾(jì)結(jié)余和當(dāng)年個(gè)人繳費(fèi)中籌集。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金按城鄉(xiāng)醫(yī)保參保人數(shù)和籌資標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一從城鄉(xiāng)醫(yī);鹬袆澣搿2014年從城鄉(xiāng)醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)中按每人每年10元標(biāo)準(zhǔn)劃入,其余部分從城鄉(xiāng)居民醫(yī);鹄塾(jì)結(jié)余中劃入。
  五、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)承辦
 。ㄒ)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病醫(yī)保的準(zhǔn)入條件。
  1.承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)符合法律規(guī)定的經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的條件,且依法取得承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的資質(zhì),在我國(guó)境內(nèi)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)專項(xiàng)業(yè)務(wù)5年以上,具備充足的償付能力。
  2.商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)總部同意其分支機(jī)構(gòu)參與承辦我市的大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù),并提供業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、信息技術(shù)等支持,能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)專戶管理、單獨(dú)核算。擬承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)分支機(jī)構(gòu)參與招標(biāo)前連續(xù)3年未受到過我市監(jiān)管部門或其他行政部門的重大處罰,具有良好的市場(chǎng)信譽(yù)。
3.在我市設(shè)立中心支公司以上分支機(jī)構(gòu),具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò);配備醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職工作人員,具有較強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)服務(wù)能力。
 。ǘ)招標(biāo)承辦。
  1.承辦機(jī)構(gòu)確定。市人力資源社會(huì)保障局按照有關(guān)規(guī)定擬定招標(biāo)文書,由市政府采購(gòu)機(jī)構(gòu)按照《政府采購(gòu)法》規(guī)定的招標(biāo)方式和程序進(jìn)行招標(biāo)。通過公開招標(biāo)確定一家商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu),統(tǒng)一承辦全市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)和職工大病保險(xiǎn)。招標(biāo)過程中出現(xiàn)廢標(biāo)的,應(yīng)當(dāng)重新組織招標(biāo)。經(jīng)重新招標(biāo)仍未能成立或上一個(gè)保險(xiǎn)合同到期時(shí)仍未完成招標(biāo)的,經(jīng)市政府批準(zhǔn),可依法采用競(jìng)爭(zhēng)性談判、詢價(jià)或單一來源方式,確定承辦我市大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu),確保大病保險(xiǎn)政策的延續(xù)。出現(xiàn)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)中途退出等特殊情況,城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)由市社保局組織各市、區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承辦。
  2.科學(xué)制定保障方案。根據(jù)城鄉(xiāng)醫(yī)保相關(guān)數(shù)據(jù),承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)建立精算模型,科學(xué)制定產(chǎn)品參數(shù)、厘定費(fèi)率,在本實(shí)施方案規(guī)定的大病保險(xiǎn)專屬產(chǎn)品框架下與市人力資源社會(huì)保障部門協(xié)商確定城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的保障方案(包括保障對(duì)象、責(zé)任范圍、除外責(zé)任、籌資標(biāo)準(zhǔn)、起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、監(jiān)管服務(wù)內(nèi)容等)。
  (三)合同管理。
  1.市社保局應(yīng)與中標(biāo)或按規(guī)定確定的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)合同,明確雙方的權(quán)利和責(zé)任,合理確定籌資及保障水平,依法建立質(zhì)量保證機(jī)制,規(guī)范退出流程。合約期限為三年。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)合同要依據(jù)大病保險(xiǎn)政策規(guī)定,明確統(tǒng)籌層次、籌資標(biāo)準(zhǔn)、保險(xiǎn)賠付率、費(fèi)用比例、保障水平和盈利率,對(duì)超額結(jié)余和政策性虧損情況的處理措施,以及合同雙方信息交換的范圍、內(nèi)容和程序;明確承辦方需配備的人員數(shù)量、工作規(guī)范、開展城鄉(xiāng)居民健康預(yù)防保障工作及服務(wù)項(xiàng)目要求等內(nèi)容,明確就醫(yī)管理、費(fèi)用審核、稽核調(diào)查、異地就醫(yī)等工作分工,明確對(duì)相關(guān)成本和統(tǒng)計(jì)報(bào)表審核的內(nèi)容和方式,明確對(duì)承辦方的考核指標(biāo)及對(duì)違約情形(包括提前終止或解除保險(xiǎn)合同)的處罰措施等。
  2.加強(qiáng)對(duì)合同履行情況的監(jiān)督。任何一方違約的,應(yīng)按合同約定承擔(dān)違約責(zé)任。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)中途不得單方退出。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不依合同履行責(zé)任的,3年內(nèi)不得承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)若下一合同期不再參與投標(biāo),須提前半年通知招標(biāo)人,并配合招標(biāo)人妥善做好銜接過渡工作。
 。ㄋ)盈利與風(fēng)險(xiǎn)管理
  中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn),在自負(fù)盈虧前提下,遵循收支平衡、保本微利的原則,確;鹆夹赃\(yùn)行,并依照合同協(xié)議按時(shí)足額支付相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用,承擔(dān)開展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)相關(guān)費(fèi)用。大病保險(xiǎn)資金結(jié)余超過合同約定盈利率以上部分返還城鄉(xiāng)醫(yī);。因基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策調(diào)整而產(chǎn)生的政策性虧損按照合同規(guī)定由城鄉(xiāng)醫(yī);疬M(jìn)行適當(dāng)補(bǔ)償,非政策性虧損由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)。大病保險(xiǎn)資金實(shí)行專戶管理,?顚S,任何組織和個(gè)人不得侵占或者挪用。中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)公司服務(wù)成本由大病醫(yī)保成本核算工作領(lǐng)導(dǎo)小組審核確定。大病醫(yī)保成本核算工作領(lǐng)導(dǎo)小組由市人力資源社會(huì)保障、財(cái)政、衛(wèi)生、審計(jì)和社保等部門組成,成本審核辦法另行制定。
 。ㄎ)服務(wù)管理。
  1.中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要以方便參保人員為原則,在財(cái)務(wù)管理、費(fèi)用審核及結(jié)算等環(huán)節(jié)做好與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接,根據(jù)參保人分布情況,設(shè)立服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)或流動(dòng)服務(wù)站,優(yōu)化理賠服務(wù)流程,依托醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng),為參保人提供“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù),實(shí)現(xiàn)資源共享、結(jié)算同步、監(jiān)管統(tǒng)一,為患者提供便捷的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算(含異地結(jié)算)等服務(wù),縮短結(jié)算周期,并利用自身全國(guó)網(wǎng)絡(luò)資源,為參保人提供異地費(fèi)用核查和結(jié)算等服務(wù)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)在縣(市、區(qū))級(jí)以上社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立專門服務(wù)窗口,配備專(兼)職人員,做好城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策宣傳、業(yè)務(wù)咨詢、醫(yī)保服務(wù)和結(jié)算管理;在二、三級(jí)醫(yī)院和較大鎮(zhèn)街衛(wèi)生院等定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立駐院醫(yī)保代表制度,配備專職駐院醫(yī)保代表,配合社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)住院巡訪,查處冒名就醫(yī)等虛假醫(yī)療和騙保行為。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定繳納50萬元履約保證金。
  2.中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要主動(dòng)開展城鄉(xiāng)居民健康預(yù)防保障工作,做好預(yù)防保健、病人康復(fù)和慢性病管理、健康管理等一體化服務(wù),從而減少重大疾病發(fā)生率,降低重大疾病醫(yī)療費(fèi)用。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開發(fā)長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)、特殊大病保險(xiǎn)等健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。鼓勵(lì)開展特定重大疾病自費(fèi)項(xiàng)目賠付。
  3.中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照《社會(huì)保險(xiǎn)個(gè)人權(quán)益記錄管理辦法》,加強(qiáng)大病保險(xiǎn)相關(guān)管理。加強(qiáng)參保人信息安全保護(hù),明確交換信息的使用范圍,商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)因管理城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)獲取的個(gè)人信息承擔(dān)保密責(zé)任,不得將個(gè)人信息用于管理大病保險(xiǎn)以外的其他用途,不得向第三方交換。
  4.中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)費(fèi)用審核員和醫(yī)療核查員可按協(xié)議規(guī)定到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)查看參保人病歷等資料,也可到病房探訪,相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)予配合。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)授權(quán),可依托城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng),進(jìn)行必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享。大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)由市社保局、市人力資源社會(huì)保障局和中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同開發(fā)和維護(hù),實(shí)現(xiàn)與江門市社會(huì)保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的無縫銜接,確保參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)結(jié)算,版權(quán)歸市政府所有,經(jīng)費(fèi)由承辦的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。
  5.中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要積極配合推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革,貫徹落實(shí)醫(yī)保支付改革方案,支持合理有序就醫(yī)格局的形成。
  6.中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立獨(dú)立的大病保險(xiǎn)保費(fèi)賬戶及賠款賬戶,按照費(fèi)用分?jǐn)偟南嚓P(guān)監(jiān)管規(guī)定,核算大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理成本,嚴(yán)格區(qū)分僅在大病保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)過程中產(chǎn)生的專屬費(fèi)用和按規(guī)定分?jǐn)偣窘?jīng)營(yíng)成本的共同費(fèi)用,合理認(rèn)定費(fèi)用歸屬對(duì)象,據(jù)實(shí)歸集和分?jǐn)偂?/div>
  (六)保費(fèi)結(jié)算。
  1.商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與參保人的結(jié)算。大病保險(xiǎn)結(jié)算與基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算同步,并采用“一單式”結(jié)算。本地參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用,提供即時(shí)結(jié)算;異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成結(jié)算。
  2.市社保局與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)保費(fèi)結(jié)算。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承保保費(fèi)結(jié)算采取市社保局年初按上年度末醫(yī)療保險(xiǎn)享受待遇人數(shù)和當(dāng)年籌資標(biāo)準(zhǔn)的30%預(yù)付給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為周轉(zhuǎn)金,其后按季度結(jié)算,但應(yīng)按每季結(jié)算額的5%扣除責(zé)任保證金,每年年終須經(jīng)審計(jì)部門審計(jì)后,按當(dāng)年實(shí)際與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)決算的辦法。
  3.商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。采用商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將年度內(nèi)按每月實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),年終決算的辦法。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)費(fèi)用結(jié)算有爭(zhēng)議的,按醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定結(jié)算和處理。
  六、加強(qiáng)監(jiān)督
 。ㄒ)明確部門職責(zé)。
  1.人力資源社會(huì)保障部門要做好城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的監(jiān)管工作,按要求做好招標(biāo)文書擬定和承辦機(jī)構(gòu)的確定工作,協(xié)商確定保障方案,會(huì)同財(cái)政、社保部門調(diào)整保障水平和籌資標(biāo)準(zhǔn),負(fù)責(zé)做好大病醫(yī)保成本核算工作。
  2.財(cái)政部門要加強(qiáng)資金監(jiān)督管理,配合做好保障水平和籌資標(biāo)準(zhǔn)等調(diào)整工作,做好大病醫(yī)保成本核算工作。
  3.衛(wèi)生部門要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管,做好大病醫(yī)保成本核算工作。
  4. 發(fā)展改革部門要發(fā)揮協(xié)調(diào)和服務(wù)作用,并協(xié)助做好跟蹤分析、監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)等工作。
  5.民政部門要做好公益慈善等多渠道籌資城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)基金和城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)后的醫(yī)療救助工作。
  6.審計(jì)部門要嚴(yán)格按規(guī)定進(jìn)行審計(jì),確保資金規(guī)范、合理使用,負(fù)責(zé)做好每年商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)保費(fèi)結(jié)算審計(jì),做好大病醫(yī)保成本核算工作。
  7.社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要將城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金收支納入基金預(yù)算和決算管理,規(guī)范大病保險(xiǎn)費(fèi)撥付流程,確保資金安全;配合人力資源社會(huì)保障、財(cái)政部門做好承辦機(jī)構(gòu)確定以及調(diào)整保障水平和籌資標(biāo)準(zhǔn);督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平,及時(shí)核查違約行為;負(fù)責(zé)簽訂承辦合同,并負(fù)責(zé)大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的開發(fā)和維護(hù),確保醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算過程的順利,做好大病醫(yī)保成本核算工作。
  8.商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦的大病保險(xiǎn)資金要單獨(dú)建賬,單獨(dú)核算。各相關(guān)部門要加強(qiáng)大病保險(xiǎn)資金監(jiān)管,確保資金安全;與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同負(fù)責(zé)大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的開發(fā)和維護(hù),確保醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算過程的順利。
  9.保險(xiǎn)業(yè)監(jiān)管部門要做好從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量與日常業(yè)務(wù)監(jiān)管,加強(qiáng)償付能力和市場(chǎng)行為監(jiān)管,對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為和不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)行為加大查處力度。
  (二)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的全面管控。
  各部門、各機(jī)構(gòu)要通過多種方式加強(qiáng)監(jiān)督管理,防控不合理醫(yī)療行為和費(fèi)用,保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制的作用,與衛(wèi)生、人力資源社會(huì)保障部門及社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)密切配合,加強(qiáng)對(duì)相關(guān)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控。
 。ㄈ)加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督。
  建立社會(huì)多方參與的信息公開、投訴受理的監(jiān)管制度,發(fā)揮媒體、公眾等的監(jiān)督作用。建立公示制度,將與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂合同的情況,以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程和城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)年度收支情況等向社會(huì)公開,接受社會(huì)監(jiān)督。
  七、保障措施
 。ㄒ)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。
  建立由醫(yī)改辦、人力資源社會(huì)保障、財(cái)政、衛(wèi)生、發(fā)展改革、民政、社保等部門組成的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作協(xié)調(diào)推進(jìn)機(jī)制,實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)中國(guó)衛(wèi)生人才網(wǎng)、定期通報(bào)、督導(dǎo)考核。
 。ǘ)協(xié)調(diào)推進(jìn)制度實(shí)施。
  各市、區(qū)在推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)過程中,要注意總結(jié)經(jīng)驗(yàn),及時(shí)解決問題,不斷提高城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的運(yùn)行效率、服務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量。各市、區(qū)醫(yī)改辦將年度報(bào)告報(bào)送市醫(yī)改辦。
 。ㄈ)廣泛開展宣傳。
  各市、區(qū)要利用各種媒介加強(qiáng)對(duì)大病保險(xiǎn)政策的宣傳和解讀,印制宣傳單張,依托社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣泛宣傳相關(guān)政策,使這項(xiàng)政策深入人心,取得廣大群眾和社會(huì)各界的理解和支持,確保大病保險(xiǎn)工作順利推進(jìn)。
  八、實(shí)施時(shí)間
  本實(shí)施方案從2014年1月1日起實(shí)施,試行三年,試行期滿后,由市人力資源社會(huì)保障、財(cái)政、社保等部門提出調(diào)整意見,進(jìn)一步明確大病保險(xiǎn)相關(guān)事宜,報(bào)市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。
  本實(shí)施方案由市人力資源社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。
江門市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病保險(xiǎn)(補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn))實(shí)施方案(試行)
  為進(jìn)一步完善我市職工基本醫(yī)療保障制度,健全多層次醫(yī)療保障體系,有效提高重特大疾病保障水平,提升基本醫(yī)療保障能力和質(zhì)量,做好與城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的銜接工作,根據(jù)《印發(fā)江門市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌工作方案的通知》(江府辦〔2010〕107號(hào))的精神,結(jié)合我市實(shí)際,制定本實(shí)施方案。
  一、指導(dǎo)思想
  堅(jiān)持以人為本,把維護(hù)企業(yè)職工健康權(quán)益放在首位,以大病保險(xiǎn)引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承保為突破口,進(jìn)一步深化醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革,建立健全多層次醫(yī)療保障體系,切實(shí)解決企業(yè)職工大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)重等問題,更好地滿足企業(yè)職工基本醫(yī)療保障需求。
  二、改革目標(biāo)
  調(diào)整我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(下稱職工醫(yī)保)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策,建立職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病保險(xiǎn)(補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),下稱職工大病保險(xiǎn))制度。大病保險(xiǎn)是通過引入市場(chǎng)機(jī)制,在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上,對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障。到2014年,職工大病保險(xiǎn)實(shí)際支付比例不低于85%,職工醫(yī)療保障累計(jì)最高支付限額達(dá)到范圍內(nèi)費(fèi)用60萬元。至“十二五”期末,我市職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例達(dá)到85%以上,與實(shí)際住院費(fèi)用支付比例之間的差距明顯縮小。
  三、基本原則
  職工大病保險(xiǎn)基本原則:堅(jiān)持以人為本,統(tǒng)籌安排;堅(jiān)持政府主導(dǎo),專業(yè)運(yùn)作;堅(jiān)持責(zé)任共擔(dān),持續(xù)發(fā)展;堅(jiān)持因地制宜,機(jī)制創(chuàng)新。
  四、基本內(nèi)容
  江門市職工大病保險(xiǎn)按照市級(jí)統(tǒng)籌的原則,實(shí)行籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、招標(biāo)方式、保險(xiǎn)賠付、資金管理“五統(tǒng)一”。職工大病保險(xiǎn)可根據(jù)籌資、管理和保障需求,逐步提高保障能力,保障范圍、支付比例、最高賠付額和籌資標(biāo)準(zhǔn)等的調(diào)整,由市人力資源社會(huì)保障、財(cái)政、社保等部門提出調(diào)整意見,報(bào)市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。
 。ㄒ)保障對(duì)象。
  職工大病保險(xiǎn)保障對(duì)象為我市職工醫(yī)保的參保人員,由市政府統(tǒng)一委托市社保局為全市職工醫(yī)保參保人集體向承辦大病保險(xiǎn)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)投保。
 。ǘ)保障范圍。
  1.賠付范圍。職工大病保險(xiǎn)資金用于支付參保人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用情況下,需個(gè)人負(fù)擔(dān)的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用(下稱范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用),即社保年度內(nèi),參保人住院(含納入住院標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算的特定病種,下同)累計(jì)自付費(fèi)用(不含自費(fèi)和起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費(fèi)用,下同)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金年度累計(jì)最高支付限額以上的范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用。大病保險(xiǎn)基本用藥范圍、診療項(xiàng)目支付范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付范圍、定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)管理、參保人就醫(yī)管理、待遇支付(含先行支付)管理等辦法統(tǒng)一按我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
  2.起賠標(biāo)準(zhǔn)。參保人個(gè)人年度累計(jì)自付費(fèi)用達(dá)到起賠標(biāo)準(zhǔn)后,納入職工大病保險(xiǎn)保障范圍。職工大病保險(xiǎn)起賠標(biāo)準(zhǔn)為5000元。
 。ㄈ)保障水平。
  職工醫(yī);鹪谏绫D甓葍(nèi)對(duì)參保人累計(jì)最高支付限額為范圍內(nèi)費(fèi)用由16萬元提高到20萬元(不含起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費(fèi)用)。職工大病保險(xiǎn)在社保年度內(nèi),以參保人住院累計(jì)自付費(fèi)用和基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金年度累計(jì)最高支付限額以上的范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用為依據(jù),按以下辦法支付:
  1.住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金最高支付限額以內(nèi)、累計(jì)自付費(fèi)用5000元(含5000元)以上部分,由職工大病保險(xiǎn)賠付85%;
  2.住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金最高支付限額以外至范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用60萬元(含60萬元)部分,由職工大病保險(xiǎn)賠付90%。
  3.在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)除外)發(fā)生的費(fèi)用,職工大病保險(xiǎn)賠付比例在上述比例的基礎(chǔ)上降低10個(gè)百分點(diǎn)。
  4.未按規(guī)定辦理或超時(shí)辦理報(bào)銷、申請(qǐng)備案報(bào)批手續(xù)的,發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用,職工大病保險(xiǎn)在上述比例的基礎(chǔ)上降低20個(gè)百分點(diǎn)。
 。ㄋ)籌資標(biāo)準(zhǔn)。
  結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、醫(yī)療保險(xiǎn)籌資能力、基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平、參保人高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)以及職工大病保險(xiǎn)保障責(zé)任等因素,科學(xué)合理確定職工大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)。大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)按公開招標(biāo)結(jié)果及市政府批準(zhǔn)的調(diào)整意見執(zhí)行。
 。ㄎ)資金來源。
  根據(jù)《印發(fā)江門市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌工作方案的通知》(江府辦〔2010〕107號(hào))的規(guī)定,職工醫(yī)保補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金從職工醫(yī);鹗杖牒蛥⒈H藗(gè)人賬戶中籌集。職工大病保險(xiǎn)資金每月從補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金中籌集、劃入。
  五、大病保險(xiǎn)承辦
  (一)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病醫(yī)保的準(zhǔn)入條件。
  1.承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)符合法律規(guī)定的經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的條件,且依法取得承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的資質(zhì),在我國(guó)境內(nèi)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)專項(xiàng)業(yè)務(wù)5年以上,具備充足的償付能力。
  2.商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)總部同意其分支機(jī)構(gòu)參與承辦我市的大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù),并提供業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、信息技術(shù)等支持,能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)專戶管理、單獨(dú)核算。擬承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)分支機(jī)構(gòu)參與招標(biāo)前連續(xù)3年未受到過我市監(jiān)管部門或其他行政部門的重大處罰,具有良好的市場(chǎng)信譽(yù)。
  3.在我市設(shè)立中心支公司以上分支機(jī)構(gòu),具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò);配備醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職工作人員,具有較強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)服務(wù)能力。
 。ǘ)招標(biāo)承辦。
  1.承辦機(jī)構(gòu)確定。市人力資源社會(huì)保障局按照有關(guān)規(guī)定擬定招標(biāo)文書,由市政府采購(gòu)機(jī)構(gòu)按照《政府采購(gòu)法》規(guī)定的招標(biāo)方式和程序進(jìn)行招標(biāo)。通過公開招標(biāo)確定一家商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu),統(tǒng)一承辦全市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)和職工大病保險(xiǎn)。招標(biāo)過程中出現(xiàn)廢標(biāo)的,應(yīng)當(dāng)重新組織招標(biāo)。經(jīng)重新招標(biāo)仍未能成立或上一個(gè)保險(xiǎn)合同到期時(shí)仍未完成招標(biāo)的,經(jīng)市政府批準(zhǔn),可依法采用競(jìng)爭(zhēng)性談判、詢價(jià)或單一來源方式,確定承辦我市大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu),確保大病保險(xiǎn)政策的延續(xù)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)中途退出等特殊原因,職工大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)由市社保局組織各市、區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承辦。
  2.科學(xué)制定保障方案。根據(jù)職工醫(yī)保相關(guān)數(shù)據(jù),承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)建立精算模型,科學(xué)制定產(chǎn)品參數(shù)、厘定費(fèi)率,在本實(shí)施方案規(guī)定的大病保險(xiǎn)專屬產(chǎn)品框架下與人力資源社會(huì)保障部門協(xié)商確定職工大病保險(xiǎn)的保障方案(包括保障對(duì)象、責(zé)任范圍、除外責(zé)任、籌資標(biāo)準(zhǔn)、起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、監(jiān)管服務(wù)內(nèi)容等)。
 。ㄈ)合同管理。
  1.市社保局應(yīng)與中標(biāo)或按規(guī)定確定的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂承辦職工大病保險(xiǎn)合同,明確雙方的權(quán)利和責(zé)任,合理確定籌資及保障水平,依法建立質(zhì)量保證機(jī)制,規(guī)范退出流程。合約期限為三年。職工大病保險(xiǎn)合同要依據(jù)大病保險(xiǎn)政策規(guī)定,明確統(tǒng)籌層次、籌資標(biāo)準(zhǔn)、保險(xiǎn)賠付率、費(fèi)用比例、保障水平和盈利率,對(duì)超額結(jié)余和政策性虧損情況的處理措施,以及合同雙方信息交換的范圍、內(nèi)容和程序;明確承辦方需配備的人員數(shù)量、工作規(guī)范、開展城鄉(xiāng)居民健康預(yù)防保障工作及服務(wù)項(xiàng)目要求等內(nèi)容,明確就醫(yī)管理、費(fèi)用審核、稽核調(diào)查、異地就醫(yī)等工作分工,明確對(duì)相關(guān)成本和統(tǒng)計(jì)報(bào)表審核的內(nèi)容和方式,明確對(duì)承辦方的考核指標(biāo)及對(duì)違約情形(包括提前終止或解除保險(xiǎn)合同)的處罰措施等。
  2.加強(qiáng)對(duì)合同履行情況的監(jiān)督,任何一方違約的,應(yīng)按合同約定承擔(dān)違約責(zé)任。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)中途不得單方退出。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不依合同履行責(zé)任的,3年內(nèi)不得承辦職工大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)若下一合同期不再參與投標(biāo),須提前半年通知招標(biāo)人,并配合招標(biāo)人妥善做好銜接過渡工作。
 。ㄋ)盈利與風(fēng)險(xiǎn)管理。
  中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn),在自負(fù)盈虧前提下,遵循收支平衡、保本微利的原則,確;鹆夹赃\(yùn)行,并依照合同協(xié)議按時(shí)足額支付相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用,承擔(dān)開展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)相關(guān)費(fèi)用。大病保險(xiǎn)資金結(jié)余超過合同約定盈利率以上部分返還職工醫(yī)保基金。因基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策調(diào)整而產(chǎn)生的政策性虧損按照合同規(guī)定由職工醫(yī);疬M(jìn)行適當(dāng)補(bǔ)償,非政策性虧損由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)。大病保險(xiǎn)資金實(shí)行專戶管理,?顚S,任何組織和個(gè)人不得侵占或者挪用。中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)公司服務(wù)成本由大病醫(yī)保成本核算工作領(lǐng)導(dǎo)小組審核確定。大病醫(yī)保成本核算工作領(lǐng)導(dǎo)小組由市人力資源社會(huì)保障、財(cái)政、衛(wèi)生、審計(jì)和社保等部門組成,成本審核辦法另行制定。
  (五)服務(wù)管理。
  1.中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要以方便參保人員為原則,在財(cái)務(wù)管理、費(fèi)用審核及結(jié)算等環(huán)節(jié)做好與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接,根據(jù)參保人分布情況,設(shè)立服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)或流動(dòng)服務(wù)站,優(yōu)化理賠服務(wù)流程,依托醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng),為參保人提供“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù),實(shí)現(xiàn)資源共享、結(jié)算同步、監(jiān)管統(tǒng)一,為患者提供便捷的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算(含異地結(jié)算)等服務(wù),縮短結(jié)算周期,利用自身全國(guó)網(wǎng)絡(luò)資源,為參保人提供異地費(fèi)用核查和結(jié)算等服務(wù)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)在縣(市、區(qū))級(jí)以上社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立專門服務(wù)窗口,配備專(兼)職人員同時(shí)做好職工大病保險(xiǎn)政策宣傳、業(yè)務(wù)咨詢、醫(yī)保服務(wù)和結(jié)算管理。在二、三級(jí)醫(yī)院和較大鎮(zhèn)街衛(wèi)生院等定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立駐院醫(yī)保代表制度,配備專職駐院醫(yī)保代表,配合社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)住院巡訪,查處冒名就醫(yī)等虛假醫(yī)療和騙保行為。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定繳納50萬元履約保證金。
  2.中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要主動(dòng)開展城鄉(xiāng)居民健康預(yù)防保障工作,做好預(yù)防保健、病人康復(fù)和慢性病管理、健康管理等一體化服務(wù),從而減少重大疾病發(fā)生率,降低重大疾病醫(yī)療費(fèi)用。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開發(fā)長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)、特殊大病保險(xiǎn)等健康保險(xiǎn)產(chǎn)品,鼓勵(lì)開展特定重大疾病自費(fèi)項(xiàng)目賠付。
  3.中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照《社會(huì)保險(xiǎn)個(gè)人權(quán)益記錄管理辦法》,加強(qiáng)大病保險(xiǎn)相關(guān)管理。加強(qiáng)參保人信息安全保護(hù),明確交換信息的使用范圍,商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)因管理職工大病保險(xiǎn)獲取的個(gè)人信息承擔(dān)保密責(zé)任,不得將個(gè)人信息用于管理大病保險(xiǎn)以外的其他用途,不得向第三方交換。
  4.中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)費(fèi)用審核員和醫(yī)療核查員可按協(xié)議規(guī)定到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)查看參保人病歷等資料,也可到病房探訪,相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)予配合。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)授權(quán),可依托職工醫(yī)保信息系統(tǒng),進(jìn)行必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享。大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)由市社保局、市人力資源社會(huì)保障局和中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同開發(fā)和維護(hù),實(shí)現(xiàn)與江門市社會(huì)保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的無縫銜接,確保參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)結(jié)算,版權(quán)歸市政府所有,經(jīng)費(fèi)由承辦的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。
  5.中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要積極配合推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革,貫徹落實(shí)醫(yī)保支付改革方案,支持合理有序就醫(yī)格局的形成。
  6.中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立獨(dú)立的大病保險(xiǎn)保費(fèi)賬戶及賠款賬戶,按照費(fèi)用分?jǐn)偟南嚓P(guān)監(jiān)管規(guī)定,核算大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理成本,嚴(yán)格區(qū)分僅在大病保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)過程中產(chǎn)生的專屬費(fèi)用和按規(guī)定分?jǐn)偣窘?jīng)營(yíng)成本的共同費(fèi)用,合理認(rèn)定費(fèi)用歸屬對(duì)象,據(jù)實(shí)歸集和分?jǐn)偂?/div>
  (六)保費(fèi)結(jié)算。
  1.商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與參保人結(jié)算。大病保險(xiǎn)結(jié)算與基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算同步,并采用“一單式”結(jié)算。本地參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合職工大病保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用,提供即時(shí)結(jié)算;異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成結(jié)算。
  2.市社保局與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)保費(fèi)結(jié)算。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承保保費(fèi)結(jié)算采取市社保局年初按上年度末醫(yī)療保險(xiǎn)享受待遇人數(shù)和籌資標(biāo)準(zhǔn)預(yù)付一個(gè)月,年度內(nèi)按每月實(shí)際享受待遇人數(shù)和籌資標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算,但應(yīng)按每月結(jié)算額的5%扣除責(zé)任保證金,每年年終須經(jīng)審計(jì)部門審計(jì)后按當(dāng)年實(shí)際與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)決算的辦法。
  3.商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。采用商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將年度內(nèi)按每月實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),年終決算的辦法。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)費(fèi)用結(jié)算有爭(zhēng)議的,按醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定結(jié)算和處理。
  六、加強(qiáng)監(jiān)督
 。ㄒ)明確部門職責(zé)。
  1.人力資源社會(huì)保障部門要做好職工大病保險(xiǎn)的監(jiān)管工作,按要求做好招標(biāo)文書擬定和承辦機(jī)構(gòu)的確定工作,協(xié)商確定保障方案,會(huì)同財(cái)政、社保部門調(diào)整保障水平和籌資標(biāo)準(zhǔn),負(fù)責(zé)做好大病醫(yī)保成本核算工作。
  2.財(cái)政部門要加強(qiáng)資金監(jiān)督管理,配合做好保障水平和籌資標(biāo)準(zhǔn)等調(diào)整工作,負(fù)責(zé)做好大病醫(yī)保成本核算工作。
  3.衛(wèi)生部門要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管,負(fù)責(zé)做好大病醫(yī)保成本核算工作。
  4.發(fā)展改革部門要發(fā)揮協(xié)調(diào)和服務(wù)作用,并協(xié)助做好跟蹤分析、監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)等工作。
  5.民政部門要做好公益慈善等多渠道籌資職工大病保險(xiǎn)基金和職工大病保險(xiǎn)后的醫(yī)療救助工作。
  6.審計(jì)部門要嚴(yán)格按規(guī)定進(jìn)行審計(jì),確保資金規(guī)范、合理使用,負(fù)責(zé)做好每年商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)保費(fèi)結(jié)算審計(jì),做好大病醫(yī)保成本核算工作。
  7.社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要將職工大病保險(xiǎn)資金收支納入基金預(yù)算和決算管理,規(guī)范大病保險(xiǎn)費(fèi)撥付流程,確保資金安全;配合人力資源社會(huì)保障、財(cái)政部門做好承辦機(jī)構(gòu)確定以及調(diào)整保障水平和籌資標(biāo)準(zhǔn);督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平,及時(shí)核查違約行為;負(fù)責(zé)簽訂承辦合同,并負(fù)責(zé)大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的開發(fā)和維護(hù),確保醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算過程的順利,負(fù)責(zé)做好大病醫(yī)保成本核算工作。
  8.商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦的大病保險(xiǎn)資金要單獨(dú)建賬,單獨(dú)核算。各相關(guān)部門要加強(qiáng)大病保險(xiǎn)資金監(jiān)管,確保資金安全;與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同負(fù)責(zé)大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的開發(fā)和維護(hù),確保醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算過程的順利。
  9.保險(xiǎn)業(yè)監(jiān)管部門要做好從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量與日常業(yè)務(wù)監(jiān)管,加強(qiáng)償付能力和市場(chǎng)行為監(jiān)管,對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為和不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)行為加大查處力度。
 。ǘ)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的全面管控。
  各部門、各機(jī)構(gòu)要通過多種方式加強(qiáng)監(jiān)督管理,防控不合理醫(yī)療行為和費(fèi)用,保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制的作用,與衛(wèi)生、人力資源社會(huì)保障部門及社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)密切配合,加強(qiáng)對(duì)相關(guān)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控。
 。ㄈ)加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督。
  建立社會(huì)多方參與的信息公開、投訴受理的監(jiān)管制度,發(fā)揮媒體、公眾等的監(jiān)督作用。建立公示制度,將與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂合同的情況,以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程和職工大病保險(xiǎn)年度收支情況等向社會(huì)公開,接受社會(huì)監(jiān)督。
  七、保障措施
 。ㄒ)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。
  建立由醫(yī)改辦、人力資源社會(huì)保障、財(cái)政、衛(wèi)生、發(fā)展改革、民政、社保等部門組成的職工大病保險(xiǎn)工作協(xié)調(diào)推進(jìn)機(jī)制,實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、定期通報(bào)、督導(dǎo)考核。
  (二)協(xié)調(diào)推進(jìn)制度實(shí)施。
  各市、區(qū)在推進(jìn)職工大病保險(xiǎn)過程中,要注意總結(jié)經(jīng)驗(yàn),及時(shí)解決問題,不斷提高職工大病保險(xiǎn)的運(yùn)行效率、服務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量。各市、區(qū)醫(yī)改辦將年度報(bào)告報(bào)送市醫(yī)改辦。
 。ㄈ)廣泛開展宣傳。
  各市、區(qū)要利用各種媒介加強(qiáng)對(duì)大病保險(xiǎn)政策的宣傳和解讀,印制宣傳單張,依托社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣泛宣傳相關(guān)政策,使這項(xiàng)政策深入人心,取得廣大群眾和社會(huì)各界的理解和支持,確保大病醫(yī)學(xué)考研網(wǎng)保險(xiǎn)工作順利推進(jìn)。
  八、實(shí)施時(shí)間
  本實(shí)施方案從2014年1月1日起實(shí)施,試行三年,試行期滿后,由市人力資源社會(huì)保障、財(cái)政、社保等部門提出調(diào)整意見,進(jìn)一步明確大病保險(xiǎn)相關(guān)事宜,報(bào)市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。
本實(shí)施方案由市人力資源社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。市直公務(wù)員基本醫(yī)療保險(xiǎn)參照本實(shí)施方案執(zhí)行。
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