沂南縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病歷書寫和病歷質(zhì)量檢查評(píng)比活動(dòng)實(shí)施方案

　沂南縣衛(wèi)生局

關(guān)于印發(fā)《沂南縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病歷書寫和病歷質(zhì)量檢查評(píng)比活動(dòng)實(shí)施方案》的通知

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、中心衛(wèi)生院：

    現(xiàn)將《沂南縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病歷書寫和病歷質(zhì)量檢查評(píng)比活動(dòng)實(shí)施方案》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

 

 

 

  沂南縣衛(wèi)生局

     二〇一〇年八月三十

 

沂南縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病歷書寫和病歷質(zhì)量檢查評(píng)比活動(dòng)實(shí)施方案

 

為進(jìn)一步規(guī)范病歷書寫行為，提高病歷書寫質(zhì)量，加強(qiáng)病案管理，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)涵建設(shè)和醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)及執(zhí)業(yè)水平的提高，根據(jù)《2010年沂南縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范服務(wù)行動(dòng)工作方案》、《沂南縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范服務(wù)行動(dòng)活動(dòng)月實(shí)施方案》的要求，制定本實(shí)施方案。

一、指導(dǎo)思想

認(rèn)真貫徹落實(shí)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》和省衛(wèi)生廳《山東省醫(yī)療文書書寫規(guī)范（2010版)》、《山東省護(hù)理文書書寫基本要求和格式（試行)》、《山東省中醫(yī)醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范》，堅(jiān)持以人為本，以病人為中心，以質(zhì)量為核心，提高病歷書寫質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，消除醫(yī)療安全隱患和突出問題，推動(dòng)“規(guī)范服務(wù)行動(dòng)”深入開展，為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。

　  二、活動(dòng)目標(biāo)

　　通過開展病歷書寫和病歷質(zhì)量檢查評(píng)比活動(dòng)，促進(jìn)人員素質(zhì)及執(zhí)業(yè)水平的提高、執(zhí)業(yè)環(huán)境的優(yōu)化以及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，保障患者權(quán)益和就醫(yī)安全，營造和諧融洽的醫(yī)患關(guān)系。

三、活動(dòng)范圍

全縣25處鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

四、方法步驟

（一)現(xiàn)場檢查

現(xiàn)場檢查人員分組：見附件1。

現(xiàn)場檢查時(shí)間：2010年9月3日--9月4日。

現(xiàn)場檢查內(nèi)容包括：《沂南縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)“規(guī)范服務(wù)行動(dòng)活動(dòng)月”〈8月份檢查標(biāo)準(zhǔn)〉》（沂衛(wèi)發(fā)〔2010〕98號(hào))和住院病人管理，病歷文書書寫、使用、保存與管理（見本《方案》附件3)。并隨機(jī)抽取10份（不足10份，抽取住院病歷數(shù)量的60%)病歷供專家組點(diǎn)評(píng)。

（二)病歷質(zhì)量點(diǎn)評(píng)

病歷質(zhì)量點(diǎn)評(píng)專家名單：見附件2。

病歷質(zhì)量點(diǎn)評(píng)時(shí)間：2010年9月5日--9月6日

病歷質(zhì)量點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)：見附件4。

專家組對(duì)每份病歷進(jìn)行質(zhì)量點(diǎn)評(píng)，并為每個(gè)單位撰寫病歷質(zhì)量反饋意見，由縣衛(wèi)生局及時(shí)反饋該單位。

此次檢查評(píng)比采取百分制，現(xiàn)場檢查占50分（其中《沂南縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)“規(guī)范服務(wù)行動(dòng)活動(dòng)月”〈8月份檢查標(biāo)準(zhǔn)〉》檢查內(nèi)容占30分，本《方案》附件3檢查內(nèi)容占20分)，病歷質(zhì)量點(diǎn)評(píng)占50分。

按總分?jǐn)?shù)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行排名、公示。總分?jǐn)?shù)折合1分，按加分計(jì)入各單位年度考核成績。

六、活動(dòng)要求

（一)提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。病歷質(zhì)量及管理是醫(yī)療質(zhì)量和患者安全的基礎(chǔ)工作之一，是醫(yī)院管理的重要內(nèi)容。開展病歷質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)是“規(guī)范服務(wù)行動(dòng)”重要內(nèi)容，對(duì)于提高醫(yī)療質(zhì)量，強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)涵建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系和促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展具有重要意義。各單位要高度重視，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，認(rèn)真自查，做好準(zhǔn)備。

（二)以評(píng)促建，務(wù)求實(shí)效。各單位要周密安排、科學(xué)統(tǒng)籌，創(chuàng)新方法，注重實(shí)效。要以病歷質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)為抓手，以評(píng)促建，進(jìn)一步加強(qiáng)住院病人管理，規(guī)范臨床病歷書寫行為，提高病歷質(zhì)量，保證醫(yī)療安全。將住院病人管理、病歷書寫質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)與日常醫(yī)療工作密切結(jié)合起來，充分調(diào)動(dòng)廣大醫(yī)務(wù)人員的積極性，確保評(píng)比活動(dòng)取得實(shí)效。

（三)認(rèn)真總結(jié)，持續(xù)改進(jìn)。各單位要在組織實(shí)施病歷質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)的基礎(chǔ)上，認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)存在問題和薄弱環(huán)節(jié)，及時(shí)改進(jìn)，逐步完善病歷質(zhì)量管理制度，建立病歷質(zhì)量管理長效機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，切實(shí)提高臨床醫(yī)療工作水平。

附件：1. 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院規(guī)范服務(wù)行動(dòng)活動(dòng)月現(xiàn)場檢查分組

   2.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病歷質(zhì)量點(diǎn)評(píng)專家組

3. 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病歷書寫和病歷質(zhì)量現(xiàn)場檢查標(biāo)準(zhǔn)

4.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病歷質(zhì)量點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)

 

 

 

 

 

 

 

附件1：

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院規(guī)范服務(wù)行動(dòng)活動(dòng)月現(xiàn)場檢查分組

 

一組：

組  長：宗元都

成  員：朱鳳文  公丕杰

檢查單位：依汶  里莊  馬牧池  岸堤  高湖  張莊

二組：

組  長：杜正田

成  員：盧緒坤  馮立順

檢查單位：大莊  楊坡  葛溝  磚埠  辛集  庫溝

三組：

組  長：趙學(xué)光

成  員：趙萬兵  王義良

檢查單位：岱莊  雙堠  石門  青駝  高里  孫祖

四組：

組  長：薄懷忠

成  員：劉志樸  朱奇勇

檢查單位：蘇村  湖頭  張哨  蒲汪  王莊  界湖  銅井

   

 

 

 

 

附件2：

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病歷質(zhì)量點(diǎn)評(píng)專家組

 

組  長：朱鳳文

成  員：楊立云  王守卿  黃傳軍  王希照  陳忠山

 侯廣春  袁中順  侯發(fā)杰  寧良樹  李祿青

高本安  王新國  高發(fā)祥  楊繼慶  楊美倫

高欽秀  劉志玲  何開蘭  趙鳳玲  鄒恩芹 

尹紀(jì)珍  邢業(yè)紅  王鳳芹  韓海霞 

 

附件4：

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病歷質(zhì)量點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)

 

1、首先用單項(xiàng)否決法進(jìn)行篩選，對(duì)無單項(xiàng)否決病歷按照評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)分。

2、單項(xiàng)否決項(xiàng)共13項(xiàng)，缺入院記錄扣25分，余13項(xiàng)存在1項(xiàng)扣10分。單項(xiàng)否決項(xiàng)：（1)涂改、偽造病歷內(nèi)容或拷貝導(dǎo)致的嚴(yán)重錯(cuò)誤；（2)未在24小時(shí)內(nèi)完成或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄（再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄)；（3)缺首次病程記錄或未在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成；（4)無上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄或未在患者入院48小時(shí)內(nèi)完成；（5)病情較重或手術(shù)難度較大的手術(shù)無術(shù)前討論記錄或手術(shù)者參加討論；（6)無手術(shù)記錄或未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成或無手術(shù)者簽字；（7)無麻醉記錄；（8)缺手術(shù)安全核查記錄；（9)缺手術(shù)清點(diǎn)記錄；（10)缺病重（病危)患者護(hù)理記錄；（11)缺患方簽名的知情同意書；（12)缺出院（死亡)記錄或死亡病例討論記錄或未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成；（13)首頁主要信息未填寫。

3、每一書寫項(xiàng)目內(nèi)扣分采取累加的計(jì)分辦法，扣分最多不超過本項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)分值（單項(xiàng)否決扣分不計(jì)入內(nèi))。

4、對(duì)病歷中嚴(yán)重不符合規(guī)范，而本標(biāo)準(zhǔn)未能涉及的，可說明理由直接扣分。