| 晉衛(wèi)辦醫(yī)政[2011]82號 各市衛(wèi)生局、廳直廳管醫(yī)院： 現(xiàn)將《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)〈電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級評價方法及標準（試行)〉的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2011] 137號)轉(zhuǎn)發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
二〇一一年十一月二十二日 （信息公開形式：主動公開) 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級評價方法及標準（試行)》的通知 衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕137號 各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團衛(wèi)生局： 按照深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革有關(guān)工作要求，我部于2010年啟動了以電子病歷為核心醫(yī)院信息化建設(shè)試點工作（以下簡稱試點工作)。為保障試點工作順利開展，客觀、科學評價各醫(yī)療機構(gòu)以電子病歷為核心的醫(yī)院信息系統(tǒng)功能狀態(tài)、應(yīng)用水平，有效引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)合理發(fā)展醫(yī)院信息系統(tǒng)，我部組織有關(guān)專家，在充分借鑒國際經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國電子病歷發(fā)展實際，起草了《電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級評價方法及標準（試行)》（以下簡稱《方法及標準》)�，F(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。 我部將按照《方法及標準》要求，組織對衛(wèi)生部電子病歷試點醫(yī)院進行電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評價。各省級衛(wèi)生行政部門應(yīng)當根據(jù)本轄區(qū)實際情況，組織轄區(qū)內(nèi)在以電子病歷為核心醫(yī)院信息化建設(shè)工作中取得成效的醫(yī)院，按照《方法及標準》的要求，開展電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評價工作，并及時將分級評價工作有關(guān)情況報送我部醫(yī)政司。 聯(lián)系人：衛(wèi)生部醫(yī)政司 徐凱、胡瑞榮、焦雅輝 電 話：010-68792209、68792840 傳 真：010-68792513 E-mail：mohyzsylc@163。com 附件：電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級評價方法及標準 二○一一年十月二十四日 電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級評價 方法及標準 以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)是公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容之一，為保證我國以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)工作順利開展，逐步建立適合我國國情的電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平評估和持續(xù)改進體系，制定本分級評價方法和標準。 一、評價目的 （一)全面評估各醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)階段電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用所達到的水平，建立適合我國國情的電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平評估和持續(xù)改進體系。 （二)使醫(yī)療機構(gòu)明確電子病歷系統(tǒng)各發(fā)展階段應(yīng)當實現(xiàn)的功能。 （三)為各醫(yī)療機構(gòu)提供電子病歷系統(tǒng)建設(shè)的發(fā)展指南，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)科學、合理的發(fā)展電子病歷系統(tǒng)。 二、評價對象 已實施以電子病歷為核心醫(yī)院信息化建設(shè)的各級各類醫(yī)療機構(gòu)。 三、評價分級 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平劃分為8個等級。每一等級的標準包括電子病歷系統(tǒng)局部的要求和整體信息系統(tǒng)的要求。 （一)0級：未形成電子病歷系統(tǒng)。 醫(yī)療過程中的信息處理由手工或獨立計算機完成，未使用聯(lián)網(wǎng)的計算機系統(tǒng)。 （二)1級：部門內(nèi)初步數(shù)據(jù)采集。 1.局部要求：部門內(nèi)部使用計算機采集醫(yī)療業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，這些數(shù)據(jù)能夠在兩臺以上計算機之間共享，但數(shù)據(jù)共享過程需要手工操作（如移動存儲設(shè)備、手工復(fù)制文件等)。 2.整體要求：部分醫(yī)療業(yè)務(wù)部門內(nèi)部兩個以上業(yè)務(wù)項目使用計算機采集數(shù)據(jù)，并能夠通過移動存儲設(shè)備、復(fù)制文件等共享數(shù)據(jù)（如影像科以光盤形式保存患者影像學檢查資料，影像科醫(yī)師需要通過調(diào)取光盤讀取患者資料)。 （三)2級：部門內(nèi)數(shù)據(jù)交換。 1.局部要求：醫(yī)療機構(gòu)部分醫(yī)療業(yè)務(wù)部門建立了內(nèi)部共享的信息處理系統(tǒng)，業(yè)務(wù)信息可以通過網(wǎng)絡(luò)在部門內(nèi)部共享并進行處理。信息系統(tǒng)不支持部門之間的信息共享。 2.整體要求： （1)部分醫(yī)療業(yè)務(wù)部門內(nèi)部兩個以上業(yè)務(wù)項目能夠通過聯(lián)網(wǎng)的計算機進行數(shù)據(jù)信息采集（如藥劑科記錄患者用藥情況、藥品庫存情況等)，但各部門之間未形成數(shù)據(jù)交換系統(tǒng)，或者部門間數(shù)據(jù)交換需要手工操作。 （2)部門內(nèi)有統(tǒng)一的醫(yī)療數(shù)據(jù)字典。 （四)3級：部門間數(shù)據(jù)交換，初級醫(yī)療決策支持。 1.局部要求：醫(yī)療業(yè)務(wù)部門可通過任何方式（如界面集成、調(diào)用信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)等)獲得部門外數(shù)字化數(shù)據(jù)信息，本信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)信息可供整個醫(yī)療機構(gòu)共享。信息系統(tǒng)具有至少1項自動規(guī)則檢查功能。 2.整體要求： （1)實現(xiàn)部分醫(yī)療流程數(shù)據(jù)共享，可通過信息系統(tǒng)共享檢查、檢驗、藥品使用等信息。（例如，臨床科室能夠用信息系統(tǒng)處理醫(yī)囑，系統(tǒng)自動將數(shù)據(jù)傳送至藥劑科、收費等部門并進行處理。) （2)有多部門統(tǒng)一的醫(yī)療數(shù)據(jù)字典。 （3)醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)有至少1個知識庫或規(guī)則檢查機制。 （五)4級：全院信息共享，中級醫(yī)療決策支持。 1.局部要求：通過數(shù)據(jù)接口方式實現(xiàn)所有系統(tǒng)（如HIS、LIS等系統(tǒng))的數(shù)據(jù)交換，提供至少1項知識庫決策支持或流程控制服務(wù)。 2.整體要求： （1)實現(xiàn)全流程信息計算機處理和共享�；颊咦≡喝鞒绦畔⒃谌悍秶鷥�(nèi)安全共享。 （2)實現(xiàn)藥品配伍、相互作用自動審核，合理用藥監(jiān)測等功能；提供臨床診療規(guī)范、合理用藥、臨床路徑等統(tǒng)一的知識庫。 （六)5級：統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理，各部門系統(tǒng)數(shù)據(jù)集成，基本建立以電子病歷為基礎(chǔ)的醫(yī)院信息平臺。 1.局部要求：各部門系統(tǒng)數(shù)據(jù)由統(tǒng)一的臨床數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)進行管理。各知識庫信息能夠共享。信息系統(tǒng)為所有業(yè)務(wù)流程提供決策信息。 2.整體要求： （1)全院形成統(tǒng)一的臨床數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)，實現(xiàn)各部門系統(tǒng)數(shù)據(jù)的集成。 （2)提供智能化病歷書寫工具。提供智能化病歷書寫模版，結(jié)構(gòu)化方式存儲病歷記錄，醫(yī)師能夠通過系統(tǒng)獲取患者檢查檢驗、既往治療相關(guān)數(shù)據(jù)；門診、住院診療信息實現(xiàn)共享。醫(yī)師在判讀檢查檢驗結(jié)果時，能夠調(diào)取臨床信息等數(shù)據(jù)信息。 （3)實現(xiàn)臨床路徑管理與醫(yī)囑下達、執(zhí)行的緊密結(jié)合。 （4)電子病歷數(shù)據(jù)庫能夠為臨床科研工作提供數(shù)據(jù)挖掘功能。 （七)6級：全流程醫(yī)療數(shù)據(jù)閉環(huán)管理，高級醫(yī)療決策支持。 1.局部要求：各個醫(yī)療業(yè)務(wù)項目均使用計算機進行身份識別（如條形碼、磁卡、IC卡等)與數(shù)據(jù)采集，電子病歷系統(tǒng)提供實時在線數(shù)據(jù)核查與管理功能。業(yè)務(wù)處理過程中，能夠依據(jù)知識庫提供審核功能，并及時向醫(yī)護人員提供信息反饋和提示，減少醫(yī)療差錯的發(fā)生概率。 2.整體要求： （1)實現(xiàn)全流程數(shù)據(jù)跟蹤與閉環(huán)管理。醫(yī)療、護理等實現(xiàn)全流程閉環(huán)信息記錄與管理，能夠提供高級醫(yī)療決策支持。 （2)形成全院跨部門的知識庫（如癥狀+體征+檢查檢驗+診斷+治療+藥物合理使用知識庫等)。 （3)基本實現(xiàn)電子病歷無紙化。 （八)7級：完整電子病歷系統(tǒng)，區(qū)域醫(yī)療信息共享。 電子病歷系統(tǒng)在實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部醫(yī)療信息共享基礎(chǔ)上，能夠按照標準與其他醫(yī)療機構(gòu)進行安全、有效的信息共享。能夠?qū)⒒颊咴诟鱾�醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生的診療相關(guān)記錄、個人健康信息進行整合，并根據(jù)臨床要求形成完整的電子病歷。能通過醫(yī)院信息平臺對接區(qū)域衛(wèi)生信息平臺實現(xiàn)與其他醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)及居民電子健康檔案的信息交換與共享。 四、評價方法 采用定量評分、整體分級的方法，綜合評價醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)局部功能狀態(tài)與整體應(yīng)用水平。 對電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級主要評價以下三個方面： 1.電子病歷系統(tǒng)功能狀態(tài)； 2.電子病歷系統(tǒng)有效應(yīng)用范圍； 3.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用的基礎(chǔ)環(huán)境。 （一)局部功能狀態(tài)評價。 1.評價項目：根據(jù)《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行)》、《電子病歷基本規(guī)范（試行)》等規(guī)范性文件，確定了醫(yī)療工作流程中的9個角色，37個評價項目（見附件1)。 2.局部功能狀態(tài)評價方法：就37個評價項目分別對電子病歷系統(tǒng)功能、有效應(yīng)用兩個方面進行評分，將兩個得分相乘，得到此評價項目的實際評分。各項目實際評分相加，即為該醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)評價總分。 （1)電子病歷系統(tǒng)功能評分。對37個評價項目均按照電子病歷應(yīng)用水平0-7等級對應(yīng)的系統(tǒng)局部要求，確定每一個評價項目對應(yīng)等級的功能要求與評價內(nèi)容（評為某一級別必須達到前幾級別相應(yīng)的要求)。根據(jù)各醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)相應(yīng)評價項目達到的功能狀態(tài)，確定該評價項目的得分。 （2)電子病歷系統(tǒng)有效應(yīng)用評分。按照每個評價項目的具體評價內(nèi)容，分別評價該項目在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)有效使用的范圍。對37個評價項目分別統(tǒng)計使用電子化信息處理系統(tǒng)的比例，所得比值即為得分，精確到小數(shù)點后兩位。 （二)整體應(yīng)用水平評價。依據(jù)當前我國醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用的實際情況，按照電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平0-7等級中對整體應(yīng)用水平的要求，將每個評價項目相應(yīng)級別的評價內(nèi)容分為“基本項目”和“選擇項目”。 五、醫(yī)療機構(gòu)電子病歷應(yīng)用水平等級的確定方法 綜合考慮醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)評價總分、基本項目和選擇項目實現(xiàn)情況，確定該醫(yī)療機構(gòu)電子病歷應(yīng)用水平的等級（見附件2)。醫(yī)療機構(gòu)達到某個應(yīng)用水平等級必須同時滿足以下條件： （一)電子病歷系統(tǒng)評價總分。醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)評價總分不低于該級別要求的最低總分標準。例如，醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)要評價為第2級水平，則醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)評價總分不得小于60分。 （二)基本項目實現(xiàn)情況。必須支持對應(yīng)級別中的全部基本項目功能，且每個基本項目的有效應(yīng)用范圍必須達到80%以上。例如，醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)達到第2級，則電子病歷系統(tǒng)必須支持《電子病歷應(yīng)用水平分級評分標準》中列為第2等級的11個基本項目功能，且每個基本項目的評分均必須超過2×0.8=1.6分。 （三)選擇項目實現(xiàn)情況。達標的選擇項目數(shù)量不低于該等級要求的最低數(shù)量（選擇項目的有效應(yīng)用范圍超過50%即為達標)。例如，醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)達到第2級，則電子病歷系統(tǒng)必須在第2等級24個選擇項目中，至少有13個選擇項目達標，且這13個選擇項目評分均必須超過2×0.5=1.0分。 六、評價標準 具體內(nèi)容見附件3。 本分級評價方法和標準主要評估電子病歷系統(tǒng)在臨床相關(guān)環(huán)節(jié)的應(yīng)用水平。醫(yī)院運營信息管理和醫(yī)院服務(wù)信息管理應(yīng)用水平評價方法和標準另行下發(fā)。 附件：1.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評價項目 2.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評價基本要求 3.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評分標準
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| 附件： 【附件.doc】 |
