7.切除陰道旁組織及陰道 沿陰道壁兩側(cè)切除陰道旁組織（圖16)。游離陰道直至宮頸外口下4～5cm，閉合式切斷陰道（圖17)。
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| 圖18 縫合陰道殘端 |
8.縫合陰道殘端 用可吸收線連續(xù)鎖扣縫合陰道殘端。中央留孔置1～2條引流膠管，從陰道口引出（圖18)。
9.關(guān)腹 沖洗術(shù)野，做好預(yù)防腸粘連的措施，逐層關(guān)腹。
[本術(shù)式的特點(diǎn)]
1.先切斷宮骶韌帶，后處理輸尿管隧道段。此法優(yōu)點(diǎn)，一是可上提子宮，有利于暴露盆底術(shù)野，特別是對(duì)宮頸、子宮下段的腫瘤，盆腔有腫瘤浸潤(rùn)或炎癥粘連時(shí)，尤有幫助；二是切開輸尿管隧道時(shí)，如損傷子宮旁或陰道旁靜脈叢出血，由于宮頸旁僅剩下主韌帶，在撥開輸尿管后較易暴露出血點(diǎn)和準(zhǔn)備地止血。
2.子宮動(dòng)脈的處理。傳統(tǒng)的方法是先游離髂內(nèi)動(dòng)脈，在子宮動(dòng)脈起始部予以結(jié)扎切斷。當(dāng)游離至子宮動(dòng)脈向?qū)m旁跨越輸尿管內(nèi)側(cè)時(shí)，需切斷陰道血管和從子宮動(dòng)脈分出的輸尿管營(yíng)養(yǎng)支，手術(shù)費(fèi)時(shí)，且極易損傷血管，引起出血或誤傷輸尿管。而本方法是在隧道入口處，即子宮動(dòng)脈與輸尿管交叉處，切斷子宮動(dòng)脈與切開輸尿管隧道同步，費(fèi)時(shí)少、損傷小。醫(yī).學(xué) 全在.線,提供www.med126.com
[術(shù)后處理]
1.按腹部手術(shù)后常規(guī)處理。
2.促進(jìn)膀胱功能的恢復(fù)。本手術(shù)常較多地?fù)p傷了來自骶叢的副交感神經(jīng)纖維，術(shù)后膀胱排尿功能受到影響。術(shù)后停留尿管時(shí)間應(yīng)延長(zhǎng)至5～7天。尿管停留期的后3天，應(yīng)定期開放導(dǎo)尿管，以訓(xùn)練膀胱收縮功能。
[常見并發(fā)癥及處理]
1.輸尿管損傷 通常在三個(gè)部位易損傷輸尿管 ①高位結(jié)扎骨盆漏斗韌帶時(shí)，易將輸尿管誤為卵巢血管，一并結(jié)扎切斷。輸尿管橫跨髂總動(dòng)脈后行走于卵巢血管的內(nèi)側(cè)，避免誤傷輸尿管的方法是在結(jié)扎該韌帶時(shí)一定要打開盆腹膜，游離并認(rèn)明輸尿管后，處理卵巢血管。②處理宮骶韌帶時(shí)，有可能損傷行走于其外側(cè)的輸尿管。預(yù)防的方法在于處理該韌帶時(shí)，應(yīng)充分游離子宮直腸窩及直腸側(cè)窩，并把子宮、直腸、輸尿管末段分別拉向前方、后方和外側(cè)，充分暴露該韌帶的全段，在直視下處理。③分離輸尿管隧道段，是輸尿管損傷最常見的部位。分離時(shí)應(yīng)注意解剖層次清楚，將子宮、膀胱、輸尿管分別向?qū)?cè)、前方和外側(cè)牽拉，使隧道入口清楚暴露，在輸尿管內(nèi)前方沿其行徑分離隧道，可安全打開隧道。
輸尿管損傷可分為完全橫斷、破孔、瘺管形成。
輸尿管橫斷或破孔超過管腔1/3者，應(yīng)行輸尿管端端吻合術(shù)。吻合前應(yīng)剪除輸尿管斷端受損的組織，并將斷端剪成斜面，以擴(kuò)大吻合口面積，防止吻合口狹窄，同時(shí)應(yīng)在斷端上下方游離足夠的長(zhǎng)度（約2～4cm)，以減少吻合口的張力。并在輸尿管腔內(nèi)放置導(dǎo)管支架，上述腎盂，下端進(jìn)入膀胱，用3-0或4-0腸線，間斷縫合約6針。必要時(shí)再用3-0腸線，加固縫合輸尿管鞘膜6～8針，縫合時(shí)對(duì)合方向必須準(zhǔn)確，切忌管腔扭轉(zhuǎn)。術(shù)畢于吻合口周圍放置膠管或香煙引流，自陰道或腹壁引出。引流條可于術(shù)后1周左右或引流液少時(shí)拔除，輸尿管導(dǎo)管支架可于術(shù)后2周拔除。
對(duì)于輸尿管破口小于管徑1/3者，可行縫合修補(bǔ)術(shù)。用3-0腸線縱行縫合輸尿管肌層和筋膜數(shù)針即可，為防止術(shù)后輸尿管狹窄或瘺，也應(yīng)放置輸尿管導(dǎo)管及引流條。
近膀胱段輸尿管損傷時(shí)，可行輸尿管膀胱吻合術(shù)或輸尿管膀胱瓣植入術(shù)。
輸尿管瘺多在術(shù)后3～14天出現(xiàn)，可先行抗炎、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)等處理。小的瘺孔經(jīng)上述處理后有望自愈。如仍不能愈合，在腫瘤已完全控制的前提下，3個(gè)月以后可行輸尿管吻合術(shù)。
2.膀胱尿潴留 尿潴留是指術(shù)后10天不能自己排尿，或能自己排尿但殘余尿＞100ml者。此為廣泛全宮切除術(shù)最常見的并發(fā)癥之一。其主要原因有①尿路感染。②手術(shù)損傷盆腔交感和副交感神經(jīng)纖維。③子宮切除后，使膀胱位置過度后倒，導(dǎo)致排尿不暢。
預(yù)防尿潴留的措施：①嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，預(yù)防并積極治療尿路感染。②宮骶韌帶、主韌帶及陰道切除的多少與術(shù)后膀胱功能的恢復(fù)密切相關(guān)，本著“最大限度地切除腫瘤，最大限度地保持器官功能”的原則，對(duì)早期癌可適當(dāng)縮小手術(shù)切除范圍，以達(dá)到根治目的而又能減少術(shù)后并發(fā)癥。③術(shù)中將膀胱固定于前腹壁，糾正膀胱后倒。
膀胱尿潴留的治療：首先是預(yù)防和治療尿路感染，全身用抗生素，并用1/4000呋喃西林液沖洗膀胱；其次是應(yīng)用各種措施促進(jìn)膀胱功能的恢復(fù)，如停留導(dǎo)尿管定時(shí)開放以訓(xùn)練膀胱收縮功能，或采用穴位針刺、理療、激光等治療。
