2.切口、顯露 自第4腰椎棘突至第1骶椎棘突的中線作一直切口[圖1 ⑶]。先在病側貼近棘突比緣切開深筋膜,骨膜下剝離骶棘肌[見脊柱顯露途徑],外側剝離應一次到達后關節(jié),以免以后再作剝離、止血而延長手術時間。用椎板自動拉鉤拉開切口,即可清晰顯露病側椎板及黃韌帶[圖1 ⑷]。如需顯露兩側椎板,可按同法顯露對側。一般,單純一側突出只需顯露一側椎板即可。
3.擴大椎板間隙 正確定位后,腰5~骶1的椎板間隙較大,多數(shù)無需擴大;但腰4~5以上的多需切除部分椎板,才可達到足夠的顯露。擴大時,可用咬骨鉗咬除上一椎板的下緣,擴大到需要范圍,一般以能容納小指端部即可[圖1 ⑸]。骨面滲血用骨蠟止血。
⑸擴大椎板間隙 | ⑹切除黃韌帶 |
4.切除黃韌帶 在擴大的椎板間隙中,用尖刃刀的刀尖緊貼棘突旁的下一椎板上緣切開黃韌帶的下緣,用止血鉗夾起向上提起,由此向上、向外一次整塊切除黃韌帶[圖1 ⑹]。操作時刀尖應保持在視野內,不超過黃韌帶內面,刃面始終向上,細致切割,以免損傷黃韌帶前面的硬脊膜和神經根。常在有椎間盤突出的間隙的黃韌帶肥厚而發(fā)脆,牽拉時容易撕裂,應予注意。遺留的黃韌帶可用髓核鉗清除。
⑺顯露硬脊膜和神經根 | ⑻拉開神經根,顯露突出的椎間盤 |
5.探查及顯露椎間盤突出 黃韌帶切除后,即可顯露硬脊膜及其外側的神經根[圖1 ⑺]。用硬膜剝離器分離硬脊膜和硬膜外脂肪,找到神經根,用神經鉤輕輕拉開,在其內、外側進行直視探查[圖1 ⑻]。突出處多呈緊張性球形隆起,也有已經破裂的,破損的纖維環(huán)組織可游離在椎管內神經根附近或較遠的部位。病期長的,神經根周圍以至附近硬脊膜有不同程度的粘連,應仔細分離,不要損傷神經根及硬脊膜。少數(shù)病例突出靠外,不要遺漏。找到髓核突出后,應換用神經根拉鉤牽拉。神經根拉鉤應為圓弧形,不易損傷神經,在切除突出的椎間盤時不會影響術野[圖1 ⑼]。
⑼切開突出的椎間盤 | ⑽用髓核鉗摘除髓核及游離的纖維環(huán)組織 |
顯露時,如覺間隙擴大不足,影響手術操作,應再適當擴大椎板切除范圍。用椎板咬骨鉗咬除骨質時,應先用硬膜剝離器分離硬膜外粘連,然后緊貼椎板的前面伸入咬骨鉗小塊咬除,以免傷及硬脊膜及神經根。并應隨時清除骨屑,勿遺留在椎管內。
⑾用括匙括出游離纖維環(huán)組織 |
圖1 腰椎間盤突出切除術 |
6.切除髓核及游離的纖維環(huán)組織 根據突出的部位,將神經根拉向內側或外側以顯露突出的椎間盤。如突出較高,不應強將神經根拉開,應先切除部分突出的椎間盤,使神經根松弛后再拉開,以免造成神經根損傷。妥善保護和拉開神經根和硬脊膜,清晰顯露全部球形突出后,用尖刃刀+形切開突出部[圖1 ⑼]。切開時應用小而穩(wěn)妥的拉鋸樣動作,切勿傷及周圍的重要組織,并盡量避開擴張的靜脈。如不能避開,應以雙極電凝處理。張力大的間盤突出,切開后即有髓核及破損纖維環(huán)迸出,可用髓核鉗、小刮匙伸入椎間盤內,將游離的纖維環(huán)組織切除干凈[圖1 ⑽ ⑾],避免殘留而日后而突出。但必須注意不要過深伸入,咬除過多的纖維環(huán),以免突破間盤而損傷椎體前面的腹主動脈與下腔靜脈。應在X線片所示的間隙矢狀徑以內進行清除。如椎體后緣有唇樣增生,應細心切除。探查側隱窩無狹窄,徹底切除外側的黃韌帶,和檢查神經根管通暢,神經根橫向移動可達1cm者認為手術徹底。
在手術過程中,應隨時清除骨或纖維環(huán)碎片,以免被推向和殘留在硬脊膜和神經根周圍,日后影響療效。有時不免發(fā)生出血,多因硬脊膜前的小靜脈被損傷所致,可用帶黑線小棉片輕輕堵塞止血,手術仍可照常進行,待間盤突出切除完畢時,即可取出棉片而大多不再出血。
7.止血、縫合 止血必須徹底,包括椎管內和肌肉的出血,以免發(fā)生血腫、粘連而致術后疼痛。在止血過程中,應撤消腰麻體位,解除對腹腔內大靜脈的壓力,以利止血。全部取出堵塞的棉片,硬脊膜外用游離薄層脂肪片(取自皮下)覆蓋,置管負壓引流后,沖洗傷口,逐層縫合。