3 關(guān)于小型肝細(xì)胞癌
小型肝細(xì)胞癌的定義及其肉眼形態(tài)：對(duì)小型肝細(xì)胞癌的定義，有其時(shí)代變遷。1977年Okuda提出，腫瘤最大徑在4.5cm以下的單發(fā)灶，或具有4個(gè)以下復(fù)數(shù)灶，而最大者直徑在3.5cm以下的肝細(xì)胞癌稱之為小型肝細(xì)胞癌；后于1982年Chen等提出，最大徑在3cm以下者稱為小型肝細(xì)胞癌；1983年日本肝癌研究會(huì)提出，最大徑在2cm以下的單發(fā)癌稱為小型肝細(xì)胞癌；中國肝癌病理協(xié)作組的標(biāo)準(zhǔn)是：單個(gè)癌結(jié)節(jié)的最大徑在3cm，多個(gè)癌結(jié)節(jié)其數(shù)目不超過兩個(gè)，其最大直徑總和在3cm以下者稱小型肝細(xì)胞癌。
小型肝細(xì)胞癌的肉眼形態(tài)分為四種類型：①單結(jié)節(jié)型：由單一結(jié)節(jié)構(gòu)成瘤體。②單結(jié)節(jié)周圍增殖型：在一個(gè)主體單結(jié)節(jié)周圍有小結(jié)節(jié)增殖。③多結(jié)節(jié)結(jié)合型：由數(shù)個(gè)小結(jié)節(jié)相結(jié)合構(gòu)成瘤體。④塊狀型：腫瘤呈塊狀，邊緣不規(guī)則。
小型肝細(xì)胞癌的影像學(xué)診斷：關(guān)于各種影像學(xué)方法診斷小型肝細(xì)胞癌的敏感性，日本國立癌中心對(duì)手術(shù)病理證實(shí)的135個(gè)小型肝細(xì)胞癌灶，對(duì)照術(shù)前各種檢查方法之敏感性：B超及CT均為84％、血管造影81％、CTA82％、CTAP91％、碘化油CT93％，其中1cm以下者，B超及CT均在50％以下，CTAP67％，碘化油CT83％。
在小型肝細(xì)胞癌的定位診斷中，比較各種影像學(xué)方法，需注意以下問題：①B超檢查于橫膈下易形成死角，對(duì)肝左葉邊緣附近病變易被遺漏。尤其當(dāng)合并肝硬化時(shí)，因肝臟萎縮變形，加之腸管上移，對(duì)發(fā)現(xiàn)小病變大為受限。②CT檢查于肝上、下緣及肝左葉外側(cè)段因部分容積效應(yīng)易產(chǎn)生假陽性及假陰性。此外，肝左葉之膈下區(qū)域與心臟相鄰，Dynamic CT早期時(shí)相因心室內(nèi)造影增強(qiáng)，易誤認(rèn)為肝腫瘤染色增強(qiáng)，應(yīng)以注意。另外，造成假陰性的最大原因是患者呼吸運(yùn)動(dòng)造成的層面缺失，但可用螺旋CT之連續(xù)掃描來克服。③血管造影檢查。因肝左葉外側(cè)與脊柱重疊，小病變難以診斷，而應(yīng)用DSA可大為克服。一般肝細(xì)胞癌血供豐富，易于顯示病變。而對(duì)其血供不豐富者易產(chǎn)生假陰性。④碘化油CT有很高的檢出率，但也有個(gè)別假陽性病例之報(bào)告，如個(gè)別病例碘化油非特異性停滯于肝再生結(jié)節(jié)內(nèi)、肝被膜下及膽囊床之坎特利 (Cantlie)緣附近等。⑤CTA對(duì)血供不豐富之小型肝細(xì)胞癌，因強(qiáng)化不明顯也會(huì)出現(xiàn)假陰性。⑥CTAP在小型肝細(xì)胞癌的檢出方面，有極高的敏感性，但缺乏特異性。對(duì)位于肝臟表面的病灶，因部分容積效應(yīng)也容易被遺漏。⑦M(jìn)RI檢查可發(fā)現(xiàn)小型肝細(xì)胞癌，但肝左葉邊緣因受心臟及主動(dòng)脈搏動(dòng)影響，其檢出率與CT相差無幾。
在小型肝細(xì)胞癌的定性診斷中，一般當(dāng)腫瘤直徑達(dá)2～3cm時(shí)，具有被膜之肝細(xì)胞癌于B超、CT、血管造影及MRI等檢查中，若能顯示出結(jié)節(jié)中之結(jié)節(jié)的內(nèi)部結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，則可定性診斷。CT平掃腫瘤呈低密度，被膜顯示不清。于增強(qiáng)動(dòng)脈時(shí)相(或dynamin CT早期時(shí)相)可見腫瘤內(nèi)部呈多結(jié)節(jié)狀之不同密度增強(qiáng)；門靜脈期時(shí)相腫瘤再度呈低密度征象，被膜此時(shí)顯示為腫瘤周圍的高密度環(huán)。
腫瘤之“結(jié)節(jié)內(nèi)結(jié)節(jié)”及其內(nèi)間壁征象在定性診斷方面有重要意義，但lcm以下小型肝細(xì)胞癌之影像學(xué)表現(xiàn)與上述有很大不同。B超、CT、血管造影常難以顯示腫瘤內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征，定性診斷常存在一定困難。dynamic CT可根據(jù)不同時(shí)相觀察，顯示腫瘤增強(qiáng)程度動(dòng)態(tài)過程，達(dá)到定性診斷目的。CTAP腫瘤顯示的低密度，在發(fā)現(xiàn)病變方面敏感性很高但缺乏特異性。CTA腫瘤表現(xiàn)為高密度影像，在小型肝細(xì)胞癌的定性診斷方面具有特異性，三者相結(jié)合，對(duì)小型肝細(xì)胞癌的定位、定性診斷有著重要意義。
四、膽管細(xì)胞癌
1總述
肝內(nèi)膽管癌即從肝左右管合流部(肝門部)至末梢的膽管上皮細(xì)胞發(fā)生的癌。組織學(xué)表現(xiàn)為腺樣分化或伴有粘液分泌，富于纖維性間質(zhì)，比肝細(xì)胞癌硬。根據(jù)其發(fā)生部位分為末梢型膽管癌(肝內(nèi)膽管癌)及肝門部膽管癌。
末梢型膽管癌的發(fā)生率大體上約為肝細(xì)胞癌的5％，如我國報(bào)告為5.5％，日本統(tǒng)計(jì)為8％～10％，歐美報(bào)道較高，約占18％～25％。病理改變基本呈現(xiàn)腺癌之內(nèi)眼形態(tài)，與腺癌之肝轉(zhuǎn)移癌很類似，不易鑒別。切面觀，邊緣部存活之癌細(xì)胞多而稍隆起，與肝組織之界線呈波狀凹凸。腫瘤中心富于纖維組織而堅(jiān)硬，比邊緣部稍凹陷。腫瘤近于肝被膜時(shí)，在肝表面多可見癌臍征象。
肝門部膽管癌發(fā)生于肝門部附近較粗大膽管上皮細(xì)胞，沿膽管浸潤形成壁外肝內(nèi)腫塊，一般無壞死傾向。早期只有壁內(nèi)浸潤形成膽管壁肥厚。
臨床癥狀困發(fā)生部位不同而異。末梢型膽管癌早期無癥狀，晚期可有上腹不適、肝大、體重下降等；肝門部膽管癌常以黃疸為初發(fā)癥狀。
2 CT表現(xiàn)
末稍型膽管癌：CT平掃表現(xiàn)為邊緣不規(guī)則的低密度占位性病變，一般密度比較均勻。增強(qiáng)掃描于早期時(shí)相可見腫瘤邊緣呈輕度環(huán)狀增強(qiáng)，晚期時(shí)相于腫瘤邊緣顯示為低密度環(huán)，而中心表現(xiàn)為高密度，并可見腫瘤末梢側(cè)之肝內(nèi)膽管擴(kuò)張征象。
2cm以下腫瘤常不能顯示上述增強(qiáng)掃描特征．只顯示整個(gè)腫瘤呈輕度增強(qiáng)效應(yīng)。有時(shí)，與肝細(xì)胞癌難以鑒別。
此外，在末梢部膽管內(nèi)發(fā)育的乳頭狀膽管癌常以末梢膽管的限局性擴(kuò)張為唯一診斷依據(jù)，需注意與肝內(nèi)膽管結(jié)石鑒別診斷。
肝門部膽管細(xì)胞癌：CT平掃，腫瘤與周圍肝實(shí)質(zhì)呈等密度，肝內(nèi)膽管呈顯著擴(kuò)張。
Dynamic CT早期時(shí)相腫瘤呈低密度，約10～15min后，腫瘤中心表現(xiàn)為高密度。這種動(dòng)態(tài)變化有重要診斷價(jià)值。
只有壁內(nèi)浸潤，尚未形成壁外肝內(nèi)腫塊時(shí)，CT增強(qiáng)只顯示膽管壁肥厚，需注意與慢性膽管炎鑒別診斷。但其管壁增厚不均，且顯示僵硬為其不同。
五、肝內(nèi)膽管囊腺癌
1總述
肝內(nèi)膽管囊腺癌同樣來源于肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞，為具有分泌粘液功能的一種特殊類型，比較少見，好發(fā)于中年女性。
病理上，呈囊性圓形或卵圓形腫物，多房或單房，囊壁有立方或柱狀癌細(xì)胞被覆，異形性明顯，囊內(nèi)含粘液，癌細(xì)胞呈結(jié)節(jié)狀成乳頭狀向囊內(nèi)生長。囊壁可發(fā)生鈣化。
其發(fā)生尚不清楚．有認(rèn)為自囊性腺癌惡變而來，也有認(rèn)為由孤立性囊腫惡變而來，也有時(shí)見到兩者并存，其關(guān)系尚待今后進(jìn)一步探討。
腫瘤一般與周圍界線清楚，易于手術(shù)摘除，預(yù)后較好。臨床缺乏特征性癥狀，常以腹部腫塊為主訴，也有的有右上腹痛及間歇性黃疸等癥狀。
2 CT表現(xiàn)
平掃時(shí)，表現(xiàn)為單房性或內(nèi)部有間壁樣結(jié)構(gòu)的多房性囊性病變，壁較厚，并有乳頭狀隆起突向其內(nèi)，也稱為壁結(jié)節(jié)。增強(qiáng)掃描，可見壁結(jié)節(jié)有增強(qiáng)效應(yīng)。本病應(yīng)注意與肝囊腫、肝膿腫、肝包蟲性囊腫、囊腫性轉(zhuǎn)移瘤等鑒別診斷。主要根據(jù)影像學(xué)特征，并結(jié)合臨床資料進(jìn)行分析。
肝囊腫一般為單房性，囊壁極薄如線狀，邊緣光滑銳利，內(nèi)部呈均一密度。肝膿腫可為多房性，結(jié)合臨床典型癥狀，不難鑒別。肝包蟲囊腫之特征為囊中子囊征象，結(jié)合臨床病史及血清學(xué)檢查可以鑒別。囊腫性轉(zhuǎn)移瘤表現(xiàn)為具有壁結(jié)節(jié)的多房性囊腫樣病變。當(dāng)孤立性囊腫病變存在時(shí)，鑒別診斷困難。但結(jié)合臨床原發(fā)癌病史，即可找到鑒別診斷依據(jù)。此外，本病不宜輕易進(jìn)行穿刺活檢，以免引起腹腔內(nèi)種植性轉(zhuǎn)移。囊腫液一般為粘液性，其中CEA及CA19-9等腫瘤標(biāo)記值多異常增高。當(dāng)然，癌細(xì)胞陽性仍為可靠證據(jù)。
