醫(yī)改方案推收支兩條線兩大問題 付費機(jī)制需要引入競爭

嘉賓：顧昕  北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授 

         余暉  中國社科院工經(jīng)所研究員

　　提問：在基層的衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革，方案提出政府主辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在核定任務(wù)的基礎(chǔ)上探索收支兩條線和總額預(yù)付值的兩個辦法。
 
 
收支兩條線相當(dāng)于政府行政干預(yù)的手段，總額預(yù)付制是通過購買服務(wù)實現(xiàn)醫(yī)院的盈利，這兩種方式從本質(zhì)上講，應(yīng)該說是有很大的差異，或者是截然不同的，但是現(xiàn)在同時被列入醫(yī)改可以探索的方向，這是為了平衡來自不同方面觀點的結(jié)果。但是這樣兩個相互有矛盾的路徑放在同一方案中，會不會對以后方案實施帶來影響？

　　收支兩條線還是總額預(yù)付制？

　　顧昕：其實基層也好、非基層也好，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運作道理都是一樣的，也不存在基層另搞一套，另搞一套我們看看是好還是壞。如果我們對基層實行收支兩條線，這是在一堆醫(yī)療機(jī)構(gòu)中建立一個行政化體系。實際上是通過行政手段進(jìn)行資源配置的一種機(jī)制。

　　讓醫(yī)院成為獨立的法人，為他自己的決策來負(fù)責(zé)，這是一種市場機(jī)制，要讓它競爭起來。所謂有競爭、有活力，大家都是獨立法人，大家一起競爭，誰服務(wù)好，資源就多，服務(wù)不好，資源就少，大家一塊兒為更多人好好服務(wù)。

　　但是如果推行收支兩條線，它是行政激勵措施，社區(qū)醫(yī)院繼續(xù)自己收費，但是收上來以后要把錢交給行政部門，行政部門再進(jìn)行分配。這樣的管理體制有些人稱之為“財務(wù)管理體制”，當(dāng)然有點混淆概念了。實際上它是要在不同組織配置資源，這是行政化的方式。

　　如果作為一個機(jī)構(gòu)，單獨的一個組織，這個組織內(nèi)部有一個科室是管收錢的，另外一個是管支錢的。一個組織內(nèi)部收支兩條線管理，那OK，這是組織內(nèi)部的財務(wù)管理制度。因為組織內(nèi)部的管理制度和不同組織之間的資源配置體系是兩個不同的問題。醫(yī)學(xué) 全在.線提供

　　公共衛(wèi)生和醫(yī)療保障經(jīng)費的總額預(yù)付制，這個方式多少不太一樣。政府要花錢來辦公共衛(wèi)生服務(wù)，同時也要辦基本醫(yī)療服務(wù)，這兩筆經(jīng)費放在一塊兒，向某些機(jī)構(gòu)購買這兩類服務(wù)，采取總額預(yù)付，這是一種購買方式，和剛才說的行政化的資源配置機(jī)制不太一樣。當(dāng)然具體來說，總額預(yù)付這種購買方式是不是比較好，有沒有比它更好的方式，我們有不同的看法。在我的書中寫著“競爭性的按人頭付費”比這個方法更好。如果總額預(yù)付有兩種，一種是根據(jù)機(jī)構(gòu)所在的地方，周圍有多少人，就給一筆固定的錢，這個總額預(yù)付就沒有競爭性，除非這堆人滿世界流動，如果是在固定的環(huán)境下，那干好不干好可能就一樣了。參保人可以選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為定點，誰吸引的人多就給錢多，這樣能促進(jìn)競爭。這是兩種不同的機(jī)制。這兩個不同的機(jī)制現(xiàn)在都可以探索。

　　余暉：說到收支兩條線的問題，這是《醫(yī)改方案征求意見稿》的一個模糊點。我們在指導(dǎo)意見中明確提出四分開，前兩個是政事分開和管辦分開。

　　收支兩條線的原則悖論

　　我們要去探索收支兩條線，同時也要探索管辦分離，這兩條試點的道路是越走越分開，實際上他實現(xiàn)不了我們指導(dǎo)意見中的思想。而且管辦分離，完善建立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，要明確所有者和管理者的職權(quán)，未來的衛(wèi)生行政管理部門承擔(dān)全行業(yè)管理者的職能，而不是所有者的職能。

　　如果要試行收支兩條線的管理，肯定還是由衛(wèi)生部來對對公立的機(jī)構(gòu)實行收支兩條線管理。這樣的話，就是把所有者和管理者的職權(quán)聚攏在一起了，而且從技術(shù)角度來看，定義的是社區(qū)基層醫(yī)院和農(nóng)村醫(yī)院，這又涉及到如何定義基層醫(yī)院的問題。

　　收支兩條線的技術(shù)問題

　　如果基本醫(yī)療服務(wù)體系建立起來，只靠各個政府直接舉辦所有的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，那么就要發(fā)揮現(xiàn)有的存量資源，包括其他的事業(yè)單位、廠礦企業(yè)黨政機(jī)關(guān)辦的醫(yī)院等等，都應(yīng)該視為為社區(qū)人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)院。很明顯現(xiàn)在這些醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)不屬于衛(wèi)生體系管理，那么未來建全基層衛(wèi)生服務(wù)體系的時候，作為一個衛(wèi)生行政部門如何對這些機(jī)構(gòu)進(jìn)行收支兩條線呢？這在操作上和技術(shù)上，也是沒有辦法執(zhí)行。

　　另外，既然要管理這些醫(yī)院，如果以所有者的身份來進(jìn)行管理，那么肯定是沒有辦法履行意見里面賦予衛(wèi)生行政部門未來對全行業(yè)進(jìn)行監(jiān)管的職責(zé)。監(jiān)管必須是監(jiān)管者和被監(jiān)管者完全分開。否則沒有辦法保證監(jiān)管的中立性。這次《醫(yī)改方案征求意見稿》實施方案中專門提到了醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管司，對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理，同時執(zhí)法監(jiān)管這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這涉及到監(jiān)管這碗水如何端平的問題，這個問題確實是一個模糊點。