對話國家基本藥物制度:我們需要能夠解決實(shí)際問題的方案

我們需要解決實(shí)際問題的方案

　　——各方對話國家基本藥物制度

　　《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(征求意見稿)》正在公開征求意見。喻為醫(yī)改“四梁”之一的國家基本藥物制度原則基本確立，該如何在細(xì)節(jié)上豐滿起來，患者、醫(yī)院、藥企和政府都有話要說。
 

　　患者 買得起用得上“好”藥

　　黃瑜（音）老人家住廣東佛山市順德區(qū)倫教鎮(zhèn)，患有高血壓多年。每隔幾天，他就到該鎮(zhèn)的羊額社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站拿回家十幾片用小白紙袋包著的降壓藥。

　　國家基本藥物制度對黃瑜老人來說是很陌生的一個(gè)詞，但他對“基本藥物”卻顯得很熟悉。他舉著手中的藥袋說：“我拿的就是基本藥物，不用花錢。”

　　佛山市順德區(qū)根據(jù)當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況，制定和實(shí)施了本地區(qū)的《居民門診基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》，共有520種藥品，本區(qū)居民到門診看病拿藥時(shí)，這些基本藥品都是免費(fèi)的。在使用這些藥物時(shí)，門診醫(yī)生一般都給患者開三天的量。

　　在佛山市，禪城區(qū)、南海區(qū)也都有本地區(qū)相應(yīng)的《藥品基本目錄》。這給當(dāng)?shù)匕傩諑�來了很大的方便和�?shí)惠，尤其對一些慢性病老年患者，他們可以得到免費(fèi)的最基本的藥物保障。

　　在記者和說著本地方言的黃瑜老人解釋了半天后，他反問記者：“我能用上更好一點(diǎn)的降壓藥嗎？能給我報(bào)銷多少？”

　　而一位政府工作人員則擔(dān)憂：“以前我生病一般用的是進(jìn)口藥或者合資藥廠生產(chǎn)的藥品，實(shí)行基本藥物制度后，是不是這些‘好藥’醫(yī)生就不給我開了，而只能開那些很普通的藥？那我的用藥水平不就降低了嗎？”

　　患者對國家基本藥物制度的理解和感受來的直接而感性。建立國家基本藥物制度究竟對患者意味著什么？全國人大代表、心血管著名專家、廣東省人民醫(yī)院院長林曙光算了這樣一筆經(jīng)濟(jì)帳：

　　我國是高血壓大國，最新的統(tǒng)計(jì)人數(shù)是2億人。如果都要用一片7至10元的洛丁新，再加上聯(lián)合用藥，每天的費(fèi)用在30元到40元。這對大部分患者是不現(xiàn)實(shí)的。

　　如果善于使用臨床已驗(yàn)證安全、有效的普通藥物。如，心得安、雙氫克脲噻等幾分錢或者幾毛錢一片的藥品，盡管每天需要服用幾次，麻煩一些，但使用一天才一塊幾毛錢，對全面控制高血壓會更好。

　　按照世界衛(wèi)生組1999年的定義，所謂“基本藥物”是那些滿足大部分群眾的衛(wèi)生保健需要，在任何時(shí)候均有足夠的數(shù)量和適宜的劑型，其價(jià)格是個(gè)人和社區(qū)能夠承受得起的藥品。

　　現(xiàn)實(shí)中，環(huán)磷酰胺、輔酶A的斷貨，乃至200多種臨床療效確切、價(jià)格低廉藥品的“淡出”，正讓不少患者為用不上價(jià)格低廉的救命的普通藥而苦惱，各界也曾不止一次地反思過現(xiàn)有的藥物制度。

　　不言而喻，建立國家基本藥物制度，就是要保障實(shí)現(xiàn)全面覆蓋的基本醫(yī)療，保障大多數(shù)患者的基本醫(yī)療用藥。

　　醫(yī)院 保護(hù)我們的正當(dāng)權(quán)益

　　各方的利益不盡相同。建立國家基本藥物制度，醫(yī)院考慮最多的不是想不想用、能不能用的問題，而是用多少、用了以后怎么辦的問題。

　　要求政府加大財(cái)政補(bǔ)貼力度是醫(yī)院管理者的普遍呼聲。這一呼聲的理由是：“基本藥物制度下，醫(yī)院應(yīng)正常運(yùn)轉(zhuǎn)�！�

　　全國人大代表、廣東省人民醫(yī)院院長林曙光說，基本藥物的價(jià)格低，醫(yī)院15%的加成收入會降低，如果基本用藥占的比例大了，勢必給醫(yī)院的收入、發(fā)展會造成影響。

　　他說：“一定要統(tǒng)籌兼顧地實(shí)施基本藥物制度，而不是為了一些人，就又傷害了另一些人�！�

　　醫(yī)療保險(xiǎn)制度沒有完全建立，政府對醫(yī)院的補(bǔ)貼不到位，以藥補(bǔ)醫(yī)嚴(yán)重，這些都是國家基本藥物制度建立中的需要面對的現(xiàn)實(shí)和困難。

　　全國人大代表、湖北省華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)院麻醉科主任田玉科認(rèn)為，醫(yī)院發(fā)展受阻，對衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展也不利。要確保國家基本藥物制度有效實(shí)施，國家、政府層面要考慮怎么制定細(xì)則——基本藥物使用如何？以什么樣的方式進(jìn)行補(bǔ)貼？補(bǔ)貼多少------

　　征求意見稿中指出，城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)全部使用基本藥物，其他各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)也要將基本藥物作為首選藥物并確定使用比例。

　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用國家基本藥物應(yīng)占藥品使用總量的多大比例才合適呢？云南省衛(wèi)生廳廳長陳覺民建議，地市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，使用率達(dá)到全部用藥量的60%以上；省及省以上三甲醫(yī)院，基本藥物的使用率必須達(dá)到50%以上。

　　他說，醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用基本藥物只有達(dá)到以上量，才能起到平抑藥價(jià)，主導(dǎo)正常藥品流通環(huán)節(jié)的作用。同時(shí)，要根據(jù)醫(yī)療、制藥水平的發(fā)展，及時(shí)調(diào)整基本藥品目錄，讓患者享受到科技發(fā)展的好處。

　　制定相應(yīng)的臨床用藥指南，確保醫(yī)生使用國家基本藥物的責(zé)任和義務(wù)，也是醫(yī)生的呼聲之一。廣東省人民醫(yī)院副院長莊建說，現(xiàn)在醫(yī)生經(jīng)常面對患者“為什么不用好藥？老用普通藥？”的質(zhì)疑，甚至有時(shí)很無奈地陷入由此引發(fā)的醫(yī)療糾紛。如果基本藥物目錄確定后，應(yīng)給醫(yī)生、醫(yī)院一種制度上的“剛性”保護(hù)。

　　藥企 主動參與要有動力

　　醫(yī)藥企業(yè)則在期待著一個(gè)積極參與國家基本藥物制度建立的動力。其中，基本藥物目錄究竟要扮演什么樣的角色，備受藥企關(guān)注。

　　廣東白云山和記黃埔中藥有限公司的一位負(fù)責(zé)人直言不諱：國家基本藥品目錄如僅僅是一個(gè)目錄，沒有國家的強(qiáng)制執(zhí)行，對企業(yè)而言是沒有意義的。如果國家規(guī)定使用，或予以補(bǔ)貼所產(chǎn)生的費(fèi)用差額，企業(yè)才能覺得有意義，才去積極參與。

　　目前的目錄之多，曾讓藥企很難受。因?yàn)槟芊襁M(jìn)入目錄關(guān)系到企業(yè)的生存，任何一個(gè)目錄的出臺，每一次的目錄修改，藥企感到很緊張，就專門組織隊(duì)伍進(jìn)行公關(guān)，有的公關(guān)隊(duì)伍竟多達(dá)30多人。

　　一個(gè)具有強(qiáng)制性的基本目錄將有利于藥企的發(fā)展。全國人大代表、云南白藥集團(tuán)總裁王明輝說，醫(yī)改方案中，制定國家基本藥物目錄，就要確保這個(gè)基本目錄的權(quán)威性，要有強(qiáng)制性、約束力。納入這個(gè)目錄的藥品能自動列入其他的藥品報(bào)銷目錄。這樣，其他目錄出臺后，企業(yè)就不需要一一公關(guān)了，而這些節(jié)省下的費(fèi)用最終可以體現(xiàn)在藥價(jià)上，老百姓也就可以得到更多的實(shí)惠。

　　國家基本藥物的供應(yīng)要解決惡性競爭的問題。廣東省廣弘資產(chǎn)經(jīng)營有限公司副總經(jīng)理周凱說，藥品應(yīng)定點(diǎn)生產(chǎn)后，直接配送至醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不要再經(jīng)過掛網(wǎng)招標(biāo)。政府應(yīng)對定點(diǎn)生產(chǎn)企業(yè)在稅收、補(bǔ)貼提供優(yōu)惠政策，以彌補(bǔ)藥物價(jià)格較低，去鼓勵(lì)制藥企業(yè)不斷開發(fā)質(zhì)量好、價(jià)格較低的藥品。

　　對于定點(diǎn)生產(chǎn)、定點(diǎn)供應(yīng)是不是又回到計(jì)劃體制的老路的問題，藥企的理解不盡一致。

　　有的藥企管理者擔(dān)心，基本藥物的定點(diǎn)生產(chǎn)、供應(yīng)如果解決不好，就會產(chǎn)生壟斷行為。而周凱認(rèn)為，當(dāng)前的現(xiàn)實(shí)和實(shí)踐證明，光靠市場競爭是解決不了問題，政府的主導(dǎo)、引導(dǎo)與市場經(jīng)濟(jì)應(yīng)結(jié)合起來。

　　而國家的價(jià)格引導(dǎo)是關(guān)鍵，讓企業(yè)賺到錢，但利潤不能太高。藥企希望，在各方利益的協(xié)調(diào)中，政府應(yīng)擔(dān)當(dāng)起主導(dǎo)作用。

　　全國人大代表、云南白藥集團(tuán)總裁王明輝表示，怎么選擇定點(diǎn)生產(chǎn)廠家？怎么定國家基本藥物的價(jià)格?這決定著國家基本藥物制度的正常運(yùn)行和運(yùn)行質(zhì)量，要確保制度正常運(yùn)行，應(yīng)有一個(gè)嚴(yán)格的、細(xì)化的標(biāo)準(zhǔn)，這些標(biāo)準(zhǔn)的制定也應(yīng)反應(yīng)今后國家醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的發(fā)展、布局和結(jié)構(gòu)的相互結(jié)合。

　　他說，在基本藥物供應(yīng)中，政府和企業(yè)不應(yīng)該是談判對手，而應(yīng)當(dāng)是委托的關(guān)系。否則，就又陷入了“加工成本”的糾纏之中。政府給予藥企一定的加工、流通費(fèi)用，讓具有資質(zhì)的企業(yè)來主動參與，要最大限度地減少流通環(huán)節(jié)，避免惡性競爭。

　　政府 最難是協(xié)調(diào)

　　近日在一次只有幾分鐘的急促采訪中，記者問了復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授胡善聯(lián)一個(gè)問題：“當(dāng)前國家基本藥物制度建立乃至醫(yī)改中，最難的問題在哪里？”

　　作為國家基本藥物制度研究課題組負(fù)責(zé)人，胡善聯(lián)不假思索地說：“最難的是協(xié)調(diào)，各方利益的協(xié)調(diào)。

　　對政府而言，建立國家基本藥物制度是在精心規(guī)劃一項(xiàng)長期的系統(tǒng)工程。而統(tǒng)籌兼顧各方利益，達(dá)到一種共贏的局面，是政府希望看到的結(jié)果。

　　“我國尚未建立起全國統(tǒng)一的、各部門共識的、協(xié)調(diào)一致的、有絕對權(quán)威的國家基本藥物制度�！焙�善聯(lián)認(rèn)為，這是“由于缺乏基本藥品政策和法律的保障”。

　　如何在各方利益表達(dá)不盡一致的情況下，找到一條共贏的出路，左右著國家基本藥物制度變革向何處發(fā)展。而誰栽樹？誰摘桃？便成為建立國家基本藥物制度中各方都不能繞開的一個(gè)話題。

　　而政府的態(tài)度是明確的：要用科學(xué)發(fā)展觀指導(dǎo)建立國家基本藥物制度。衛(wèi)生部副部長、國家食品藥品監(jiān)督管理局局長邵明立說，建立國家基本藥物制度要遵循四條原則：

　　——堅(jiān)持從維護(hù)人民群眾健康、預(yù)防與控制疾病發(fā)生，滿足基本醫(yī)療用藥需求出發(fā)，堅(jiān)持將基本藥物的安全、有效質(zhì)量與合理使用放在首位。

　　——堅(jiān)持從我國的基本國情和實(shí)際出發(fā)，著眼長遠(yuǎn)，立足當(dāng)前，堅(jiān)持基本醫(yī)療用藥水平與基本醫(yī)療保障水平相協(xié)調(diào)，與國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展水平相適應(yīng)。

　　——堅(jiān)持政府主導(dǎo)與市場機(jī)制相結(jié)合，強(qiáng)化政府保障基本藥物供應(yīng)的責(zé)任。

　　——堅(jiān)持中央統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，地方政府負(fù)責(zé)，兼顧各方利益，堅(jiān)持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，分階段實(shí)現(xiàn)目標(biāo)。

　　而廣東省衛(wèi)生廳副廳長廖新波和云南省衛(wèi)生廳廳長陳覺民都認(rèn)為，無論如何協(xié)調(diào)，政府加大投入都將起到引導(dǎo)和領(lǐng)航的作用。

　　廖新波說，需加大對公立醫(yī)院的投入、改變醫(yī)療機(jī)構(gòu)以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)狀；加強(qiáng)使用環(huán)節(jié)的管理，促進(jìn)合理用藥，以保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康發(fā)展，確保國家基本藥物制度得到全面落實(shí)。

　　陳覺民建議，政府要適時(shí)增加投入，與經(jīng)濟(jì)發(fā)展同步，擴(kuò)大醫(yī)藥儲備規(guī)模，提高保障能力；根據(jù)災(zāi)害、應(yīng)急事件特點(diǎn)，適時(shí)更新醫(yī)藥儲備目錄，適應(yīng)變化和需要。

　　而對于患者關(guān)心的報(bào)銷問題，最終的醫(yī)改方案能不能像佛山市一樣基本藥物能全由政府埋單呢？

　　一位參與醫(yī)改方案調(diào)研和設(shè)計(jì)的專家表示，佛山市有著雄厚的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)和保障，如果全國統(tǒng)一由政府“全包”國家基本藥物，難度會很大。但在國家規(guī)定的報(bào)銷基本線上，各地政府可以根據(jù)當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)實(shí)力，承擔(dān)更多的費(fèi)用，給百姓更多的實(shí)惠。

　　鏈接： 一個(gè)全球化的概念

　　基本藥物制度已是一個(gè)全球化的概念，代表了一個(gè)國家藥物制度的發(fā)展方向。

　　基本藥物制度何其重要？世界衛(wèi)生組織（WHO）的一項(xiàng)統(tǒng)計(jì)顯示，2005年，在發(fā)展中國家就有4000多萬人死亡，三分之一是小于5歲以下的兒童，其中，1000萬人是由于急性呼吸道感染、腹瀉、結(jié)核及瘧疾而死亡。而這些生命均可以用安全的、價(jià)格低廉的基本藥物來挽救。

　　1999年，WHO提出了基本藥物的定義；2005年，WHO修訂了第14版的基本藥品目錄，包含了27個(gè)大類、312種藥品。這些藥品是“基本衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)需要的最少數(shù)目的藥品”，包括了預(yù)防和治療艾滋病的藥物。

　　建立國家基本藥物制度的一個(gè)核心目的就是為了保障群眾能夠買得到、買得起這些使用安全的基本藥物。

　　目前，全世界有160個(gè)國家擁有正式的基本藥物目錄，有100多個(gè)國家通過頒布《標(biāo)準(zhǔn)治療指南》使基本藥物制度得到深入貫徹。

　　從1979年開始，我國在藥品管理中引入基本藥物的概念，基本藥物的研究和推廣至今在中國已有近30年的時(shí)間。

　　1992年，衛(wèi)生部結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革開始制定國家基本藥物目錄工作；1996年，國家公布了第一批國家基本藥物目錄，其中西藥26類699個(gè)品種，中藥制劑1699種藥物。

　　此后的2000年、2002年、2004年每隔兩年對基本藥物目錄進(jìn)行了3次調(diào)整。最后一次2004修改后，西藥品種有773個(gè)，中成藥品種有1260個(gè)，共計(jì)達(dá)到2033種。

　　2000年和2004年，原勞動和社會保障部也先后制定了《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》、《國家基本醫(yī)療和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》等相關(guān)目錄。