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術(shù)中腋窩淋巴結(jié)清掃數(shù)目達(dá)13～25枚。術(shù)后5例皮下積液，經(jīng)多次抽吸后消失;1例切口皮緣壞死。術(shù)后測(cè)試患側(cè)上臂內(nèi)后側(cè)ICBN支配區(qū)，僅4例(5.26%)出現(xiàn)輕微麻木及輕度疼痛感，此種不適感大多在2周后逐漸消失。全部隨訪1～6個(gè)月，患側(cè)上臂內(nèi)側(cè)無明顯感覺障礙及疼痛現(xiàn)象，均無腋窩復(fù)發(fā)。
3 討論
ICBN起源于第2胸神經(jīng)腹支，于胸小肌外緣后內(nèi)側(cè)第2肋間隙穿出肋間肌，再穿過腋脂墊，跨越背闊肌前緣行向外側(cè)，主干與腋靜脈基本平行走行。根據(jù)吳誠義等[1]分型方法分為缺如型、單干無分支型、單干分支型、雙干型、三干型。除單干無分支型外，其他類型都有廣泛的細(xì)小分支，和周圍的第3或第1肋間神經(jīng)相互溝通，形成完善的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)支配上肢、胸壁和腋窩等處的皮膚、皮下和肌肉[2]。
乳腺癌改良根治術(shù)是目前治療Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的主要術(shù)式，旨在保證根治效果的同時(shí)盡可能減少手術(shù)造成的局部美觀和功能的破壞。標(biāo)準(zhǔn) Auchincloss改良根治術(shù)并不保留 ICBN，認(rèn)為其不支配胸肌，而且穿過富含淋巴結(jié)的腋窩脂肪組織，保留該神經(jīng)不利于徹底清掃腋窩淋巴結(jié)，加之操作困難，因而允許術(shù)中將其切斷或切除。但術(shù)后相當(dāng)一部分患者出現(xiàn)患側(cè)胸壁、腋窩、上臂內(nèi)側(cè)、肩胛等部位皮膚麻木、酸脹、燒灼感及蟻行感等感覺異常和疼痛，已成為患者術(shù)后長期不適的主要原因，由于神經(jīng)性疼痛的藥物治療效果欠佳，難以控制癥狀，是患者長期不能擺脫惡性腫瘤身心困擾陰影的主要因素之一。1984年，Granek等將其描述為乳房切除術(shù)后疼痛綜合征 (post mastectomy pain syndrome, PMPS)，患病率達(dá)18 %～78 %，可導(dǎo)致大部分患者術(shù)后保留的胸大肌萎縮、患側(cè)腋窩及上肢臂內(nèi)側(cè)感覺異常，進(jìn)而胸、臂部變形，患肢功能受限或減退，達(dá)不到保持外形和功能的目的醫(yī).學(xué)全.在.線網(wǎng)站gydjdsj.org.cn。
因此，目前國內(nèi)外學(xué)者主張乳腺癌腋淋巴結(jié)清掃時(shí)保留ICBN[3]。Paredes等[4]在對(duì)208例乳腺癌患者的研究中發(fā)現(xiàn)，離斷ICBN者幾乎都出現(xiàn)腋窩麻木和上臂后外側(cè)感覺減退;而保留ICBN者出現(xiàn)上述情況的比例明顯減少，且程度較輕、持續(xù)時(shí)間較短。我們認(rèn)為，少數(shù)保留ICBN而出現(xiàn)感覺異常者，可能與術(shù)中對(duì)該神經(jīng)的過度牽拉或不慎鉗夾損傷有關(guān)。隨著對(duì)乳腺癌生物學(xué)特性及PMPS的深入認(rèn)識(shí)以及患者對(duì)生活質(zhì)量要求的不斷提高，保留ICBN將成為乳腺癌改良根治術(shù)中不可缺少的關(guān)鍵。雖然根據(jù)尸體解剖報(bào)道[2]，人群中存在ICBN缺如及各種分型，但大多位置較為固定，術(shù)中尋找及保護(hù)并未增大手術(shù)難度，關(guān)鍵是保留主干或上行支，能明顯改善患者術(shù)后生存質(zhì)量且未增加局部復(fù)發(fā)率。因此，除轉(zhuǎn)移癌累及相應(yīng)神經(jīng)外，均應(yīng)對(duì)其加以保留，最大限度地防止PMPS發(fā)生。實(shí)踐證明，通過選擇合適的病例，保留ICBN是安全的;對(duì)于大多數(shù)臨床I、Ⅱ期乳腺癌患者來說，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率較低，淋巴結(jié)活動(dòng)度良好，腫瘤侵犯ICBN可能性小，宜于術(shù)中完整保留神經(jīng)，不影響手術(shù)徹底性，無論實(shí)施改良根治術(shù)還是區(qū)段切除加腋淋巴結(jié)清掃的保乳術(shù)式，保留ICBN不會(huì)增加腋窩部局部復(fù)發(fā)的可能性，在此類患者中應(yīng)成為臨床常規(guī)處理方式。
【參考文獻(xiàn)】
1 吳誠義，姚榛祥，吳凱南，等.乳癌癌腋清掃術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)的方法和意義.外科理論與實(shí)踐，2001，6(4)：210212.
2 葛潔, 趙凱, 寧連勝.成人尸體肋間臂神經(jīng)解剖學(xué)特點(diǎn)及其臨床意義.中國腫瘤臨床, 2006, 33 (21)：12411243.
3 Freeman SR, Washington SJ, Pritchard T, et al. Long term results of a randomised prospective study of preservation of the intercostobrachial nerve.Europ J Surg Oncol, 2003, 29(3): 213215.
4 Paredes JP, Puente JL, Potel J. Variations in sensitivity after sectioning the intercostobrachial nerve.Am J Surg, 1990, 160(5): 525528.
