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2.2 手術(shù)操作注意事項 術(shù)中顯露Calot三角是關(guān)鍵環(huán)節(jié)。解剖不清，特別是把細(xì)的膽總管誤看成是膽囊管是造成膽總管損傷的最主要原因，在行LC手術(shù)時首先應(yīng)大體識別一下膽囊、肝十二指腸韌帶相對位置及角度關(guān)系。膽囊炎癥反應(yīng)較輕的病例，可透過肝十二指腸韌帶表面漿膜識別膽總管、肝總管，從而為膽囊管定位帶來方便。術(shù)前行胃腸減壓，可排除胃內(nèi)氣體，頭高、右側(cè)高位及用自制反S型鐵鉤自劍突下Trocar孔旁探入腹腔，并用它托起肝臟，均可較好顯露Calot三角，對肥胖病例尤為重要。
顯露Calot三角時左側(cè)單鉗向右牽拉膽囊，電鉤向下推壓十二指腸和向上推擋肝臟;也可左手持鉗向右下方牽拉膽囊頸，吸引桿向上推開肝臟，借此反向牽引，展開擴(kuò)大膽囊三角。
顯露Calot三角后，電鉤在膽囊三角先電切其表面的漿膜面，動作一定要輕柔，切開膽囊三角表面漿膜時，盡量防止出血，以免術(shù)野會造成不清晰，此時換用沖吸桿負(fù)壓吸引，同時向左右方向刮吸Calot三角內(nèi)組織，直至較清楚地顯露出膽囊動脈。注意膽囊動脈走向、數(shù)目、行程和異常情況，盡量靠近膽囊側(cè)切斷膽囊動脈，避免直接用分離鉗分離Calot三角組織來找膽囊動脈，以免損傷肝右管及膽總管，除非用吸引桿刮吸出膽囊動脈并有大體輪廓后再用分離鉗分離膽囊動脈。處理完膽囊動脈后，再次核實膽囊管與膽總管、肝總管的位置關(guān)系，分開膽囊后三角漿膜，分離出膽囊管，在確保膽總管未被牽拉成角的情況下，在距膽總管3mm處用鈦夾夾閉膽囊管并且放松牽拉的膽囊，在自然狀態(tài)下觀察膽囊管、肝總管、膽總管三者關(guān)系，無異常后方可切斷膽囊管。將膽囊自膽囊床上分離下來的過程中要按層次進(jìn)行，要盡量靠近膽囊一側(cè)，以免誤傷肝右管及造成膽囊床出血。注意避免不必要的出血，忙亂止血實屬大忌，因其可造成膽管損傷，術(shù)中遇到出血時，應(yīng)保持術(shù)野清晰，準(zhǔn)確判斷出血點位置，再決定用電凝還是鈦夾止血，在肝門部盲目用鈦夾止血尤為危險。如膽囊床有膽汁滲漏，證明有迷走膽管存在，要對其進(jìn)行縫扎或鈦夾夾閉兩側(cè)斷端。
Calot三角區(qū)過多帶電操作有熱傳導(dǎo)及電耦合效應(yīng)的危險。膽管熱損傷具有不同于OC膽管損傷的特點，此類損傷多在術(shù)中未能及時發(fā)現(xiàn)，熱損傷范圍難以判斷，造成長段膽管損傷，后期狹窄膽瘺等，故術(shù)中電凝時，應(yīng)避免碰到鈦夾，造成無意識的膽管損傷。
膽囊慢性炎癥合并急性發(fā)作的患者，膽囊大，僵硬、肝十二指腸韌帶增寬，相對關(guān)系喪失明確比例，在膽囊三角區(qū)要分離出膽囊動脈和膽囊管但有困難時，要改用逆行膽囊切除術(shù)：用沖吸引桿自膽囊底部開始從膽囊床上剝離膽囊直至逆行分離出膽囊動脈及膽囊管，邊用鈦夾及電凝在術(shù)野內(nèi)止血，同時用冷鹽水沖洗術(shù)野，吸引桿刮吸膽囊時一定要按層次進(jìn)行分離，術(shù)中失血量不一定很大。如此手術(shù)效果多較良好，完全避免了強(qiáng)行分離膽囊管及膽囊動脈時造成因結(jié)構(gòu)位置關(guān)系不明而誤傷膽總管或肝總管。認(rèn)清幾者關(guān)系后現(xiàn)按正確方法處理醫(yī).學(xué).全.在.線gydjdsj.org.cn。
3 膽道損傷的處理
處理原則與開腹膽囊切除術(shù)所致膽道損傷相同，其中及時發(fā)現(xiàn)及時處理，預(yù)后好于其他損傷類型。
3.1 膽管修補，腹腔引流術(shù) 適用膽管較小裂傷，如鏡下能有把握行縫合術(shù)且膽道較寬，縫合后不至膽道狹窄，則可鏡正下進(jìn)行，否則中轉(zhuǎn)開腹。
3.2 開腹膽管修補，T管引流術(shù) 適合膽管壁部分缺損撕裂者，位修補下方重新打開膽管放置T管引流，至少6個月。
3.3 開腹膽總管端端吻合，T管引流術(shù) 適合膽總管完全斷離，無缺損，或缺損<5mm，對合無張力損傷，留置T管1年。
3.4 開腹膽腸Roux-en-y吻合術(shù) 適合于膽道損傷較大，缺損過多，電灼傷高位膽管損傷者。
3.5 膽總管夾閉傷 切除膽道壞死部分，行膽腸吻合術(shù)，如無壞死則行膽總管T管引流術(shù)。
3.6 對處理較晚的膽道損傷 局部組織損傷較重，處理后愈合能力差，不如先行膽道引流術(shù)，待6個月后再行膽腸吻合術(shù)。
