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醫(yī)學(xué)免費(fèi)論文:腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽道損傷的預(yù)防和處理
【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡 膽囊切除術(shù) 膽道損傷 預(yù)防
腹腔鏡膽囊切除術(shù)已成為膽囊切除術(shù)的術(shù)式，隨著這一技術(shù)的廣泛開(kāi)展，各家開(kāi)展此類手術(shù)的單位已積累了豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，手術(shù)適應(yīng)證逐步擴(kuò)大。如何防范術(shù)中膽道損傷是一個(gè)要優(yōu)先考慮的問(wèn)題，LC手術(shù)發(fā)生肝外膽管損傷、副肝管損傷、肝床迷走膽管損傷及膽管瘺的原因是復(fù)雜的，其損傷機(jī)制的特殊性常導(dǎo)致延期修復(fù)的不良后果。認(rèn)真預(yù)防此類并發(fā)癥的出現(xiàn)和及時(shí)處理顯得尤為重要。
1 LC術(shù)中膽道損傷的風(fēng)險(xiǎn)因素
1.1 解剖因素 Calot三角局部解剖異常普遍存在，存在膽管或血管的解剖學(xué)變異，包括左右肝管、肝總管、膽總管、膽囊管;膽囊動(dòng)脈、肝固有動(dòng)脈，肝左右動(dòng)脈，門靜脈及左右支的變異。膽囊管與膽總管匯入的位置、角度、平面存在很多的變異：有的膽囊管與膽總管并行較長(zhǎng)后以小銳角匯入膽總管，有的膽囊管較粗、較短、膽囊管以直角匯入膽總管，且膽囊管匯入膽總管時(shí)開(kāi)口較大。膽囊動(dòng)脈變異也較多，在起源、數(shù)目形程上變異較多：有的起自腸系膜上動(dòng)脈、左肝動(dòng)脈、肝中動(dòng)脈、肝固有動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈，術(shù)中應(yīng)注意在Calot三角內(nèi)尋找膽囊動(dòng)脈時(shí)其變異情況，以避免誤傷變異血管或造成大出血。
1.2 病理因素 膽囊急慢性炎癥均可造成Calot三角內(nèi)重要結(jié)構(gòu)關(guān)系的變異，急性炎癥因炎癥水腫，膽囊結(jié)石嵌頓膽囊頸時(shí)，術(shù)中難辨膽囊管、肝總管及膽總管的關(guān)系，容易造成膽道的損傷。如合并膽囊管過(guò)短，尤其易誤傷肝總管;系慢性炎癥形成粘連，膽囊可萎縮性纖維化;Calot三角結(jié)構(gòu)位置關(guān)系相應(yīng)變異，更易誤傷膽總管。
1.3 技術(shù)因素 從傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)轉(zhuǎn)向LC是外科醫(yī)師一次技術(shù)革命，但LC時(shí)外科醫(yī)師失去了手指的靈敏觸覺(jué)和組織器官的立體感，即便接受過(guò)正規(guī)訓(xùn)練的醫(yī)師也難以避免“解剖不清，重要結(jié)構(gòu)暴露不好”的錯(cuò)誤，從而有可能導(dǎo)致膽道的損傷;術(shù)中術(shù)者心理因素也很重要，過(guò)于自信，盲目操作，操作不夠認(rèn)真，有的是遇到異常情況而慌亂操作，缺乏應(yīng)變能力等均可造成膽道損傷;對(duì)電外科認(rèn)識(shí)不足，助手配合暴露不佳同樣可導(dǎo)致手術(shù)失敗醫(yī).學(xué).全.在.線www.gydjdsj.org.cn。
2 LC術(shù)中膽道損傷的預(yù)防
2.1 手術(shù)病例的選擇 隨著LC的開(kāi)展，手術(shù)禁忌證已逐步在縮小，只要是術(shù)者有豐富的腹腔鏡膽囊手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和操作技巧，嚴(yán)格遵循膽道外科手術(shù)處理原則，過(guò)去的僅限適用于膽囊息肉、膽囊結(jié)石的腹腔鏡膽囊切除術(shù)已擴(kuò)大其手術(shù)范圍，成為急性膽囊炎疾病的首選術(shù)式。發(fā)病在48h以內(nèi)急性膽囊的炎癥，膽囊積膿，膽囊萎縮、甚至是某些 Mirizzi綜合征病例均可行腹腔鏡手術(shù)。對(duì)初學(xué)此項(xiàng)技術(shù)者要選擇避開(kāi)此類患者而選擇相對(duì)較好做的病例，如單純膽囊結(jié)石，膽囊息肉病例。
