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1.2 方法 ①吉西他濱0.8～1 g /m2,靜滴，放療第1天開始，后每周1次，至放療結(jié)束。同時(shí)應(yīng)用止吐等對(duì)癥支持治療。②放射治療: 所有病人均給予三維適形放療(3DCRT)，采用拓能公司的三維適形放療計(jì)劃系統(tǒng)(3DTPS)和電動(dòng)多葉光柵，西門子直線加速器6MVX射線照射， 2.0 Gy/次，30～35分次，6～7周完成。照射36～40 Gy時(shí)復(fù)查CT,根據(jù)腫瘤縮小程度改野,再次制定治療計(jì)劃,總劑量60～70 Gy。兩組患者出現(xiàn)頸部、鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的加照鎖骨上野,DT 60～70 Gy/30～35次。利用劑量體積直方圖(DVH)、等劑量曲線和正常組織并發(fā)癥概率(NTCP)等綜合評(píng)價(jià)確定治療計(jì)劃，計(jì)算其劑量分布，給出PTV、肺和脊髓的DVH，再從肺、肝和脊髓的DVH，計(jì)算出它們的NTCP，通過調(diào)整各個(gè)照射野的入射角度、權(quán)重等，在保證關(guān)鍵器官的NTCP分別<5%和2%、PTV均勻性為處方劑量的±5%、雙肺超過20 Gy的體積(V20)<25%、脊髓的劑量<45Gy的同時(shí)，使90%的等劑量面包含全部PTV，且PTV內(nèi)的最大劑量不超過110%。
1.3 療效和毒副反應(yīng)評(píng)價(jià) 參照WHO關(guān)于測定或可評(píng)價(jià)病變標(biāo)準(zhǔn)及毒性分度標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定療效，分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩(wěn)定(ND)和進(jìn)展(PD)。CR+PR為有效，ND+PD為無效。生存期自治療開始至死亡或末次隨診時(shí)間。疾病進(jìn)展時(shí)間為治療開始至疾病進(jìn)展的時(shí)間�；熕幬锊涣挤磻�(yīng)按WHO抗癌藥物毒性反應(yīng)分度標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)。急性放射性毒性反應(yīng)評(píng)價(jià)采用RTOG標(biāo)準(zhǔn)(美國腫瘤放射治療協(xié)作組織)。
1.4 統(tǒng)計(jì)分析 使用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)。
1.5 結(jié)果
1.5.1 客觀療效 本組均按計(jì)劃完成治療,可評(píng)價(jià)療效。按照腺癌與鱗癌，ⅢA期、ⅢB期與Ⅳ期分組比較,組間療效無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。初治患者,CR 12例(27.3%),PR 26例(59.0%),SD 4例(9.1%),PD 1例(2.3%),有效率86.4%。復(fù)治患者,無CR病例,PR 8例(40%),SD 10例(50%),PD 2例(10%),有效率40%。初治患者有效率明顯高于復(fù)治患者(P<0.01)。本組總有效率為68.8%。見表1。表1 三組同步放化療治療后療效比較
1.5.2 中位生存期和疾病進(jìn)展時(shí)間 隨訪6～24個(gè)月,死亡28例，生存4例，生存期3～24個(gè)月，中位生存期10個(gè)月,全組疾病進(jìn)展時(shí)間3～18個(gè)月,中位疾病進(jìn)展時(shí)間7個(gè)月，其中1例CR患者18個(gè)月后復(fù)發(fā)。
1.5.3 毒性反應(yīng) 無治療相關(guān)性死亡,無重度毒性反應(yīng)發(fā)生。最常見毒性反應(yīng)依次為:食道炎40.6%,白細(xì)胞減少51.4%,放射性肺炎18.8%，血紅蛋白下降12%。以上不良反應(yīng)經(jīng)粒細(xì)胞集落刺激因子及相應(yīng)的對(duì)癥支持治療后，均在1周左右恢復(fù)。未見明顯過敏反應(yīng)醫(yī)學(xué)全.在線gydjdsj.org.cn。
2 護(hù) 理
2.1 心理護(hù)理 三維適形放療是一新型治療技術(shù)，患者對(duì)此方法了解不多，護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)關(guān)心患者，耐心解釋適形放療的優(yōu)點(diǎn)及注意事項(xiàng)，消除患者顧慮，針對(duì)患者情況,實(shí)施有效的健康教育。同時(shí)幫助患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練,目的是使定位、擺位時(shí)保持平靜呼吸，確保放療的準(zhǔn)確性。耐心向患者解釋放療、化療治療效果,注意事項(xiàng)、副作用等，使患者了解整個(gè)治療過程,消除不良心理反應(yīng),穩(wěn)定情緒,愉快接受治療。
2.2 胃腸道反應(yīng)的觀察與護(hù)理 惡心、嘔吐是放、化療常見的胃腸道癥狀,本組護(hù)理中有19例患者出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀,采取以下措施:(1)在化療期間指導(dǎo)患者大量飲水以減輕藥物對(duì)消化道黏膜的刺激,并有利于毒素排泄。(2)建議患者少食多餐,進(jìn)食清淡易消化、無刺激、維生素含量豐富的食物,如新鮮蔬菜、水果汁等。 (3) 保持環(huán)境整潔,空氣清新,及時(shí)清理嘔吐物,減少不良刺激。(4)囑患者適當(dāng)鍛煉以增強(qiáng)體質(zhì),促進(jìn)食欲,減少嘔吐的發(fā)生。(5)惡心、嘔吐嚴(yán)重的患者合理應(yīng)用鎮(zhèn)吐劑,如甲氧氯普安、昂丹司瓊等。(6)指導(dǎo)患者在治療期間利用松弛療法分散注意力,如音樂療法、生物反饋放松訓(xùn)練或與患者親切交談等。
