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升主動脈瘤合并主動脈瓣關閉不全，是臨床上致死率較高的一種疾病。1968年Bentall和DeBono[1]介紹了采用升主動脈、主動脈瓣置換和冠狀動脈開口移植治療升主動脈瘤合并主動脈瓣關閉不全，隨后Cabrol[2]和Kouchoukos[3]等人又報道了其改良術式，當今Bentall手術已成為這類病人的首選術式。我院對升主動脈瘤合并主動脈瓣關閉不全患者，施行了Bentall手術，現(xiàn)報告如下。
1 資料和方法
1.1 一般資料：自2003年1月-2009年6月，共施行Bentall手術32例，男23例，女9例，年齡22-71歲，平均(47±12)歲。既往有高血壓病史13例。入院后均監(jiān)測血壓，其脈壓差在30 -140mmHg ，平均(76±26)mmHg。術前心功能(NYHA)Ⅱ級13例，Ⅲ級12例，Ⅳ級7例。所有患者術前均行超聲心動圖檢查，EF值35%-45% 6例、45%-55% 7例、>55% 19例(見表1)。30例行多排CT主動脈全程重建或MRI，已明確診斷。6例50歲以上患者行冠狀動脈造影(CAG)，1例示前降支中段肌橋，其余未見明顯異常。
1.2 手術方法：患者取仰臥位，全部采用氣管內(nèi)插管靜吸復合麻醉，胸骨正中切口，在中低溫體外循環(huán)或深低溫停循環(huán)下施行手術(見表2)。靜脈引流管經(jīng)右心房或上、下腔靜脈插入，動脈灌注管根據(jù)輔助檢查及術中觀察升主動脈病變程度及瘤體范圍而決定。其中21例行升主動脈插管，6例行股動脈插管，5例行右鎖骨下動脈插管。自右上肺靜脈置入左心引流管。轉(zhuǎn)機當鼻溫降至26-28℃時，在靠近頭臂干近心端處阻斷升主動脈，于升主動脈前壁“工”字形切開瘤壁，冠狀動脈開口處順行灌注4∶1冷含血心臟停跳液，心包腔置冰屑降溫。根據(jù)術中測量主動脈瓣環(huán)直徑及無病變部位的主動脈直徑，確定帶瓣管道型號，吻合帶瓣管道近端。本組有31例于人工血管與冠狀動脈開口相對應處，用電灼器制備一直徑約12mm圓形開口，環(huán)周連續(xù)縫合冠狀動脈于人工血管，先左后右，完成冠狀動脈開口移植;1例患者采用紐扣“Button”法移植冠狀動脈。剪取適當長度人工血管，與升主動脈遠端正常血管處做環(huán)周連續(xù)縫合;對遠端有夾層者先在病變血管內(nèi)、外襯氈片縫合(“三明治”法)加強主動脈壁，然后將其與人工血管連續(xù)縫合。人工血管與主動脈近心端縫閉前徹底排氣，開放主動脈阻斷鉗。心臟復跳后，再次檢查各吻合口處滲血情況，必要時添加縫合。修剪主動脈瘤壁，將其縫蓋在人工血管外面加強止血，部分患者建立主動脈瘤壁-右心耳通道。輔助，循環(huán)穩(wěn)定、復溫滿意后停機。表1 32例患者術前超聲心動圖檢查
2 結果
2.1 治療結果：32例中死亡3例，死亡率為9.4%。2例于圍術期死亡, 死亡原因：1例為腎功能衰竭，1例為重度低心排出量綜合征、室性心律失常;另1例老年男性患者于術后10個月死于腦出血。全組患者經(jīng)術前輔助檢查及術后病理回報明確診斷馬凡氏綜合征16例，主動脈夾層12例(其中Stanford A型10例，Stanford B型1例、壁間血腫1例)，升主動脈瘤合并主動脈瓣重度關閉不全16例。32例患者均行Bentall手術，其中同時行右半弓置換3例、二尖瓣置換術1例、動脈導管未閉結扎術1例、右冠狀動脈旁路移植術1例。術后24h引流量120-1910ml，平均(532±407)ml;呼吸機帶管時間4-163h，平均(20±28)h;CCU治療時間20-211h，平均(61±35)h。術后并發(fā)癥：低心排出量綜合征3例，二次開胸止血1例，室性心律失常1例，神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥1例，腎功能不全1例，感染性心內(nèi)膜炎1例，胸部切口愈合不良1例。
