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4 勾畫靶區(qū)醫(yī)生的影像診斷水平對勾畫靶區(qū)的影響
治療計劃中，影響GTV勾畫精確性的有硬件設(shè)備的質(zhì)量與所治療病人的臨床特征等客觀因素，也有來自勾畫者（臨床醫(yī)生)的主觀原因。GIRAUD等[8]請4家醫(yī)院多位影像診斷及放射治療醫(yī)師對10例NSCLC靶區(qū)進(jìn)行勾畫，不同醫(yī)院、不同專業(yè)、不同年資醫(yī)師勾畫的GTV體積值明顯不同：診斷醫(yī)師勾畫的GTV差異性小于治療醫(yī)師，高年資醫(yī)師間差異性小于年輕醫(yī)師。VAN DE STEENE等[9]的研究顯示，5名臨床醫(yī)師在CT上對8例NSCLC病例的GTV進(jìn)行勾畫,比較其幾何大小與浸潤范圍,發(fā)現(xiàn)不同觀察者之間勾畫GTV的最大和最小幾何體積之比大于7。有6位醫(yī)師對6例NSCLC靶區(qū)獨立勾畫，在肺窗與縱隔窗條件下，平均差別達(dá)20%，最高/最低比值為5%～42%，醫(yī)師間的差別有統(tǒng)計學(xué)意義[10]。錢建軍等[11]組織了來自放射治療和影像診斷的6位醫(yī)師進(jìn)行了GTV勾畫，比較兩個學(xué)科和兩次勾畫所產(chǎn)生的差異性。結(jié)果表明，9例病人GTV體積最大值/最小值比值<2，3例病人的此項比值>2。在已知影響準(zhǔn)確性的重要客觀因素一致的條件下，造成差異的主要原因是醫(yī)師間學(xué)科的不同，影像科醫(yī)師比放療科醫(yī)師勾畫的變異性小、準(zhǔn)確性高。任克杰等[12]研究顯示，在肺癌3D2CRT過程中確定GTV時應(yīng)該由多位放射治療醫(yī)師和放射診斷醫(yī)師共同討論確定。張燁等[13]研究認(rèn)為，在可能影響勾畫GTV準(zhǔn)確性客觀因素一致的情況下,不同醫(yī)師之間勾畫的GTV等中心值在X軸和Y軸上存在的差異均有高度統(tǒng)計學(xué)意義,而同一醫(yī)師在前后不同時間點勾畫的結(jié)果則無差異。吳開良等[14]觀察到放射治療醫(yī)師之間勾畫GTV的差異主要在于對肺門淋巴結(jié)的認(rèn)定。引起GTV勾畫不確定性的主要原因可能是不同醫(yī)師對腫瘤學(xué)的理解和影像學(xué)知識存在的差異上。
不同醫(yī)師之間勾畫腫瘤靶區(qū)存在差異，醫(yī)師勾畫腫瘤靶區(qū)主觀性差異的主要原因有:①GTV勾畫基于單一影像學(xué)資料（目前主要是CT影像)，CT圖像顯示腫瘤的局限性以及勾畫醫(yī)師肉眼閱片時的不確定性，增加了GTV體積變異性；②放療科醫(yī)師勾畫GTV時，一般會將腫瘤周圍可能存在的亞臨床病灶區(qū)以及可能造成的放射性損傷同時考慮在內(nèi)，而不同醫(yī)師的側(cè)重點又不同，因此，放療科醫(yī)師所勾畫的GTV變化范圍較大；③不同醫(yī)師在臨床經(jīng)驗、腫瘤診斷學(xué)以及腫瘤學(xué)知識等方面存在差異，導(dǎo)致腫瘤區(qū)域確定差異。
5 呼吸運動對靶區(qū)勾畫的影響
三維放療計劃系統(tǒng)進(jìn)行靶區(qū)三維重建與劑量計算時，大多默認(rèn)為靶區(qū)是靜止的，實際上因為某些原因，例如呼吸運動或心臟搏動等，病人在CT掃描過程中腫瘤靶區(qū)仍然處于運動之中，導(dǎo)致腫瘤靶區(qū)在CT圖像上出現(xiàn)偽影，掃描后三維重建靶區(qū)不能真實反映腫瘤的實際形狀和大小，三維劑量計算結(jié)果與真實值之間必然存在著差異。ERRIDGE等[15]利用射野影像系統(tǒng)監(jiān)測了25例NSCLC病人肺部腫瘤的運動,發(fā)現(xiàn)腫瘤側(cè)向運動距離為（7.3±2.7)mm,頭腳方向為（12.5±7.3)mm,前后方向為（9.4±5.2)mm。在頭腳方向上位于下葉和中葉的腫瘤運動幅度（16.7 mm)明顯大于上葉腫瘤（8.8 mm)。SHIMIZU等[16]在病人自由呼吸狀態(tài)下對下肺部腫瘤進(jìn)行CT掃描,利用三角形的各個邊長之間的關(guān)系計算出腫瘤的位移。結(jié)果顯示,肺下葉腫瘤頭腳方向平均位移9.1 mm（3.4～24.0 mm),左右方向平均位移10.1 mm（0～22.0 mm),上中葉腫瘤頭腳方向平均位移是6.2 mm（2.4～11.3 mm)。SEPPENWOOLDE等[17]在治療前將直徑為2 mm的金制標(biāo)記放置在20例病人的腫瘤內(nèi)或附近,以金制標(biāo)記的運動代表肺部包塊的運動情況。在平靜呼吸的條件下進(jìn)行CT掃描,發(fā)現(xiàn)位于肺下葉、未侵犯脊柱或胸壁等固定結(jié)構(gòu)的腫瘤在頭腳方向的運動幅度為（12±6)mm,位于肺上葉或侵犯固定結(jié)構(gòu)的腫瘤在頭腳方向的運動幅度（2±2)mm�？傊�,肺下葉腫瘤平均運動幅度要大于肺部其他位置的腫瘤,其中又以頭腳方向的位移最為顯著。張書旭等[18]設(shè)計了一個能模擬呼吸過程中靶區(qū)一維運動的體模，在不同運動狀態(tài)下掃描，同一靶區(qū)重建圖像的外形差異明顯，重建靶體積的相對偏差最大近90%；同一運動狀態(tài)下，各靶區(qū)重建體積變化隨靶而異；外形較小的靶區(qū)重建體積相對偏差變化范圍為-39.8%～89.5%，外形較大的靶區(qū)重建體積相對偏差變化范圍是-18.4%～20.5%醫(yī)學(xué)全.在線gydjdsj.org.cn。
