2011年廣東省衛(wèi)生醫(yī)學(xué)高級(jí)職稱考試試題—結(jié)核試題庫案例題

14．提問：應(yīng)盡快作什么處理？
A．胸腔穿刺
B．靜滴青霉素＋慶大霉素
C．口服消炎痛
D．靜滴慶大霉素
E．口服咳必清
F．INH＋RFP＋SM
G．臥床休息
H．注意水電解質(zhì)及酸堿平衡
答案：BCG
從病史看，病人目前最突出的問題是高熱。處理高熱乃當(dāng)務(wù)之急。發(fā)熱處理的關(guān)鍵是針對(duì)病因治療，低熱和中等度熱一般可不作特殊處理，即使高熱病人也不要輕易首先使用退熱劑和抗菌藥物，以免改變其原有熱型或掩蓋其他臨床表現(xiàn)，給診治帶來困難。若高熱懷疑感染所致，則應(yīng)在必要的實(shí)驗(yàn)室檢查和各種標(biāo)本采集后才給予相應(yīng)抗菌藥物。遇下列情況應(yīng)作緊急降溫處理：①體溫超過40℃；②高熱并發(fā)驚厥或譫妄；③高熱休克或心功能不全；④高溫中暑等。本例體溫為39℃，未排除呼吸系統(tǒng)感染所致發(fā)熱的可能性，故第2、3、7項(xiàng)處理是正確的，第１、4、6項(xiàng)處理是不必要的，因?yàn)榛颊邲]有胸部X線檢查資料，行胸腔穿刺是錯(cuò)誤的，如患者發(fā)熱即使是呼吸道感染所致，亦為院外感染病因未明，給予靜滴慶大霉素亦是不恰當(dāng)?shù)摹；颊唠m有咳嗽、咳痰等呼吸系統(tǒng)癥狀，但口服咳必清亦不恰當(dāng)，因?yàn)榭缺厍鍨殒?zhèn)靜劑；患者尚未確診為肺結(jié)核，給予INH＋RFP＋SM亦是錯(cuò)誤的。
提示：胸部X線示：兩肺彌漫粟粒狀結(jié)節(jié)狀陰影，密度均勻，上中下肺野分布均勻，3次痰普通致病菌檢查(一)，3次痰結(jié)核菌檢查(一)，6次痰脫落細(xì)胞檢查(一)。結(jié)核菌素試驗(yàn)(一)
15．提問：初步診斷主要考慮哪些疾�。�
A．急性血行播散型肺結(jié)核
B．結(jié)節(jié)病
C．白血病肺部表現(xiàn)
D．肺結(jié)核支氣管播散
E．轉(zhuǎn)移性肺癌
F．肺泡微石癥
G．肺霉菌病
H．支氣管肺泡細(xì)胞癌
答案：AEH
此問的關(guān)鍵是回答"主要考慮哪些疾病"而不是考慮可能有哪些疾病。本例為青年男性患者，有咳嗽、咳痰等呼吸系統(tǒng)癥狀及長期發(fā)熱，胸部X線片可見彌漫性粟粒狀及小結(jié)節(jié)狀陰影，上中下肺野分布均勻，密度較均勻，痰普通致病菌(一)，痰脫落細(xì)胞(一)，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，雖然痰結(jié)核菌涂片檢查陰性，但主要還是要考慮"急性血行播散型肺結(jié)核"的診斷。在我國現(xiàn)階段，肺結(jié)核仍然是常見病、多發(fā)病，本例臨床癥狀及胸部X線片與急性血行播散型肺結(jié)核較相符。急性血行播散型肺結(jié)核胸片可表現(xiàn)為肺紋理增粗，形成網(wǎng)狀影。繼之從肺尖到肺底，兩肺野網(wǎng)絡(luò)陰影上布滿大小密度分布均勻一致的粟粒狀陰影，稱為三均勻X線征，此為本病的特征性表現(xiàn)。但近年來，不典型X線表現(xiàn)增多。第5、8項(xiàng)則未能排除。肺是轉(zhuǎn)移性腫瘤最多發(fā)生的部位，據(jù)統(tǒng)計(jì)有30％惡性腫瘤發(fā)生肺部轉(zhuǎn)移。肺部轉(zhuǎn)移性腫瘤分血行轉(zhuǎn)移和淋巴轉(zhuǎn)移兩種類型，以血行轉(zhuǎn)移為多見，胸片上血行轉(zhuǎn)移常表現(xiàn)為孤立或多發(fā)的圓形陰影或粟粒狀陰影，以中下肺野較密集。常見原發(fā)腫瘤有腎癌、甲狀腺癌、絨毛膜上皮癌和肝癌等。細(xì)支氣管肺泡癌多見于5０歲左右的人，起源于肺泡Ⅱ型細(xì)胞，再蔓延到細(xì)支氣管腔，臨床癥狀有咳嗽、咳白色泡沫狀痰。胸片上形態(tài)可分局限型與彌漫型兩大類，彌漫型胸片呈廣泛分布，以中下肺野較多見，粟粒狀或微結(jié)節(jié)狀陰影，密度較高，邊緣銳利，如周圍有炎性浸潤則邊緣模糊，肺門增大，肺紋理常無改變，可累及胸膜伴有胸水。醫(yī)學(xué)全在線www.med126.com
第2、3、4、6、7五項(xiàng)診斷可以排除。第2項(xiàng)結(jié)節(jié)病癥狀較輕，常有體重減輕、疲乏，少數(shù)有低熱和咳嗽，表淺淋巴結(jié)腫大相當(dāng)常見，胸片表現(xiàn)可分三個(gè)階段①兩側(cè)縱膈及肺門淋巴結(jié)腫大；②淋巴結(jié)腫大伴有彌漫性網(wǎng)狀粟粒狀陰影；③淋巴結(jié)腫大消失后遺留纖維性病變。本例無表淺淋巴結(jié)腫大，無縱膈肺門淋巴結(jié)腫大，故結(jié)節(jié)病可以排除，第3項(xiàng)白血病肺部表現(xiàn)，此病病理上表現(xiàn)為白細(xì)胞侵犯肺泡內(nèi)隔，并沿著支氣管和肺血管周圍侵犯。胸片表現(xiàn)兩肺呈彌漫性、大小不均的粟粒狀陰影，以中下肺野顯著，肺紋理增粗網(wǎng)狀，肺門和縱隔淋巴結(jié)腫大，臨床表現(xiàn)有淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大等，與本例不符，故亦可排除。第4項(xiàng)肺結(jié)核支氣管播散，支氣管播散是肺結(jié)核病變惡化擴(kuò)散的一種常見形式。支氣管播散即結(jié)核性干酪樣壞死物質(zhì)經(jīng)所屬支氣管進(jìn)行播散，病變影象范圍可依支氣管肺段解剖來確定，例如上葉空洞則常形成下葉播散，X線胸片表現(xiàn)為下葉呈掃帚形分布之斑點(diǎn)或斑片狀陰影，肺底部病變較多呈扇形，與本例不符，亦可排除。第6項(xiàng)肺泡微石癥，本病較少見，原因不明，有家族性，可發(fā)生在任何年齡，兒童及青年多見，多無明顯癥狀，少數(shù)可有咳嗽咳痰。胸片可見兩肺廣泛分布細(xì)小砂粒狀陰影，密度甚高，邊緣銳利，病變多而密集，可在中下肺野形成大片濃密陰影，與本例不符，故可排除。第7項(xiàng)肺霉菌病，肺白色念珠菌病可在肺內(nèi)形成彌漫性粟粒狀陰影，一般以中下肺野較多，常伴有肺門淋巴結(jié)腫大，如病人長期應(yīng)用抗生素或激素治療，兩肺內(nèi)出現(xiàn)粟粒陰影則有本病的可能，與本例不符，故可排除。
提示：血WBC5.1×109／Ｌ（5100／mm[~3.gif])，NO.64，L0.36；ESR44mm／h。

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