外科手術(shù)學(xué)-教學(xué)資源手術(shù)圖譜:燒傷外科皮片移植術(shù)

皮片移植術(shù)

　　皮片是指一塊單純皮膚，或不含皮下脂肪組織的皮膚。由身體某一部位取皮片移植于另一部位，稱(chēng)為皮片移植術(shù)。供皮的部位稱(chēng)為供皮區(qū)，受皮的部位稱(chēng)為受皮區(qū)。

　　[皮片的分類(lèi)和特點(diǎn)]

　　臨床常用的皮片分為表層皮片、中厚皮片和全厚皮片三類(lèi)。

　　1.表層皮片（也稱(chēng)刃厚皮片)　表層皮片包括表皮層和極少的真皮乳頭層，是最薄的皮片。它的主要優(yōu)點(diǎn)是生活力強(qiáng)，能較長(zhǎng)時(shí)間地依靠血漿滲透維持生存，故在血運(yùn)不良的創(chuàng)面或有輕度感染的肉芽創(chuàng)面上均易成活。同時(shí)，表層皮片切取容易，供皮區(qū)不受限制，且在同一供皮區(qū)可以反復(fù)切取，供皮區(qū)愈合迅速，不遺留瘢痕，尤以頭皮最為理想。但其缺點(diǎn)是質(zhì)地脆弱，缺乏彈性，不耐磨壓。后期皺縮，色澤深暗，外形不佳。

　　2.全厚皮片　全厚皮片為最厚的皮片，包括表皮和真皮的全層。全厚皮片因?yàn)楦挥姓嫫�層�?nèi)的彈力纖維、腺體和毛細(xì)血管等組織結(jié)構(gòu)，其優(yōu)點(diǎn)為成活后收縮少，色澤好，堅(jiān)固柔韌，能耐磨壓和負(fù)重。但全厚皮片僅能在新鮮創(chuàng)面生長(zhǎng)，且手術(shù)操作復(fù)雜，要求較高，供皮區(qū)又不能自行愈合，倘若不能直接縫合時(shí)，尚需另取非全厚皮片覆蓋閉合，因此在使用面積上常受限制。近年來(lái)，有超過(guò)全厚皮片、包含真皮下血管網(wǎng)皮片移植的實(shí)驗(yàn)研究和臨床應(yīng)用報(bào)告。

　　3.中厚皮片　中厚皮片包括表皮和部分真皮；依據(jù)包含真皮多少不同，又分為厚，薄兩種。中厚皮片的厚度界于全厚和表層皮片之間，兼有兩者的優(yōu)點(diǎn)，易于成活，功能較好，應(yīng)用范圍廣泛，為成形術(shù)中最常使用的皮片。但在供皮區(qū)常有增厚的瘢痕遺留，稱(chēng)為增生性瘢痕，是其主要缺點(diǎn)[圖1]。

　　[適應(yīng)證]

　　皮片移植術(shù)主要用于修復(fù)體表軟組織的淺層缺損。無(wú)論是無(wú)菌操作下形式的新鮮創(chuàng)面，或有細(xì)菌感染的肉芽創(chuàng)面，均可行皮片移植術(shù)，以防止影響功能的瘢痕攣縮或形態(tài)異常。此外，皮片還可用于填補(bǔ)與身體表面相通的腔穴管道，如口腔、鼻腔、陰道、眼窩的內(nèi)壁粘膜缺損；也可將皮片作成管形用于修復(fù)阻塞的鼻淚管，或延長(zhǎng)尿道下裂的尿道等。

　　異體皮片的移植　除同卵攣生間的移植外，只能短時(shí)間成活。移植后，早期雖能與受皮創(chuàng)面間建立血液循環(huán)，與自體植皮相似，但數(shù)日后即發(fā)生排斥反應(yīng)。異體皮片主要應(yīng)用于大面積深度燒傷時(shí)，自體皮不足，作為生物性敷料暫時(shí)封閉創(chuàng)面挽救生命。

　　表層皮片主要用于閉合創(chuàng)面。如三度燒傷創(chuàng)面，即可用表層皮片消滅創(chuàng)面；也可用于閉合血運(yùn)極差以及細(xì)菌感染的創(chuàng)面等。此外，口腔、鼻腔手術(shù)創(chuàng)面也需要用此種皮片修復(fù)。

　　全厚皮片通常用于顏面、頸部、手掌、足跖等磨壓和負(fù)重多的部位。

　　中厚皮片廣泛地運(yùn)用在各類(lèi)新鮮創(chuàng)面和肉芽創(chuàng)面，根據(jù)受皮區(qū)的部位決定中厚皮片的厚薄。

　　[供皮區(qū)的選擇原則]

　　1.選擇皮面寬闊，平坦的區(qū)域。如大腿內(nèi)側(cè)、后外側(cè)、腹壁及胸壁等處，可以大量取皮，也容易切取。

　　2.供皮區(qū)應(yīng)不影響日后局部的功能。如關(guān)節(jié)部位禁忌取厚皮片。

　　3.供皮區(qū)的包扎應(yīng)不影響受皮區(qū)的血運(yùn)。如肢體遠(yuǎn)端植皮時(shí)，供皮區(qū)盡量不選在同側(cè)的近端，以免繃帶壓迫，造成遠(yuǎn)端充血，影響皮片成活。

　　4.供皮區(qū)應(yīng)選在不易受污染的部位。如幼兒不宜自臀部取皮。

　　5.供皮區(qū)的選擇，應(yīng)注意受皮區(qū)的特點(diǎn)。如面部或體表相通的腔穴管道植皮時(shí)，應(yīng)選擇在毛發(fā)稀少的區(qū)域��；顏面植皮還應(yīng)注意選擇色澤相近的皮片，需要皮片小者可取自耳后部或鎖骨上窩，需要皮片大者可取自上臂內(nèi)側(cè)或側(cè)胸壁部。

　　6.供皮區(qū)應(yīng)盡量選擇在隱蔽的區(qū)域。

　　[術(shù)前準(zhǔn)備]

　　1.改善全身情況　如病人有貧血、血漿蛋白過(guò)低、脫水等情況，須先行治療。

　　2.肉芽創(chuàng)面需經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的準(zhǔn)備，包括通暢引流，勤于更換敷料及鹽水濕敷（一般濕敷2～3日)，適當(dāng)加壓包扎，抬高患肢，待肉芽色澤新鮮紅潤(rùn)，質(zhì)地堅(jiān)實(shí)無(wú)水腫，分泌物少，周?chē)鷦?chuàng)緣無(wú)炎癥現(xiàn)象，方能進(jìn)行植皮。如肉芽組織高者可行削除。

　　3.新鮮創(chuàng)面應(yīng)按清創(chuàng)步驟進(jìn)行處理，使創(chuàng)面無(wú)活動(dòng)性出血和壞死組織，邊緣修剪整齊。

　　4.供皮區(qū)應(yīng)于手術(shù)前1日剃毛，用肥皂水刷洗，擦干后用酒精涂拭，以無(wú)菌巾包扎，不能用烈性殺菌消毒劑（如碘酊等)，以免損害表皮，降低皮片活力。手術(shù)時(shí)用1∶1000硫柳汞酊與75%酒精作皮膚消毒。

　　[麻醉]

　　一般植皮面積大者多用全麻；面積較小者可用局麻、硬膜外或椎管內(nèi)麻醉，或其他神經(jīng)gydjdsj.org.cn阻滯麻醉。如在局麻下用取皮機(jī)取中厚皮片時(shí)，需特別注意進(jìn)針點(diǎn)應(yīng)在取皮區(qū)的四角或邊緣，由此點(diǎn)作扇形浸潤(rùn)；不要在取皮區(qū)內(nèi)進(jìn)針，以免局麻針孔滲液，影響膠水的粘稠性[圖2]。

　　[手術(shù)步驟]

　　1.體位　病人的體位按供皮區(qū)和受皮區(qū)的部位而定，以便于無(wú)菌操作為原則。通常供皮區(qū)多選擇在大腿內(nèi)側(cè)及胸、腹壁，故一般取仰臥位。下肢供皮時(shí)，該下肢應(yīng)外展、外旋，膝關(guān)節(jié)屈曲，使切取皮片方便。

　　2.切取皮片

　�、疟韺雍椭泻衿て�的切取

　　手法切�。簻�(zhǔn)備刃長(zhǎng)、薄而鋒利的切皮刀一反映（或用直鉗夾持剃須刀片)，木板兩塊，將切皮刀浸入75%酒精內(nèi)消毒60分鐘（不用煮沸消毒法，以保持其鋒利)。

　　供皮區(qū)要保持平坦而緊張，皮下的肌肉要松弛。

　　如在大腿或上臂取皮時(shí)，助手用一只手在供皮區(qū)對(duì)側(cè)將皮橫向拉緊，另一只手持木板將供皮區(qū)皮膚縱向拉緊；術(shù)者一手持木板于相反方向拉平皮膚，另一手持刀，將刀片滴小量鹽水潤(rùn)滑后，一般與皮面呈15°角切入皮膚，作拉鋸樣往返動(dòng)作向前推進(jìn)，隨切隨將木板后退。動(dòng)作宜均勻、平穩(wěn)、迅速[圖3]。

　　表層皮片色灰黃，隱約可見(jiàn)皮片下刀片，創(chuàng)面有多數(shù)滲血點(diǎn)。中厚皮片色灰白，不能透過(guò)皮片看到下面的刀片，創(chuàng)面有大而散在的出血點(diǎn)；如有脂肪露出，表明已成全厚皮片。

　　機(jī)械切�。河檬址ㄇ腥〈髩K中厚皮片往往不理想，需用鼓式取皮機(jī)切�。灰部捎脻L軸式取皮刀或電動(dòng)取皮機(jī)切取[圖4～6]。

　　鼓式取皮機(jī)由機(jī)架和機(jī)身兩個(gè)部分組成。機(jī)身又分鼓面、手柄和刀架等主要組成部分，盛在消毒盒內(nèi)。使用前應(yīng)先檢查機(jī)件是否完整，鼓面是否潔凈，刀片是否銳利，以及刀片裝好后刻度調(diào)節(jié)是否靈敏。然后，將消毒氣窗打開(kāi)，用包布包好，行高壓消毒。使用時(shí)，打開(kāi)包布和消毒盒，將取皮機(jī)連同機(jī)架放在手術(shù)臺(tái)上。刀片用消毒液浸泡消毒后取出，用鹽水沖洗干凈，放入刀架，對(duì)準(zhǔn)位置，放平后拉緊夾刀板。

　　取皮厚度可通過(guò)旋轉(zhuǎn)刻度盤(pán)來(lái)調(diào)整，一般成人約為：表層皮片在0.2～0.25mm，薄的中厚皮片在0.3～0.45mm，厚的中厚皮片在0.55～0.65mm。取皮前，將紗布折疊5～6層，剪成2×2cm²，用止血鉗夾好，制成紗布刷兩把。先取一把蘸膠水先涂鼓的開(kāi)端和兩邊，再依次均勻涂刷鼓面（先縱行后橫行涂刷兩次)。供皮區(qū)同樣先用乙醚洗凈后用膠水均勻涂拭。

　　還可用專(zhuān)供取皮用的兩面膠膜，將膠膜粘在鼓面上，供皮區(qū)也不中國(guó)衛(wèi)生人才網(wǎng)用再涂膠水，既易于操作，效果又好。

　　待鼓面和供皮區(qū)膠水全干后，左手持取皮機(jī)柄，右手拇指，示指與中指持手柄，將鼓面的開(kāi)端放在供皮區(qū)一端，緊壓半分鐘，供鼓面與皮膚粘緊。然后，左手輕輕提起取皮機(jī)并向前推，使鼓面與皮膚粘得更牢。把刀刃接近粘合處，右手作拉鋸狀動(dòng)作切取皮片，切取達(dá)到預(yù)定長(zhǎng)度后，將刻度轉(zhuǎn)到最大限度，使刀刃遠(yuǎn)離鼓面，將鼓面拉離皮膚，以剪刀剪下皮片備用。如所需皮片大小超過(guò)一鼓面時(shí)（10×20cm²)，在切完一鼓面后可不剪斷，僅將皮片揭離鼓面，重新涂膠，將厚皮片穿入刀架與鼓面之間的間隙，繼續(xù)向下粘起切割。按同樣方法，也可切取寬于鼓面的皮片，以免縫接[圖7⑴～⑻]。

　�、迫�厚皮片的切取　全厚皮片移植時(shí)，如能保持皮片原來(lái)的張力，最易成功。因此，切取前，應(yīng)按受皮區(qū)創(chuàng)面的大小、形狀，用紗布或薄塑料膜剪制受皮創(chuàng)面的樣型，然后依樣切取。切入深度以不進(jìn)入皮下脂肪為度。最理想的全厚皮片切取后的創(chuàng)面可見(jiàn)纖維組織網(wǎng)格，網(wǎng)格內(nèi)顯露脂肪。由一端作一針或數(shù)針牽引線，拉起切口邊緣后，于真皮層和脂肪之間作銳性切割，取下皮片。

　　為了便于分離和掌握厚度，可將示指橫放在翻轉(zhuǎn)的皮片下，助手壓緊供皮區(qū)，保持皮膚緊張平坦，以利操作。也可將皮膚，皮下組織一并切下，再將皮片的脂肪剪除而成全厚皮片[圖8 ⑴～⑷]。供皮區(qū)的創(chuàng)面可直接縫合。

　　3.皮片移植固定　將切取的皮片植于已做好術(shù)前準(zhǔn)備的創(chuàng)面上固定包扎。固定方法分為縫合固定和非縫合固定兩種。

　�、趴p合固定法：這種固定法適用于無(wú)菌創(chuàng)面的植皮。先將皮片略加剪裁，使之適合受皮區(qū)創(chuàng)面形狀，將其貼緊。縫合時(shí)皮片應(yīng)有一定張力，不能過(guò)松，亦不可過(guò)緊。將皮片與創(chuàng)緣作間斷縫合，每隔1～3針保留一根長(zhǎng)線頭，分組將鄰近的幾根縫線用一止血鉗夾住，以免互相纏結(jié)和作結(jié)時(shí)拉力不均。縫合后，注意將皮片下積液用鹽水沖洗排凈，然后在皮片上平攤含抗生素的鹽水紗布，均勻蓋上松散的紗布團(tuán)，使壓力平均，特別應(yīng)注意壓好皮片的邊緣，使皮片與創(chuàng)面貼緊。用保留的長(zhǎng)線頭扎緊紗布團(tuán)（包裹包扎)，再在外面加上敷料包扎。為使固定牢靠，可加膠布數(shù)條扎緊。在創(chuàng)面凹凸不平或極難保持不動(dòng)的部位植皮時(shí)，除用上述方法固定外，還可用穿過(guò)皮片和創(chuàng)面基底的間斷縫合，加墊小紗布卷壓迫后結(jié)扎[圖9 ⑴～⑷]。

　　肉芽創(chuàng)面行表層皮片移植不易固定時(shí)，也可于邊緣縫合數(shù)針作包裹包扎。

　�、品强p合固定法：肉芽創(chuàng)面多用此法，因縫合固定不利于引流，創(chuàng)緣脆弱也不耐縫合牽拉。一般將皮片切成郵票狀或大片皮片，直接貼在創(chuàng)面上，皮片間保持一定間距，便于分泌物的引流。肉芽組織不需剪除，皮片要舒展平坦，緊貼創(chuàng)面。

　　創(chuàng)面小或容易包扎的部位，植皮后先用大于創(chuàng)面的一薄層鹽水紗布平蓋在上面，其上用多塊松散的干紗布均勻壓平，上面再敷干紗布與棉墊包扎。

　　大面積植皮或難于包扎的部位（如面部、臀部、會(huì)陰部等)，可行暴露法，不敷蓋任何敷料，隨時(shí)小心清除創(chuàng)面分泌物。此外，取得病人充分合作，保持室溫恒定及通風(fēng)良好等也很重要。

　　在與體表相通的腔穴管道（如眼窩、口腔、陰道等部位)植皮時(shí)，因受視野的限制，無(wú)法縫合固定，只能作少數(shù)縫合，然后用紗布、膠皮管或牙印模膠堵塞作支持固定。

　　[術(shù)中注意事項(xiàng)]

　　1.止血要徹底，否則易致皮片下積血，使皮片與創(chuàng)面分離，影響成活。

　　2.瘢痕切除要徹底，如瘢痕切除不徹底易滲血且血運(yùn)差影響皮片的成活。

　　3.皮片移植后，皮片下沖洗是必要的步驟，可將皮片下的血塊或污物沖洗出去，提高皮片成活率及降低感染率。沖洗時(shí)，先用針尖輕輕挑起皮緣，再用抽滿生理鹽水的注射器針尖插入皮片下，變換方向緩緩沖洗，然后用紗布輕輕壓出鹽水，即可包扎。手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)者或污染較重的創(chuàng)面可用抗生素生理鹽水溶液沖洗。

　　4.皮片固定要可靠，否則皮片易滑動(dòng)移位以至無(wú)營(yíng)養(yǎng)來(lái)源而壞死。必要時(shí)可用夾板、石膏托或石膏繃帶固定。

　　5.包扎壓力要適當(dāng)，壓力過(guò)小皮片與基底部接觸不緊，可影響皮片成活；壓力過(guò)大，則血管向皮片生長(zhǎng)受阻礙，也會(huì)造成皮片壞死。

　　[術(shù)后處理]

　　1.抗菌藥物和鎮(zhèn)靜止痛劑的應(yīng)用，以及補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)等，與一般手術(shù)相同。

　　2.植皮區(qū)應(yīng)抬高，保持回血通暢，防止水腫。

　　3.無(wú)菌創(chuàng)面植皮后，一般于8～10日首次更換敷料，觀察皮片生長(zhǎng)情況。成活者色紅潤(rùn)；如有血腫、水泡等，應(yīng)拆除縫線予以引流，再持續(xù)加壓包扎至10～14日。

　　植皮后如有體溫升高、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高、傷口劇痛、局部腐臭、淋巴結(jié)腫大等感染征象時(shí)，應(yīng)立即松解繃帶檢查。確有感染時(shí)應(yīng)即予引流，間斷更換敷料，繼續(xù)固定，并用抗生素控制感染，嚴(yán)密觀察皮片生長(zhǎng)情況。

　　4.腔穴內(nèi)植皮多屬污染手術(shù)，應(yīng)略提前在術(shù)后5～7日更換敷料，并注意放入支撐物保持腔穴穩(wěn)定，繼續(xù)支持固定皮片。

　　5.肉芽創(chuàng)面植皮，應(yīng)于術(shù)后3日更換敷料。如膿液不多，可不動(dòng)接觸創(chuàng)面的一層紗布，使皮片不致移動(dòng)或脫落。待1周后皮片生長(zhǎng)穩(wěn)定，方可除去底層紗布。如有膿液，應(yīng)在泡濕底層紗布后仔細(xì)去除。重新更換。

　　6.供皮區(qū)一般可在2周后更換敷料，觀察愈合情況。切取表層皮片者，在7～10日后（切取中厚皮片者在2周后)可見(jiàn)上皮重新覆蓋創(chuàng)面。如無(wú)感染征象，不宜過(guò)早更換敷料。