病理學(xué)教研室教案
| 課程名稱 | 病理學(xué) | 年級 | 06本 | 專業(yè)執(zhí)業(yè)護(hù)士網(wǎng)、層次 | 臨床本科 | |||
| 授課教師 | 職稱 | 副教授 | 課型(大、小) | 大 | 學(xué)時 | 3 | ||
| 授課題目（章、節(jié)) | ||||||||
| 基本教材或主要參考書 | 《病理學(xué)》 第七版 | |||||||
| 教學(xué)目的與要求： 目的：認(rèn)識和掌握肝硬化的病因和病機(jī)，分類，病理變化，臨床病理聯(lián)系. 要求：１、掌握門脈性肝硬化的病變和臨床病理聯(lián)系。 ２、熟悉壞死后性肝硬化的病變；繼發(fā)性膽汁性性肝硬化的病變。 ３、了解肝硬化的分類概述；門脈性肝硬化的病因及發(fā)病機(jī)制；原發(fā)性膽汁性肝硬化及其它類型肝硬化（淤血性肝硬化、色素性肝硬化及寄生蟲性肝硬化)。 | ||||||||
| 內(nèi)容與時間安排，教學(xué)方法： 內(nèi)容：１、門脈性肝硬化 �。福捣昼� �。�、壞死后性肝硬化 �。保捣昼� �。�、膽汁性性肝硬化 �。保捣昼� �。�、小結(jié) �。捣昼�
方法：1、課堂講解中應(yīng)用多媒體投影系統(tǒng)進(jìn)行圖文并茂方式講解，適當(dāng)使用板書 2、幻燈片或多媒體內(nèi)盡量結(jié)合圖像,說明形態(tài)學(xué)特點(diǎn) 3、講解中適當(dāng)提問、舉例、結(jié)合臨床，以啟發(fā)思維、加深印象和理解并提高學(xué)習(xí)積極性 4、講授結(jié)束時，對重點(diǎn)和難點(diǎn)部分進(jìn)行小結(jié) | ||||||||
| 教學(xué)重點(diǎn)、難點(diǎn)： 重點(diǎn)：１、門脈性肝硬化的病變（包括肉眼和光鏡下的病變特點(diǎn)，其中重點(diǎn)掌握假小葉的病變特點(diǎn))。 ２、門脈性肝硬化的臨床病理聯(lián)系，其中重點(diǎn)掌握門脈高壓產(chǎn)生的原因（或機(jī)制)和門脈高壓癥的病變及臨床表現(xiàn)。 難點(diǎn)：１、門脈性肝硬化的發(fā)病機(jī)制 ２、門脈性肝硬化的臨床病理聯(lián)系 | ||||||||
| 教研室審閱意見：
教研室主任簽名： 年 月 日 | ||||||||
授課時間：2008.5.
| 第五節(jié) 【肝硬化】(Cirrhosis) 一、概述 多種原因 ↓
↓ 纖維組織增生 → 反復(fù)交錯進(jìn)行 肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生 ↓ 肝小葉結(jié)構(gòu)和血液循環(huán)途徑改建 ↓ 肝臟變形、變硬 二、分類 1. 國際肝病研究會分類 按病因分 ● 病毒性肝炎性 ● 酒精性 ● 膽汁性 ● 隱源性 按病變分 ● 小結(jié)節(jié)型 ● 大結(jié)節(jié)型 ● 大小結(jié)節(jié)混合型 ● 不全分隔型 2. 我國的綜合分類 ⑴ 門脈性肝硬化 最常見 ⑵ 壞死后性肝硬化 ⑶ 膽汁性肝硬化 ⑷ 淤血性肝硬化 ⑸ 寄生蟲性肝硬化 ⑹ 色素性肝硬化 三、門脈性肝硬變 (Portal Cirrhosis) （一)病因和病機(jī) 1. 病毒性肝炎： 國內(nèi)多見，多為乙型和丙型 2. 慢性酒精中毒：歐美國家多見，60%～70% 3. 營養(yǎng)缺乏： 缺乏膽堿或蛋氨酸→經(jīng)脂肪 肝發(fā)展為肝硬化 4. 毒物中毒：砷、四氯化碳等破壞肝組織 （二)病理變化 ⒈ 鏡下 ⑴ 正常肝小葉結(jié)構(gòu)破壞、假小葉形成 ◆ 形態(tài)： 圓形或橢圓形 ◆ 中央V位置、數(shù)目 缺如 偏位或兩個以上 ◆ 匯管區(qū)：可包繞在假小葉內(nèi) ◆ 肝細(xì)胞索：排列紊亂 ◆ 膽汁淤積：細(xì)小膽管、假膽管增生 ⑵ 纖維間隔 較薄且均勻，少量LC和單核細(xì)胞浸潤 ⒉ 肉眼 ⑴ 早、中期 體積正�；蚵栽龃�，質(zhì)地正常/稍硬 ⑵ 晚期 ◆ 體積：縮小 ◆ 重量：減輕 ◆ 質(zhì)地：變硬 ◆ 表面：顆粒或小結(jié)節(jié),大小在0.1-0.5cm ◆ 被膜：增厚 ◆ 切面：彌漫性圓形或類圓形結(jié)節(jié) ◆ 纖維間隔：較薄且均勻 小結(jié) 肝細(xì)胞彌漫變性壞死→實質(zhì)和間質(zhì)增生 ↓ ↓ 假小葉形成和肝內(nèi)纖維組織增生 ↓ ↓ 肝內(nèi)血液循環(huán)被改建 ↓ ↓ 肝功能不全 門脈高壓癥 （三)臨床與病理聯(lián)系 1. 門脈高壓癥 ⑴ 標(biāo)準(zhǔn)：<1.96 kPa ⑵ 機(jī)理：肝內(nèi)正常結(jié)構(gòu)的改建 壓迫 ● 假小葉、肝實質(zhì)纖維化—→小葉下V、中央V及肝V竇→門靜脈回流受阻 ● 肝A與門V形成異常吻合支→門靜脈壓↑ ⑶ 表現(xiàn) ① 脾臟腫大 ② 胃腸道淤血、水腫 ③ 腹水 ④ 側(cè)枝循環(huán)建立：門-體靜脈間形成吻合 ● 形成腹水原因 ◆ 門脈高壓→毛細(xì)血管壓力增大，管壁缺氧、通透性增加 ◆ 肝細(xì)胞受損→低蛋白血癥 ◆ 肝竇內(nèi)壓升高→液體漏出 ◆ 肝臟代謝、解毒功能紊亂→醛固酮、抗利尿激素升高→鈉水潴留 ● 門-體靜脈間吻合的表現(xiàn) ◆ 食道下端V叢曲張：消化道出血 ◆ 直腸V叢曲張：痔瘡 ◆ 臍周V叢曲張：“海蛇頭” 2. 肝功能不全 ⑴ 原因：肝實質(zhì)長期破壞 ⑵ 表現(xiàn)： ① 雌激素滅活功能下降表現(xiàn) ● 睪丸萎縮 男子乳腺發(fā)育癥 ● 蜘蛛狀血管痣(體表小動脈擴(kuò)張) ② 肝細(xì)胞性黃疸 晚期 肝內(nèi)膽管阻塞及肝細(xì)胞壞死 www.med126.com③ 出血傾向：凝血因子合成減少 （四)結(jié)局 ⒈ 代償：相對穩(wěn)定---可持續(xù)較長時間
⒉ 惡化：死亡⑴ 肝功能衰竭 ⑵ 消化道大出血 ⑶ 肝癌及感染 四、壞死后性肝硬變（postnecrotic cirrhosis) （一)病因 ⑴病毒性肝炎—亞急性重型肝炎 ⑵藥物及化學(xué)物質(zhì)中毒 （二)病變 肉眼： 鏡下：1、假小葉形態(tài)大小不一； 2、纖維間隔較寬； 3、炎細(xì)胞浸潤及小膽管增生較明顯。 （三)結(jié)局：癌變率較高 五、膽汁性肝硬化（biliary cirrhosis) （一)病因：膽道阻塞淤膽 （二)分類：繼發(fā)性和 原發(fā)性 （三)病理變化： 肉眼： 鏡下：①網(wǎng)狀或羽毛狀壞死； ②毛細(xì)膽管淤膽、膽栓形成； ③膽管破裂→“膽汁湖”，匯管區(qū)膽管擴(kuò)張及小膽管增生； ④纖維組織增生及小葉改建輕。
| 圖片 圖片 圖表 動畫 示意圖 圖片 圖片 提問 圖片 提問 圖片 示意圖 圖片 提問 圖片 圖片 圖片 圖片 圖片 圖片 圖片 列表 圖片 圖片 圖片 圖片 討論 | ５分鐘 結(jié)合圖片講解肝硬化的概念 ① 病變基礎(chǔ) ② 病變發(fā)展 ③ 實質(zhì)和間質(zhì)增生的后果 （了解) 結(jié)合圖片講解肝硬化的分類 ① 壞死后性肝硬化相當(dāng)于大結(jié)節(jié)型和大小結(jié)節(jié)混合型肝硬化 ② 除②其余均 相當(dāng)于小結(jié)節(jié)型肝硬化 ③ 門脈性肝硬化是最常見的類型，壞死后性肝硬化次之 １５分鐘 病變形成過程強(qiáng)調(diào)三點(diǎn) ① 病變基礎(chǔ) 肝細(xì)胞彌漫變性壞死 ② 病變發(fā)展 纖維組織增生 肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生 ③ 實質(zhì)和間質(zhì)增生的后果： 肝小葉結(jié)構(gòu)和血液循環(huán)途徑 改建 病變３５分鐘 強(qiáng)調(diào)病理變化尤其假小葉的概念、病變特點(diǎn)、意義 １、鏡下如何區(qū)別肝小葉和假小葉？ ２、假小葉形成對肝內(nèi)血液循環(huán)的影響？ 肝臟質(zhì)地變硬的原因？ ① 肝表面、切面結(jié)節(jié)的特點(diǎn)？ ③肝表面、切面的結(jié)節(jié)，在鏡下應(yīng)是什么樣的結(jié)構(gòu)？ 引出臨床表現(xiàn) ３０分鐘 重點(diǎn)講解肝硬化腹水形成 ① 腹水是肝硬化最突出的臨床表現(xiàn) ② 肝硬化腹水屬漏出液/滲出液？ ③ 有腹水體征，應(yīng)考慮哪些疾��？ 結(jié)合圖片講解門-體靜脈間吻合 ① 對門脈高壓癥有特征性價值 ② 食道下端V叢曲張破裂大出血是常見的死亡原因 文字?jǐn)⑹龈喂δ懿蝗谋憩F(xiàn)
１５分鐘 結(jié)合門脈性肝硬化和壞死后性肝硬化的圖片對比，然后列表比較 ① 結(jié)節(jié)大小是其主要區(qū)別（大小、質(zhì)地、顏色、形狀) ② 比較的意義；壞死后性肝硬化的病程短、肝功能障礙明顯，癌變率高 １５分鐘 門脈性、壞死后性、膽汁性肝硬化的異同 |
小 結(jié)
| 門脈性肝硬化的病變及臨床病理聯(lián)系。 （圖表)比較門脈性、壞死后性、膽汁性肝硬化的異同 | ５分鐘 |
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復(fù)習(xí)思考題、作業(yè)題 | 病案分析 男性，45歲。肝區(qū)隱痛2年多，乏力、腹脹、腹瀉20天入院。2年多前開始不明原因出現(xiàn)肝區(qū)疼痛，為持續(xù)隱痛、伴鼻出血及刷牙后牙齦出血。體格檢查：頸部和面部見多個蜘蛛狀血管痣。右側(cè)腹上區(qū)膨隆、叩痛，肝肋下未捫及，劍下4cm，質(zhì)韌。脾大，腹腔積液征陽性，雙下肢凹陷性水腫。 入院后經(jīng)保肝、利尿、支持等對癥治療。于入院后2周突發(fā)嘔血，搶救無效死亡。 1、請寫出診斷和分析死亡原因。 2、為了鑒別診斷，在臨床上應(yīng)做哪些實驗室檢查，理論根據(jù)是什么？ 名詞解釋：假小葉 問答題： �。�、試述門脈性肝硬化的病變及臨床病理聯(lián)系。 ２、列表比較門脈性、壞死后性、膽汁性肝硬化有何不同異同？ | |
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下次課 預(yù)習(xí)要點(diǎn)
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實施情況及分析 |
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肝細(xì)胞彌漫變性、壞死