外科護理-電子教材:外科營養(yǎng)支持病人的護理

課程名稱

外科學護理學<總論>

年級

2004級

專業(yè)、層次

護理本科

授課教師

職稱

主任醫(yī)師

課型)

大

學時

4

授課題目（章、節(jié))

第六章　外科營養(yǎng)支持病人的護理 (Surgical  Nutrition)

基本教材及主要參考書

（注明頁數(shù))

外科護理學第三版  護理學基礎(chǔ)第二版 黃家駟外科學第五版

目的與要求：

1、了解手術(shù)對人體代謝的影響及病人營養(yǎng)狀況的判定

2、了解外科病人的營養(yǎng)需要

3、掌握外科病人的營養(yǎng)補gydjdsj.org.cn/zhicheng/充方法和營養(yǎng)治療與護理

教學內(nèi)容與時間安排、教學方法：

內(nèi)容：1、禁食和創(chuàng)傷手術(shù)對人體代謝的影響 35分鐘

2、人體熱量需要和病人營養(yǎng)狀況的判定  25分鐘

3、營養(yǎng)補充的途徑、方法，所用營養(yǎng)液的種類和組成。  100分鐘  方法：多媒體、大量圖表并配合課堂討論等

教學重點及如何突出重點、難點及如何突破難點：

重點：1、講解單純禁食和創(chuàng)傷應(yīng)激對人體代謝的不同影響，提出外科病人的營養(yǎng)問題和營養(yǎng)治療的特殊性。

2、重點討論人體營養(yǎng)需求，加深對靜脈營養(yǎng)制劑配方和組成的理解。

3、重點討論靜脈營養(yǎng)治療和護理，包括適應(yīng)癥、配方、途徑、并發(fā)癥。

教研室審閱意見：

教研室主任簽名：

年   月   日

基　　本　　內(nèi)　　容

教學手段

課堂設(shè)計和時間安排

一、正常人體的基本營養(yǎng)代謝

(一)蛋白質(zhì)和氨基酸代謝

1、蛋白質(zhì)的合成：足夠熱量的提供、氨基酸的輸入，胰島素、生長激素等蛋白質(zhì)合成激素的作用能促進蛋白質(zhì)的合成。

2、蛋白質(zhì)的分解：能量供給不足、外源性蛋白質(zhì)攝入不足，蛋白質(zhì)分解激素如胰高血糖素、皮質(zhì)激素、腎上腺素等以及許多細胞因子的分泌能促使蛋白質(zhì)的分解。

3、正常機體蛋白質(zhì)需要量為0.8~ 1.0g/kg.d相當于氮0.15g/kg.d；應(yīng)激時蛋白質(zhì)需要量為1.2~1.5g/kg.d相當于氮0.2~0.25g/kg.d。

(二)能量需要與儲備

1、儲備：機體的能量儲備包括糖原、蛋白質(zhì)和脂肪。脂肪為體內(nèi)最大的能源儲備。正常情況下機體的熱能15%來源于蛋白質(zhì)，85%來源于糖和脂肪。在營養(yǎng)支持治療時，需使熱:氮比例在100~150:1才能保證外源性氨基酸用作蛋白質(zhì)合成原料。

2、能量需要：與年齡、身高、體重等有關(guān)，一般正常成人每天基本需要量為25Kcal/kg。

二、饑餓、創(chuàng)傷后的代謝變化

(一)饑餓時的代謝變化

1、代謝率降低，能量需求減少；

2、血糖降低，脂肪分解供能，以減少蛋白質(zhì)的分解；

3、葡萄糖的利用無障礙，外源性葡萄糖的輸入可節(jié)省蛋白質(zhì)，有效減少機體蛋白質(zhì)的消耗。

(二)創(chuàng)傷等應(yīng)激時機體代謝改變

1、能量消耗增加，呈高代謝狀態(tài)，增加程度與創(chuàng)傷等應(yīng)激程度有關(guān)；

    2、糖異生增加，利用下降，出現(xiàn)胰島素抗性，血糖升高；

3、蛋白質(zhì)分解增加，外源性葡萄糖的給予不能有效減少和抑制蛋白質(zhì)的分解。

三、營養(yǎng)狀態(tài)的評定

1、病史：導致營養(yǎng)不良的原因。

2、體查：體重低于標準體重15%以下，三頭肌皮皺厚度、上臂周徑低于標準值10%以下。

3、實驗室檢查：

①內(nèi)臟蛋白測定：白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋  白、前白蛋白測定；

②淋巴細胞計數(shù)：<1500

③三甲基組氨酸測定和氮平衡試驗

四、營養(yǎng)支持治療

(一)適應(yīng)癥

1、嚴重營養(yǎng)不良的病人；

    2、嚴重創(chuàng)傷、感染或術(shù)后發(fā)生嚴重并發(fā)癥估計較長時間不能正常進食者。

(二)方式：胃腸營養(yǎng)和胃腸外營養(yǎng)兩大類

(三)原則

消化道功能正�；虼嬖诓糠止δ苷呤走x胃腸營養(yǎng)，不能或不宜經(jīng)消化道或經(jīng)消化道不能滿足需要者再選用胃腸外營養(yǎng)。

五、胃腸營養(yǎng)(Enteral Nutrition)

(一)特點

  1、消化道功能正�；蛑律偕隙涡∧c (約100cm)吸收功能正常；

  2、符合生理，并發(fā)癥少，費用低，容易實施。

(二)腸內(nèi)營養(yǎng)配方

1、以整蛋白為主的制劑：需要消化，溶液滲透壓較低。

2、以蛋白水解產(chǎn)物氨基酸為主的制劑：不需消化，滲透壓較高。

(三)實施：口服途經(jīng)或各種管飼途徑。

　　 (四)并發(fā)癥及護理

1、誤吸；

2、胃腸道反應(yīng)：腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等。

六、胃腸外營養(yǎng)(Parenteral Nutrition)

(一)特點

1、不需要消化道參與，對消化道腺體的分泌有抑制作用；

2、不符合生理 ，易產(chǎn)生并發(fā)癥，費用高。

(二)胃腸外營養(yǎng)制劑

 　　1、葡萄糖：為腸外營養(yǎng)的主要能源物質(zhì)。濃度>10%不宜經(jīng)周圍靜脈輸注。超過5mg/kg. min、5g/kg.d的過快或過量輸入可導致高血糖甚至高滲性昏迷。

2、脂肪乳劑

①以大豆油或紅花油為原料，卵磷脂為乳化劑，甘油為等滲調(diào)和劑；

②產(chǎn)熱高、性能穩(wěn)定；

③為等滲溶液，可經(jīng)周圍靜脈輸入；

④以含長鏈脂肪酸和中鏈脂肪酸1:1配方  最常用；

④可預防必需脂肪酸的缺乏和低磷血癥；

⑤脂肪乳劑供熱占總能量20~30%為宜，成人一般1~2g/kg.d。

3、復方氨基酸溶液

①分為平衡氨基酸溶液和特殊型氨基酸溶液兩大類；②B、支鏈氨基酸、谷氨酰胺、精氨酸的特殊作用；

4、維生素：水溶性維生素需每天給予，禁食2~3周需補充脂溶性維生素。

5、微量元素

6、電解質(zhì)

(三)輸入方式

1、單瓶輸注

2、全營養(yǎng)混合輸注(All in One)

(四)輸入途徑

1、周圍靜脈途徑

2、中心靜脈途徑

(五)并發(fā)癥和護理

1、技術(shù)性并發(fā)癥：與中心靜脈導管的放置或留置有關(guān)，其中空氣栓塞最為嚴重。

2、代謝性并發(fā)癥

①高血糖或低血糖；

②必需脂肪酸的缺乏以及高脂血癥或脂肪超載綜合征；

③水、電解質(zhì)紊亂；

④微量元素的缺乏；

⑤肝功能損害；

⑥膽汁的淤積，膽結(jié)石的形成；

⑦腸粘膜的萎縮，腸粘膜屏障的減弱等。

3、感染性并發(fā)癥

主要是導管性膿毒癥，還包括穿刺部位感染以及腸源性感染等。

多媒體圖片

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配合課堂討論

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舉例說明

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舉例說明

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配合課堂討論

▲重點  （20分鐘)

▲重點（15分鐘)

（5分鐘)

第一節(jié)課完

（10分鐘)

▲重點（20分鐘)

（10分鐘)

第二節(jié)課完

（10分鐘)

（5分鐘)

▲重點（25分鐘)

第三節(jié)課完

（10分鐘)

（10分鐘)

▲重點（20分鐘)

醫(yī).學全在線gydjdsj.org.cn第四節(jié)課完

小

結(jié)

本次課主要講述了:禁食和創(chuàng)傷手術(shù)對人體代謝的影響,人體熱量需要和營養(yǎng)狀況的判定 ,營養(yǎng)補充的途徑、方法，所用營養(yǎng)液的種類和組成。

重點講解單純禁食和創(chuàng)傷應(yīng)激對人體代謝的不同影響，提出外科病人的營養(yǎng)問題和營養(yǎng)治療的特殊性。討論人體營養(yǎng)需求，加深對靜脈營養(yǎng)制劑配方和組成的理解。討論靜脈營養(yǎng)治療和護理，包括適應(yīng)癥、配方、途徑、并發(fā)癥。

復

習

思

考

題

、

作

業(yè)

題

1、不同的代謝狀況對營養(yǎng)治療的影響？

2、外科病人營養(yǎng)治療的方法以及選擇原則？

3、靜脈營養(yǎng)的并發(fā)癥及其預防和護理？

下

次

課

預

習

要

點

腫瘤

實

施

情

況

及

分

析