二、gydjdsj.org.cn/yaoshi/發(fā)病過程及其機制
(一)發(fā)病過程
慢性腎功能不全時，腎單位的破壞及腎功能損害是一個緩慢的、漸進性的發(fā)展過程。腎臟損害一旦發(fā)生，腎功能即呈進行性惡化。腎功能損害的程度不同，其臨床特征也有差別，根據(jù)腎功能水平，將腎功能不全分成四期腎功能代償期、腎功能不全期、腎衰竭期和尿毒癥期。后三期屬于失代償期。 一般以內(nèi)生肌酐清除率和血肌酐來評判腎功能水平，前者為衡量GFR的較好指標(biāo)，后者能反映氮質(zhì)血癥的程度。
1.腎功能代償期 在這一期里，盡管有腎臟病變和腎單位破壞，然而通過腎臟的代償適應(yīng)，仍能維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，不出現(xiàn)腎功能不全的臨床癥狀，此期內(nèi)生肌酐清除率已降至50—80 mL／min，而血漿肌酐濃度仍在正常范圍，為133-177 μmol／L(1.5-2.0 mg／dL)：但腎臟的儲備功能已經(jīng)降低．腎功能的適應(yīng)范圍縮小，若發(fā)生水、鈉、鉀負(fù)荷過度就會出現(xiàn)內(nèi)環(huán)境紊亂。
2．失代償期 當(dāng)內(nèi)生肌酐清除率降至50 mL／min以下時，即進人失代高級職稱考試網(wǎng)償期，隨著腎實質(zhì)破壞的加劇，內(nèi)生肌酐清除率逐漸降低，血肌酐進行性升高，臨床癥狀持續(xù)加重。內(nèi)生肌酐清除率降至10mL／min以下時，即進入慢性腎功能不全的終末階段——尿毒癥期(表18—1)。
(二)發(fā)病機制
慢性腎功能不全是各種慢性腎臟疾患并進行性惡化的結(jié)果，造成腎臟損害進行性加重的機制目前仍在進一步研究之中。
1.健存腎單位進行性減少 慢性遷延的腎臟疾患使部分腎單位結(jié)構(gòu)破壞，功能喪失，其功能由殘留下來的損傷較輕或正常腎單位(健存腎單位)來承擔(dān)，健存腎單位通過增強腎小球濾過和腎小管重吸收與分泌功能來進行代償，并發(fā)生代償性肥大；隨著腎單位的進行性、不可逆破壞，健存腎單位數(shù)量越來越少。當(dāng)腎組織破壞到一定程度時，健存腎單位發(fā)生代償性血流動力學(xué)變化，入球小動脈和出球小動脈阻力下降，且前者阻力下降更為顯著，由此引起健存腎單位的高灌注、高壓力與高濾過，使小動脈壁增厚和毛細(xì)血管壁張力增加，引起內(nèi)皮細(xì)胞損害及系膜細(xì)胞和基質(zhì)增生，導(dǎo)致腎小球硬化，使健存腎單位進一步減少，腎功能進一步惡化。
2.腎小管—間質(zhì)損害 約20％的慢性腎功能不全系由腎小管間質(zhì)疾病所致，慢性腎小球腎炎等腎小球疾病時也往往伴有腎小管間質(zhì)損害。其主要病理變化為腎小管肥大或萎縮、間質(zhì)炎癥與纖維化，腎小管管腔內(nèi)細(xì)胞顯著增生、堆積，堵塞管腔。腎小管間質(zhì)損害是多種病理因素綜合作用的結(jié)果，來自血液、組織液和尿液中的多種損傷因素如尿蛋白、炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子和補體成分等使部分腎小管上皮細(xì)胞凋亡甚至壞死脫落，引起腎小管萎縮，也可使受非致死性損傷的腎小管上皮細(xì)胞活化而發(fā)生增殖，并合成多種血管活性物質(zhì)、趨化因子、生長因子和細(xì)胞因子，它們與間質(zhì)中的淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及成纖維細(xì)胞相互作用，促進炎癥和纖維化過程。腎小管間質(zhì)的損害將使腎功能進一步惡化，并使腎單位的損害持續(xù)進展。大量研究表明，腎小管間質(zhì)病變程度是反映腎功能下降程度和判斷其預(yù)后的決定性因素。以腎小管間質(zhì)纖維化機制為切入點，進行早期干預(yù)可延緩病程進展。
3．矯枉失衡(trade—off) 慢性腎功能不全時，機體內(nèi)環(huán)境失衡并非完全由于腎臟清除減少所致，也可能是機體為了矯正某些內(nèi)環(huán)境紊亂而引起的新的內(nèi)環(huán)境失衡，導(dǎo)致機體進行性損害。例如，GFR降低使腎排磷減少，出現(xiàn)高磷血癥并進而引起血鈣減低，機體通過分泌甲狀旁腺素(PTH)抑制近端小管對磷的重吸收，促進磷的排出，這樣可使血磷在相當(dāng)長的時間內(nèi)維持正常(圖18-5)，但因健存腎單位進行性地減少，GFR越來越低，PTH的分泌也必定越來越多，引起甲狀旁腺功能亢進。PTH的降血磷作用是依賴健存腎單位增加排磷實現(xiàn)的，慢性腎功能不全晚期，由于健存腎單位數(shù)量太少，高水平的PTH仍不足以維持磷的充分排出，血磷乃顯著增高，而且持續(xù)增多的PTH還可引起腎性骨病及一系列的自體中毒癥狀(見尿毒癥)。治療這些“失衡”，如設(shè)法控制血磷，防止繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，或部分切除甲狀旁腺，對減輕或延緩尿毒癥發(fā)生有重要意義。
