面對一個具體的病人時，全科醫(yī)生與其他的臨床醫(yī)生一樣，最基本任務之一就是判斷病人的疾患，作為全科醫(yī)生，應采用以病人為中心的診療模式，其中滲透了生物—心理—社會醫(yī)學方法。因其學科的原則和特色，他比其他的�？漆t(yī)生涉及的范圍更廣泛，較少使用高新技術，需要更多地強調臨床資料的收集和臨床思維或判斷能力。以病人為中心的臨床判斷是建立在生物—心理—社會醫(yī)學模式的基礎之上的，采用歸納演繹的診斷思維方法，結合臨床流行病學知識的運用處理疾患。
一、全面搜集臨床資料
（一)病史的采集、體格檢查和實驗室檢查在臨床判斷中的作用
病史的采集在臨床診斷中十分突出，病史是病人就醫(yī)的直接原因，也是診斷的重要依據(jù)。體格檢查是采集病史的繼續(xù)，與采集病史比較，體格檢查獲得的資料能夠比較客觀的反映病情，并可以補充病史資料的不足，還可以印證采集病史獲得的資料。但是，體格檢查也有局限性，她僅能反映病人就診時的體征，而不能反映疾病的發(fā)展進程和動態(tài)表現(xiàn)。各種常規(guī)檢查和特殊檢查，對初步印象的驗證和臨床判斷的形成具有極大的幫助，并且深化了醫(yī)生的認識水平，增添了臨床思維的新線索。Hampton等(1975年)的研究表明，在心臟科門診中約有83％的新病人是僅靠臨床病史就得出診斷的；而僅靠體格檢查或實驗室檢查作出診斷的，則分別只有9％。Sandier(1979年)另一項更大范圍的比較研究表明，在全部轉診病例中，約有27%的消化道問題、67％的心臟問題僅靠病史就得出了診斷，總計約占轉診診斷的56％；靠體格檢查確定的診斷約占17％——其中消化道疾病無，心血管問題約占24％；靠常規(guī)檢驗確定的診斷約占5％——其中消化道疾病無，呼吸道疾病占17％；靠特殊檢查確定的診斷約占18％，其中心血管疾病占6％，消化道疾病占58％；而常規(guī)血、尿檢查對于確定診斷的作用更少(1%)。
在全科醫(yī)療中，病史對于診斷的作用更加重要。因為在全科醫(yī)療中經(jīng)常會遇到復雜的難以區(qū)別的癥狀，卻缺乏伴隨的體征。因此，如果全科醫(yī)生掌握了詢問病史的技巧，全面地了解問題的產(chǎn)生原因與發(fā)展過程，將有利于疾患的診斷。
然而，強調病史的重要性并不意味著問得越多越好。一份好的病史應是分量適宜的、有利于鑒別的病史。因此，病史、體格檢查和實驗室檢查根據(jù)病情三者互相配合、綜合運用，作出分析和診斷。
（二)全科醫(yī)生對心理社會資料的收集
除了病史、體格檢查和必要的實驗室檢查以外，與病人健康相關的心理社會和情境問題與生理資料同等甚至更加重要，而且會影響到病人的生物學疾病。對心理社會問題的探究可給以病人為中心的醫(yī)生提供許多潛在的線索。Mc Whinney曾經(jīng)指出，下列心理社會方面是最重要的：①病人對所患疾患的期望；②病人對疾患的感受；③與該疾患相伴隨的恐懼。對于疾患的意義，我們可以用開放性問題來詢問，例如：“你對自己的病最擔心的是什么?”。
對心理社會問題的探究將有利于全科醫(yī)生擴大其思路，使之能從容面對各種復雜問題的病人。這類資料一般包括病人的個人、家庭和社會背景。
1．個人資料
當全科醫(yī)生面對一個病人時，首先要了解除了我們熟知的“一般情況”以外，還需要了解：病人為什么要來？病人對問題的看法怎樣？病人的要求是什么？
（1)病人為什么要來
研究發(fā)現(xiàn)，有許多出現(xiàn)嚴重癥狀的人并沒有來就診，而又有許多只有輕微癥狀的人來就診，看來促使病人就診的原因不僅僅是疾病的嚴重性，它更涉及到病人對癥狀的理解以及功能障礙對病人的影響和意義。總之，只有將癥狀與出現(xiàn)癥狀的人聯(lián)系起來，才能理解病人為什么會在這特定的時刻帶著特定的問題來就診。Mc Whinney在他的著名文章《超生診斷》中詳細討論過這一問題，描述了促使病人就醫(yī)的原因，包括以下七個方面：
1)軀體上的不適超過了忍受的限度：這個閾限有個體差異，有的人無法忍受輕微的不適，有的人卻能忍受嚴重的痛苦。這種病人常常直接提出明確的問題，多屬于急性或較嚴重的軀體疾病，病人的最大需要是盡快解除痛苦。
2)心理上的焦慮達到了極限：病人尚能忍受疾病引起的痛苦或不適，但對癥狀或疾病的意義產(chǎn)生了誤解，引起了嚴重的焦慮反應，迫使病人尋求醫(yī)生的幫助。有時，病人會直接提出所擔憂的問題，希望得到醫(yī)生的合理解釋；有時，病人會過分強調其痛苦的體驗及癥狀的意義，卻缺乏嚴重疾病的相應客觀證據(jù)，這間接反映了病人的嚴重焦慮。
3)出現(xiàn)信號行為（signal behavior)：病人既沒有難忍的病情，也沒有嚴重的焦慮，只是認為發(fā)現(xiàn)了一些可能與疾病有關的信息(癥狀或體征)，希望與醫(yī)生一起討論或作出診斷。這種情況不僅與病人具有的醫(yī)學知識和健康信念模式有關，也取決于醫(yī)療服務的可得性，它往往使醫(yī)生能在早期發(fā)現(xiàn)一些有嚴重后果的疾病。，
4)出于管理上的原因：如就業(yè)前體檢、病假條、醫(yī)療證明、民事糾紛等。
5)機會性就醫(yī)：病人僅僅因為有機會接觸醫(yī)生，而順便提及自己的某些癥狀。機會性就醫(yī)�？砂l(fā)現(xiàn)一些早期的疾病。
6)出于周期性健康檢查或預防、保健的目的，而無任何不適。
7)隨訪（follow-up)：病人應醫(yī)生的預約而就診，主要是一些慢性病患者。隨訪的目的是：A．出于診斷的需要；B．出于治療的需要；C．出于支持的需要；D．為了維護良好的醫(yī)患關系；E．出于職業(yè)興趣或研究的需要等。
由于病人可能是以上一種或多種原因就醫(yī)，全科醫(yī)生應保持開放的思路，以便最大限度地滿足病人的需要。同樣，全科醫(yī)生也只有采取開放式而不是封閉式的問診方法，才可能了解到病人真正的就醫(yī)原因。
（2)病人對自己問題的看法——疾病因果觀和健康信念模式
疾病因果觀是指病人對自身疾病的因果看法，是病人解釋自己健康問題的理論依據(jù)，它受到個人文化、個性、家庭、宗教和社會背景等因素的影響。就診時，病人常常根據(jù)自己的疾病因果觀來敘述病史，而忽視其他問題。醫(yī)生若不了解這一點，就無法正確理解病人陳述問題的方式以及癥狀的真實意義，容易漏掉一些重要的資料。病人的疾病因果觀不一定是正確的，尤其是文化層次較低者。
健康信念模式是人們對自身健康的價值觀念，反映了人們對自身健康的關心程度。珍惜健康的人常因輕微的癥狀就診，而忽視健康價值的人卻常常延遲就診，，健康信念模式與求醫(yī)行為直接相關。醫(yī)生在制定處理計劃時需要涉及病人的健康信念問題。
（3)病人的期望是什么——醫(yī)生如何滿足需求
病人對醫(yī)生的期望除了解決其客觀存在的問題之外，還有www.med126.com其主觀方面的需求；而醫(yī)生如何滿足病人的期望，則取決于醫(yī)生對其主觀需求的判斷。顯然，病人的期望可分三個方面：①需要醫(yī)生為之解除病痛；②需要醫(yī)生提供其他方面的幫助，如開假條、診斷證明或作體檢等；③要求與醫(yī)生有相互理解和情感交流。在大醫(yī)院門診擁擠、就診時間過短、并以生物醫(yī)學模式為主的情況下，�？漆t(yī)生往往忽視情感問題；但在我國的許多基層診療機構盡管門可羅雀，卻也有同樣的傾向——有些醫(yī)生尚未抬頭看病人一眼，就已經(jīng)把處方開好打發(fā)了病人；然而他們在抱怨門庭冷落的時候，卻不知道正是他們這種態(tài)度把病人拒之門外。全科醫(yī)生只有通過親切的溝通和熱情的服務，使病人產(chǎn)生信任感，才能與病人建立固定的良好關系；這種關系也將有助于發(fā)現(xiàn)和滿足病人的需求。
2．家庭背景
對病人家庭背景的了解和分析，是全科醫(yī)生臨床判斷的重要組成部分，也是全科醫(yī)療的原則和特色之一。通過繪制“家系圖”(family genogram)，了解家庭結構并評價其功能，以及家庭各個角色之間的相互關系和相互作用，判斷病人疾患的發(fā)生、發(fā)展和預后與其家庭之間是否存在著聯(lián)系，以便通過家庭評估，利用家庭的內外資源進行必要的協(xié)調指導，使其對病人問題的解決起到積極的作用。
3．社會背景
人具有雙重屬性，一是自然屬性，二是社會屬性。全科醫(yī)生不僅要考慮人的自然屬性，而且還要考慮人的社會屬性，每個病人都有自己特定的社會地位、社會角色和社會關系，全科醫(yī)生應研究社會背景對人體健康的影響及其規(guī)律。如社區(qū)、工作、學習、戀愛、榮譽、理想、前途以及喜、怒、哀、樂等因素，都會直接或間接地影響人的健康，反之患病也將會使病人原有的社會背景發(fā)生一定的變化。對某些病人來說，這種變化可能有利：如一個因學習成績不好而備受社會歧視的孩子，患病可能使其得到比平時更多的關懷；而對另一些病人來說，患病將使其gydjdsj.org.cn/sanji/喪失原有角色的優(yōu)勢(如升遷、就業(yè)、升學、社會關系網(wǎng)等)并對角色改變不能適應，可能會導致病情加重。因此全科醫(yī)生可以利用一些有影響的社會量表或其他途徑去了解患者的社會背景，將有利于疾患的臨床判斷。
二、臨床判斷
（一)診斷思維的類型
診斷思維一般包括以下幾種類型：模型辨認、歸納法和假說演繹方法。
1．模型辨認(Pattern recognition)
這是對與已知疾患的圖像或模型相符合的病人問題的判斷。這類診斷僅靠觀察病人即可得出，無疑對醫(yī)生十分有用；但只有在病人的病史、查體或實驗室檢查結果典型，符合惟一的疾病模型時，才能使用這種方法，因此其應用是很有限的。同時，經(jīng)常使用這種方法的醫(yī)生，有可能以教科書對特定疾病概率的描述代替該疾病在特定病人身上的真實發(fā)生率，而且一旦作出診斷很難會改變判斷。
2．歸納法(inductive method) 或窮盡推理(process of exhaustion)
這種方法認為不管病人的主訴如何，醫(yī)生都需要極其詳細地全面詢問病史并進行認真的查體，以及實驗室檢查，對所有病情資料進行細致的、一成不變的系統(tǒng)回顧，然后收集所有的陽性發(fā)現(xiàn)進行歸納推理，得出最后可能的診斷，在此過程得出最終結論之前不提出任何假設。實際上，這種方法多用于醫(yī)學生的教學，它可以鍛煉學生訓練采集病人資料的技能。但因其效率低并往往流于形式，在日常臨床診療中應用較少。
3．假說——演繹方法( hypothetic deductive approach)
這種方法包括兩步：第一步，從病人的最初病情資料中快速形成—系列可能的診斷假說；第二步，從這些假說中推出應進行的臨床和實驗室檢查項目并實施，根據(jù)檢查結果對系列假說逐一進行排除，最后得出最大可能性的診斷結果。
這種方法的第一步實際上是“猜想”：醫(yī)生將自己的臨床知識和經(jīng)驗與病人病情的相似之處進行類比猜測，形成一系列候選的假說，有經(jīng)驗者往往能提出較多且接近事實的假說；繼而進行第二步，根據(jù)這些假說推論出一系列可操作的檢驗內容，如進一步的病史、癥狀和體征以及實驗室檢查，然后根據(jù)結果逐項鑒別、確認或排除。
在推理過程中仍需要運用歸納法，但不是毫無前提地使用，而是用于歸納假說——演繹推理的檢驗結果。醫(yī)生運用假說引導病史采集和查體，使之能夠深入、有目的地進行，以便能在短時間內達到較為集中而可靠的診斷。這種方法的有效性和高效率使其成為臨床醫(yī)生最常用的診斷策略。
（二)臨床判斷的基本過程
首先醫(yī)生往往會進行模型辨認并形成診斷。但若不能辨認成功，醫(yī)生則會對問題的性質形成一個初始的意向，并沿著這個思路去搜集資料，進而形成數(shù)目有限的幾個診斷假設來解釋這一意向。
下一步是將這些假設按照疾病發(fā)生率、嚴重性和可治療性來排列優(yōu)先順序。有時候某種疾病發(fā)生率不很高卻有較嚴重而可治療的后果，其排列順序需要提前。例如對一個腹痛就診的孩子，即使闌尾炎的概率大大低于胃腸炎，但由于考慮到其嚴重性和可治性，闌尾炎還是應該排在第一位——沒有醫(yī)生愿意在闌尾炎問題上誤診，所以常把它作為第一個要排除的問題。此外還有些嚴重的問題，如心肌梗死對于40歲以上的胸痛患者，宮外孕對于下腹痛或非月經(jīng)期陰道出血的育齡婦女，腦膜炎對于嬰兒，肺栓塞對于急性氣促的成年人等等，都是雖然少見但卻必須要進行鑒別診斷，此類假說不可遺漏。
接著醫(yī)生就應向病人提問的方式來檢驗假設。有經(jīng)驗的醫(yī)生會運用詢問策略——使用與其前面形成的假說有關的開放性問題進一步搜集資料，針對各個假設來檢查病人的癥狀，直到他發(fā)現(xiàn)那些癥狀集中在一個假設上為止。這樣，他可以進一步縮小視野，用一些特異直接的問題來確認或否定他選擇的這一假設，這些問題對診斷假設具有最大的鑒別力。例如，如果醫(yī)生懷疑病人的胸痛是由心肌缺血引起，他就要詢問其癥狀與用力的關系；如果他懷疑其胸痛是因逆流性食管炎引起，他就會詢問癥狀與姿勢的關系。在這里需要提醒那些缺乏經(jīng)驗者，不要過早地用特異直接的問題集中到某一個假設上，而應由寬到窄逐漸進行，最后再“敲定”診斷，這樣可以避免因過早地失去搜索目標而漏診。
然后醫(yī)生往往會“掃描”式地詢問有關病人背景的問題：既往史、個人和家庭背景、社會交往和職業(yè)史、以及吸煙、飲酒、進食、睡眠和鍛煉習慣，偶爾也會做系統(tǒng)回顧。
等到查體完成，其他能夠在診病時搜集的資料也均已到手，醫(yī)生如能證實一個或幾個診斷假設，便形成了診斷。但往往有時他可以排除一些假設，卻得不到足夠的關鍵性的資料來確認初始假設。在這種情況下，他需要再把視野放大，把另外一些假設考慮進去，對這些假設作修改后重新確定先后順序并進行檢驗。這一循環(huán)過程將繼續(xù)進行，直到醫(yī)生確認了一個或幾個診斷，或接受其中的一些作為試驗性診斷為止。
下面就是做出處理決定，此時經(jīng)�？梢砸雠c處理相關的更多資料，并叮囑病人按時隨訪。在隨訪階段，由于病人提供了更多的資料，醫(yī)生據(jù)以建立處理計劃的診斷假設可能會得到證實；如果仍未證實，則再開始修改假設并檢驗之。由于全科醫(yī)療面對健康問題的早期和多樣性，醫(yī)生有時到了隨訪階段還不得不接受一個試驗性診斷，而無法獲得確定的診斷結果。
盡管上述假說——演繹方法是一種高效率和有效的臨床診斷策略，但因其對于假設和檢查項目的數(shù)目不加限制，有可能導致醫(yī)療資源的過度利用。為了適應“守門人”角色的要求，全科醫(yī)生的臨床思維是一種有限制的假說——演繹過程。全科醫(yī)生必須掌握衛(wèi)生經(jīng)濟學的成本效益原則，即利用低成本的診療手段獲取最大的健康效果和經(jīng)濟效益。因此，物理診斷技術在全科醫(yī)療中得到最充分的使用。對于其他任何診療技術，全科醫(yī)生都應在評價其技術效果的伺時，考慮它究竟能給病人帶來什么實際好處、其成本能否被病人及醫(yī)療保險部門所承受、社會效果如何等問題。保險部門常制定一些有效的臨床技術指南(診療規(guī)范)，對基層醫(yī)生的行為加以引導和限制。此外，醫(yī)生還可根據(jù)當時當?shù)靥囟ㄈ巳耗撤N問題的流行病學概率，以及各種檢查項目的靈敏度和特異度等，來縮小診斷假設與檢查的范圍，從而能夠在短時間內以最少的資源獲得較為可靠的臨床判斷。由于全科醫(yī)生兼顧個體與群體，熟悉社區(qū)的患病率和家庭的基本情況，所以概率方法應成為其方便而有效的臨床工具。
（三)臨床流行病學：概率方法在臨床判斷中的作用
在臨床判斷過程中，醫(yī)生需要思考一系列的問題，諸如：①在此情況下，“這一個”病人可能是什么問題？②應該選擇什么檢驗方法？③對于檢驗結果如何判斷？這三類問題貫穿假說形成、排列和檢驗的全部過程。在回答這些問題時，除了考慮病的嚴重性與可治性以外，概率是主要的判斷依據(jù)。
當醫(yī)生接觸病人時，他從病人那里獲得的信息使他下意識地排列著診斷假設，各個假設的概率隨著資料信息的增加而有可能發(fā)生變化。例如，某位醫(yī)生在問診一位65歲女病人：
病人說：醫(yī)生，我咳嗽得好厲害呀!
醫(yī)生想：感冒＝80％，慢性支氣管炎＝15％，肺癌＝5％
病人說：我咳嗽時有痰，有時還帶血絲。我從15歲起就抽煙，每天要抽2包。
醫(yī)生想：感冒＝20％，慢性支氣管炎＝70％，肺癌＝10％
病人說：從3個月前開始，我咳嗽得越來越厲害了，而且人瘦了30斤。
醫(yī)生想：感冒<1％，慢性支氣管炎＝19％，肺癌＝80％
這位醫(yī)生實際上就在使用概率方法，根據(jù)病史、癥狀或癥狀群與特定疾病的關系判斷病人患每一種疾病的可能概率，盡管他自己當時可能沒有意識到。當問診結束時，他心里已經(jīng)大概形成了幾種假說，開始做鑒別診斷。
許多醫(yī)生都認為實驗室檢驗是100％的準確，這是一種誤解。事實上，由于人類體質的差異，所有的檢驗結果，即使操作無誤，都有一個分布的范圍，在此范圍內我們認為是“正�！钡�，否則就是“異�！钡�。然而，這種范圍的劃分是根據(jù)統(tǒng)計學確定的，所以真實的人體總會有些例外：有些病人的數(shù)值在“正�！狈秶鷥龋挥行┙】等说臄�(shù)值反而是“異�！钡模话Y狀和體征方面也會出現(xiàn)這類問題。這樣，檢驗結果就出現(xiàn)了“真假陽性”和“真假陰性”的問題。不了解這一點，對檢驗結果一味盲從，將會造成誤診誤治。
使用概率方法顯然可以增加臨床判斷的合理性。可惜的是，迄今為止我國大部分醫(yī)生對方法研究并未給予應有的重視，其工作中往往帶有相當?shù)拿つ啃浴?/P>
由于全科醫(yī)生的工作兼顧個體與群體，熟悉社區(qū)居民的疾病患病率和家庭背景，因此流行病學概率方法應該成為十分方便而有效的臨床判斷工具之一。他可根據(jù)社區(qū)與家庭的背景多方收集資料，并根據(jù)病史、查體和實驗室檢查的結果，以流行病學的方法得出最可能的判斷，制定處理計劃，并予以追蹤和不斷修正。運用流行病學方法還能幫助全科醫(yī)生隨時從個別病人發(fā)現(xiàn)人群的疫情，從而將臨床醫(yī)學與社區(qū)疾病監(jiān)測有機地結合。
