南方醫(yī)科大學(xué)教案首頁
| 授課教師 | 劉靖華 | 課程名稱 | 課次編號(hào) | 1~2 | ||
| 授課時(shí)間 | 2006.3.31 | 授課年級(jí) | 護(hù)理本科 | 授課方式 | 理論 | |
| 授課內(nèi)容 | 缺血再灌注損傷 | 學(xué)時(shí)數(shù) | 2 | |||
| 教材或主要參考書 | 1． 金惠銘、王建枝主編，《病理生理學(xué)》（第六版)，人民衛(wèi)生出版社。 2． 肖獻(xiàn)忠主編，《病理生理學(xué)》，高等教育出版社。 3． 趙克森，金麗娟主編，《病理生理學(xué)》，人民軍醫(yī)出版社。 4． Kaufman CE, McKee PA. Essentials of Pathophysiology. Lippincott Williams & Wilkins. 5． 姚泰主編，《生理學(xué)》，第六版，人民衛(wèi)生出版社出版。 6． 王迪潯，金惠銘主編，《人體病理生理學(xué)》（第二版)，人民衛(wèi)生出版社。 7． Copstead LE, Banasik J. Pathophysiology. W.B. Saunders Compangydjdsj.org.cn/yaoshi/y; 3rd Bk&Cdr edition. | |||||
| 教學(xué)目的與要求： 掌握：缺血-再灌注損傷的概念及缺血-再灌注損傷的發(fā)生機(jī)制。 熟悉：缺血-再灌注損傷的病因及影響因素。 了解：心、腦等重要臟器的缺血-再灌注損傷特點(diǎn)及缺血-再灌注損傷的防治原則等。 | ||||||
| 大體內(nèi)容與時(shí)間安排，教學(xué)方法： 用2個(gè)學(xué)時(shí)（共80分鐘)一次課完成理論課教學(xué) 以教員主講為主，教學(xué)方法為電腦幻燈演示 | ||||||
| 教學(xué)重點(diǎn)，難點(diǎn)： 1. 缺血-再灌注損傷的概念 2. 及缺血-再灌注損傷的發(fā)生機(jī)制 3. 缺血-再灌注損傷的防治原則 | ||||||
| 教研室意見： （教學(xué)組長(zhǎng)簽名) （教研室主任簽名) 年 月 日 | ||||||
| 第十二章 缺血再灌注損傷（ischemia-reperfusion injury) 第一節(jié) 缺血-再灌注損傷的原因和影響因素 一、 概念： 缺血－再灌注損傷(ischemia-reperfusion injury)或稱再灌注損傷，是指組織缺血一段時(shí)間，當(dāng)血流重新恢復(fù)后，組織的損傷程度較缺血時(shí)進(jìn)一步加重、器官功能進(jìn)一步惡化的綜合征 二、 原因 常見的有： 1. 組織器官缺血后恢復(fù)血液供應(yīng)，如休克時(shí)微循環(huán)的再灌注、冠狀動(dòng)脈攣的解除等。 2. 一些新的醫(yī)療技術(shù)的應(yīng)用，如動(dòng)脈搭橋術(shù)、心腦梗死時(shí)的溶栓療法等。 3. 心臟外科體外循環(huán)后重新恢復(fù)血流供應(yīng)。 4. 其它，如斷肢再植、器官移殖等。 二 、影響因素 1. 缺血時(shí)間 2. 側(cè)支循環(huán) 3. 對(duì)氧的需求程度 4. 電解質(zhì)濃度 第二節(jié) 缺血-再灌注損傷的發(fā)生機(jī)制 缺血與再灌注損傷是兩個(gè)不同的病理過程，同時(shí)二者又密切相關(guān)。缺血性損傷是再灌注損傷發(fā)生、發(fā)展的基礎(chǔ)。在缺血期，缺血、缺氧導(dǎo)致①ATP合成減少；②分解代謝產(chǎn)物，尤其是嘌呤堿及細(xì)胞內(nèi)酸性代謝產(chǎn)物增多。在此基礎(chǔ)上，再灌注后由于恢復(fù)供氧產(chǎn)生自由基，并由于鈣離子超載及炎癥反應(yīng)等原因引發(fā)再灌注損傷。 一、自由基生成增多及其損害作用 1. 自由基的概念及分類 1) 氧自由基 2) 一氧化氮（NO) 3) 脂性自由基 2. 缺血-再灌注損傷時(shí)自由基生成增多的機(jī)制 1) 通過黃嘌呤氧化酶途徑產(chǎn)生自由基 2) 激活的白細(xì)胞產(chǎn)生自由基 3) 線粒體 4) 體內(nèi)清除自由基能力下降 a. 抗氧化酶類： b. 抗氧化劑： 3. 自由基在缺血-再灌注損傷中的作用 由于自由基具有極為活潑的反應(yīng)性，所以它們能和各種細(xì)胞成分(膜磷脂、蛋白質(zhì)、核酸)發(fā)生反應(yīng)，使細(xì)胞產(chǎn)生致命性的損傷。 1) 多價(jià)不飽和脂肪酸的過氧化，損傷生物膜 2) 蛋白質(zhì)和DNA分子結(jié)構(gòu)的變化 二、鈣超載 鈣超載（calcium overload )是指Ca2+在細(xì)胞內(nèi)大量積聚。細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度與細(xì)胞受損程度成正相關(guān)，鈣超載可引起組織器官嚴(yán)重的結(jié)構(gòu)及功能障礙 1. 細(xì)胞內(nèi)Ca2＋的穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)（homeostasis) 1) Ca2＋進(jìn)入胞液的途徑 a. 質(zhì)膜鈣通道： b. 胞內(nèi)鈣庫(kù)釋放通道： 2) Ca2＋離開胞液的途徑 a. Ca2＋的泵作用： b. Na+-Ca2+ 交換： c. Ca2+-H+交換： 2. 缺血-再灌注損傷時(shí)鈣超載的機(jī)制 細(xì)胞內(nèi)Ca2+穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)的破壞是造成缺血－再灌注損傷時(shí)鈣超載的根本原因。 1) ATP合成減少 2) PH反常 3) 細(xì)胞膜通透性增加 4) 兒茶酚胺增多 3. 鈣超載引起再灌注損傷的機(jī)制 缺血－再灌注損傷造成的細(xì)胞損害可導(dǎo)致Ca2+超載，而Ca2+超載又可進(jìn)一步加重細(xì)胞損害，此種惡性循環(huán)的形成最終導(dǎo)致細(xì)胞壞死。 1. 線粒體功能障礙 2. 鈣依賴性的降解酶的激活 3. 促進(jìn)活性氧的生成 三、炎癥反應(yīng)的作用 缺血－再灌注損傷的局部變化是炎癥反應(yīng)，其原因在于：①缺血、缺氧誘導(dǎo)炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生（包括活性氧、促炎細(xì)胞因子、炎癥趨化因子等)②組織壞死產(chǎn)物的刺激。炎癥是機(jī)體的防御反應(yīng)，但對(duì)機(jī)體又造成損害。缺血－再灌注損傷時(shí)，由于不存在病原體，因而炎癥反應(yīng)對(duì)機(jī)體的不利一面就顯得愈加突出。 1. 缺血-再灌注導(dǎo)致反應(yīng) 1) 滾動(dòng)階級(jí) 2) 細(xì)胞的激活階段 3) 粘附階段 4) 穿血管游走階段 2. 炎細(xì)胞在缺血-在灌注損傷中的作用 1) 機(jī)械阻塞作用 2) 白細(xì)胞對(duì)組織的損傷作用 第三節(jié) 重要臟器的缺血-再灌注損傷 一、心肌的缺血-再灌注損傷 1. 心肌超微結(jié)構(gòu)的變化 缺血－再灌注損傷時(shí)心肌超微結(jié)構(gòu)的變化與單純心肌缺血時(shí)的特點(diǎn)基本相同，但前者的變化更為明顯。表現(xiàn)為質(zhì)膜破壞，肌原纖維結(jié)構(gòu)破壞（出現(xiàn)嚴(yán)重收縮帶或肌絲斷裂、溶解)、線粒體腫脹、嵴斷裂、溶解、空泡形成，基質(zhì)內(nèi)由于過多的Ca2+而形成磷酸鹽沉積。這些變化表明再灌注引起了快速的結(jié)構(gòu)破壞，既破壞膜磷脂也破壞蛋白質(zhì)大分子及肌原纖維。 2. 心肌能量代謝的變化 心肌組織ATP含量在缺血時(shí)明顯下降，再灌注后原缺血部位的ATP含量雖然有所回升，但恢復(fù)都非常緩慢。 1) ATP合成的前身物質(zhì)（腺苷、肌苷、次黃嘌呤等)的含量減小。 2) 缺血心肌對(duì)氧的利用障礙 3. 心功能的變化 缺血－再灌注時(shí)由于心肌結(jié)構(gòu)的變化和能量代謝障礙使心肌表現(xiàn)出明顯的收縮和舒張功能降低，表現(xiàn)為心肌收縮力的下降和心室舒張末期壓力(VEDP)增高。除此之外，特別值得重視的是心律失常和心肌頓抑。 1) 再灌注性心律失常 2) 心肌頓抑 二、腦的缺血-再灌注損傷 腦是對(duì)缺氧最敏感的器官，它的活動(dòng)完全依靠葡萄糖有氧氧化產(chǎn)生的ATP。腦缺血、缺氧時(shí)最先出現(xiàn)能量代謝障礙，使細(xì)胞膜上的離子泵功能異常，結(jié)果導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鈣濃度增高、鈣依賴的蛋白激酶激活。缺血再灌注還可造成自由基的大量產(chǎn)生導(dǎo)致脂質(zhì)過氧化，這些都可引起腦細(xì)胞嚴(yán)重的損傷，長(zhǎng)時(shí)間的嚴(yán)重缺血可導(dǎo)致腦細(xì)胞的壞死。 三、 小腸的缺血-再灌注損傷 小腸缺血－再灌注損傷特征性的變化是粘膜損傷，人和實(shí)驗(yàn)動(dòng)物在腸缺血－再灌注時(shí)均可見到小腸粘膜損傷，表現(xiàn)為廣泛的上皮細(xì)胞壞死、脫落；固有層血管擴(kuò)張、大量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)、出血及潰瘍形成。腸腔中有大量的血性滲出物，可導(dǎo)致腸缺血性休克，這也是常用的休克實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ椭弧?/p> 第四節(jié) 再灌注損傷的防治原則 使缺血組織重新恢復(fù)血液供應(yīng)是臨床治療的目的所在，但由此引發(fā)的再灌注損傷卻是事與愿違的。因此，必須采取有效的措施盡量避免再灌注損傷的發(fā)生或減輕再灌注損傷的程度。 一、縮短缺血時(shí)間，盡早恢復(fù)血流 所有器官均能耐受一定的缺血，如腦耐受缺血一般為30分鐘，心臟為1小時(shí)左右。肺有雙重血液支配，能耐受肺動(dòng)脈結(jié)扎造成的缺血時(shí)間長(zhǎng)達(dá)48小時(shí)。在器官所能耐受的缺血時(shí)間內(nèi)恢復(fù)血液灌注，其功能可望恢復(fù)，超出這一時(shí)間，臟器進(jìn)入不可逆性損傷期，再灌注有害無益。因此縮短臟器缺血時(shí)間、盡早恢復(fù)血流是疾病治療或手術(shù)操作（如器官移植)成功與否的重要影響因素。 二、采用低壓 低溫再灌注 低壓灌注的意義在于使氧的供應(yīng)不致突然增加而引起大量氧自由基的產(chǎn)生；低溫則使缺血器官代謝降低，代謝產(chǎn)物聚積減少。Swanson在不同壓力和不同溫度條件下對(duì)狗心進(jìn)行再灌注，結(jié)果發(fā)現(xiàn)低溫（25℃)、低壓（50mmHg)對(duì)組織損傷最少，心功能恢復(fù)最快。 三、清除活性氧 如超氧化物歧化酶（SOD)可清除O•2 ；過氧化物酶（CAT)及谷胱苷肽過氧化物酶（GSH-PX)可清除H2O2；二甲亞砜和甘露醇清除•OH 等。臨床研究表明應(yīng)用這些清除劑可減輕心、肺、腎再灌注損傷、保護(hù)移植皮瓣、保護(hù)毛細(xì)血管及細(xì)胞免受再灌注損傷。 四、減輕鈣超載 在缺血前或再灌注前給予鈣拮抗劑或鈣通道阻斷劑可有效減輕細(xì)胞內(nèi)鈣超載，保護(hù)腦及其他臟器。 五、減輕炎癥發(fā)應(yīng) 炎癥反應(yīng)參與了缺血再灌注損傷的發(fā)生，白細(xì)胞在其中發(fā)揮了重要作用，因此抗炎治療不容忽視。 | 10min 10min 10高級(jí)職稱考試網(wǎng)min ’ 10min 10min 10min 10min 10min 10min 10min 10min 10min |
