醫(yī)學(xué)影像學(xué)授課教案-放療教案:鼻咽癌教案2

授  課  內(nèi)  容

方法、手段、時間

第三節(jié)  鼻咽癌綜合治療原則及放射治療

一、鼻衛(wèi)生資格考試網(wǎng)咽癌綜合治療原則

①初治的鼻咽癌絕大多數(shù)首選放射治療；

②特殊情況可考慮結(jié)合手術(shù)治療：

原發(fā)在鼻咽腔的腺癌、腺樣囊性癌、黏液表皮樣癌或惡性淋巴瘤。采取術(shù)前加術(shù)后補充放療、術(shù)后放療。

根治性放療后1~2個月，頸部淋巴殘留。5年生存率仍有40~50%。

根治性放療后，鼻咽局部復(fù)發(fā)，無其他轉(zhuǎn)移。

③誘導(dǎo)化療，放化同時，或放療后輔助化療，報道結(jié)果不一致。提高局部控制率，對遠處轉(zhuǎn)移無肯定結(jié)果。

④免疫增強治療或基因治療。

⑤激光、光動力治療。

⑥熱療。

⑦中醫(yī)治療。

二、鼻咽癌的放射治療適應(yīng)癥、禁忌癥 

（一)   根治性放療的適應(yīng)癥

爭取放療后存活5年以上。

（1) Karnofski分級60分以上。

（2) 肝腎功能正常，紅細胞3.5X10⁶/L以上,白細胞3.5X10⁹/L以上。

（3) 無鎖骨下區(qū)轉(zhuǎn)移、無遠處轉(zhuǎn)移，頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶小于10cm，可給予根治量70Gy左右。

（二)   姑息性放射治療適應(yīng)癥

以暫時控制腫瘤生長，減輕痛苦，延長生命為目的。

1．姑息放療

（1) 首程放療的Ⅲ期晚、Ⅳ期早（M₀)患者。

（2) 一程放療后復(fù)發(fā)，間隔大于2年者。

（3) 雖為首程放療，但年齡較大，Karnofski分級60分以下或伴有影響放療的嚴(yán)重合并癥。

2低姑息放療

（1) 首程放療Ⅳ期晚病變（M₁)。

（2) 二程放療后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

（3) 姑息放療量可給根治量的1/3、1/2、2/3不等。

（三)   放射治療禁忌癥

（1) Karnofski分級50分以下。

（2) 廣泛轉(zhuǎn)移者。

（3) 放療性腦脊髓損傷者。

（4) 其他如傳染病或精神病尚未控制者。

三、放療技術(shù)與方法

（一)放射治療原則

1對首程放療患者以體外放療為主，必要時輔以腔內(nèi)照射。不能單純腔內(nèi)照射或先腔內(nèi)照射后給體外放療。

2體外照射放射源應(yīng)選擇能量較高，皮膚量較低，骨吸收較小的射線。

3體外照射范圍應(yīng)先包全腫瘤侵犯的范圍，對尚未侵及的顱底和尚未轉(zhuǎn)移的頸部要預(yù)防性照射。腔內(nèi)治療放射源應(yīng)緊貼瘤塊。

4利用多野、縮野、改變?nèi)肷浣嵌鹊确暖熂夹g(shù)保護正常組織在可耐受劑量以下。

5及時制定個體化放療方案，并根據(jù)病情變化適當(dāng)給予調(diào)整。

（二)放射治療過程及設(shè)備

1、X線模擬機或CT模擬機：實施病人的擺位與放療計劃設(shè)計的驗證。

2、照射靶區(qū)的勾畫，鉛檔塊的制作。

3、放療機下的擺位與射野的驗證。

4、放療機的實施照射治療。放療機有⁶⁰Co、直線加速器、質(zhì)子機、深部X線機。

（三)照射范圍

1、鼻咽癌原發(fā)灶：鼻咽腔、鼻腔后部1/3、兩側(cè)咽旁間隙、翼板、上頜竇后壁、顳下窩、口咽上部、頸動脈鞘區(qū)、第一、二頸椎椎體、顱底筋膜、后組篩竇、蝶竇、蝶骨大翼、巖骨、枕骨斜坡、鞍旁海綿竇等。

2、頸部的照射野：

①對頸部未捫及淋巴結(jié)者，作兩側(cè)上頸部的預(yù)防照射（環(huán)狀軟骨下緣)

②如有頸部淋巴轉(zhuǎn)移者，照射范圍要比捫及的轉(zhuǎn)移的淋巴多包括一個頸區(qū)。

③放療中應(yīng)調(diào)整照射野使腦干、脊髓受量在40Gy以下。

（四)與射野有關(guān)的解剖體表標(biāo)志

1、鼻咽腔：其中點在外耳孔中央前2.0cm，顳頜關(guān)節(jié)窩下1.5cm；其范圍上界為中顱窩顱底線，下界為鼻翼水平與耳垂下之連線，前界為上齒槽后緣垂直線，相當(dāng)于耳屏前4~5cm垂線，后界為外耳孔后緣垂直線。

2、顱底線：外眥與外耳孔上緣連線為中顱窩底（基準(zhǔn)線)；眶上緣與基準(zhǔn)線平行的線為前顱窩底；基準(zhǔn)線向后延長到枕骨粗隆為后顱窩底。

3、垂體：基準(zhǔn)線后1/3交界處向上2~2.5cm。

4、咽后外側(cè)淋巴結(jié)（Rouviere’s淋巴結(jié))：位于第二頸椎椎體前緣，中線旁1~1.5cm處，側(cè)位體表投影在乳突尖與下頜角連線中點。

5、頸交感神經(jīng)節(jié)及后組顱神經(jīng)：位于咽后外側(cè)淋巴結(jié)稍后外側(cè)，側(cè)位體表投影在其淋巴結(jié)投影后0.5cm。

（五)、常用的照射野

1、耳前野

上界：顱底線上1~1.5cm，適合顱底無侵犯。反之上界應(yīng)提高到顱底線上1.5~2.5cm，或參照CT、MR作相應(yīng)提高，但搞出3cm，放射性腦病發(fā)生率明顯增加。

后界：外耳孔后緣。當(dāng)頸動脈鞘區(qū)侵犯時可放至外耳孔后緣后0.5~1.5cm。

前界：眼外眥后1.5~2.0cm。若鼻腔受累，前移至耳屏前8cm，但需檔鉛。

下界：包括1/2口咽，約為鼻唇溝中點與耳垂下1~2cm連線。

大小：6cm×7cm或7cm×8cm。

適應(yīng)：T1、T2N0患者或晚期病人的縮野加量。

優(yōu)點：野小，鼻咽部劑量分布較均勻，正常組織損傷小，擺位方便。

缺點：未能包括口咽、咽旁間隙的后下部分，照射的后下角常與全頸切線野的上部重疊，可能會漏照復(fù)發(fā)或劑量重疊超量出現(xiàn)明顯副作用，如后組顱神經(jīng)損傷、放射性下頜骨壞死。

2、面頸聯(lián)合野

上界、前界：同耳前野。

后界：包括斜方肌前緣，向上到外耳孔后緣。

下界：平喉水平或根據(jù)頸轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)位置而定。

大小：11cm×13cm，要設(shè)計鉛擋塊保護喉口腔黏膜、牙齒等。

優(yōu)點：①原發(fā)灶和上頸轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)完整包括在同一照射野內(nèi)，避免劑量的遺漏或重疊。

②適用于局部腫瘤侵犯廣泛者。

缺點：①照射野大，劑量分布不均勻。

②照射需制作鉛擋塊，費時。

3、鼻前野

上界：同耳前野，最高不超過眶上緣水平。

下界：同耳前野下界平齊。

左右界：以病灶為中心向兩側(cè)放3cm醫(yī)學(xué).全在線gydjdsj.org.cn。

兩側(cè)眼球擋鉛，其內(nèi)側(cè)應(yīng)在內(nèi)眥外。

大�。�7cm×7cm或6cm×7cm。

優(yōu)點：①補充鼻腔及鼻咽部前面的劑量，適合于鼻腔、上頜竇、前組篩竇及眶部受侵者。

   ②減少顳頜關(guān)節(jié)區(qū)受量。

   ③擺位方便。

缺點：①腦干直接受到照射。故通常給量不超過20Gy。

②鉛擋眼時部分顱底會漏照。

4、耳后野

前界：平耳根。

上界：同耳前野上界或低1cm。

后界：以前界向后5cm。

下界：同耳前野下界。

大�。�5cm×7cm。

適合：莖突后區(qū)、破裂孔或枕骨斜坡受侵、后組顱神經(jīng)麻痹者。

優(yōu)點：①莖突后區(qū)、上頸深淋巴結(jié)可同時受到照射。

   ②能較好地避開腦干和脊髓。

5、顱底野

上下界：顱底線上下各放2.5cm。

前后界：耳屏前緣至耳屏前6cm。

適合于前組顱神經(jīng)受損，蝶竇、海綿竇、篩竇受侵的患者。

6、頸部切線野

全頸前切線野：上界為下頜骨下緣上1cm與耳垂的連線；下界沿鎖骨上緣或下緣或鎖骨下緣下2~3cm；外界在鎖骨末端、肱骨頭內(nèi)緣。中央處以2.5~3cm寬鉛塊擋脊髓。

下頸前切線野：上緣與面頸聯(lián)合野下界相接；下界、外界及擋鉛同全頸前切線野。

全頸后切線野：上界為在枕骨粗隆與外耳孔下緣連線；下界、外界及擋鉛同全頸前切線野。

（六)、放療時間劑量、分割次數(shù)

總劑量：65~75Gy，每次1.8~2Gy。

分割時間：連續(xù)照射，每天1次，約1個半月完成。

（七)頸部淋巴結(jié)放射治療

   無淋巴轉(zhuǎn)移者：上頸預(yù)防照射50~55Gy。

   有淋巴轉(zhuǎn)移者：全頸40~50Gy后局部追量到60~70Gy。

第四節(jié) 鼻咽癌后裝腔內(nèi)放療及放療并發(fā)癥

一、鼻咽癌的后裝腔內(nèi)放療

（一)適應(yīng)癥

鼻咽癌后裝腔內(nèi)放療是在外照射的基礎(chǔ)上的一種輔助治療手段。目的是增加鼻咽腔局部劑量，減少周圍正常組織的放射損傷后后遺癥。只適合治療表淺腫瘤（腫瘤厚度小于0.5cm)。

（二)放射源

20世紀(jì)70年代采用鐳源。

20世紀(jì)80年代后改用¹⁹²銥源。

（三)操作過程

模擬機下用假源布好位，固定→TPS計劃→接治療機治療

（四)治療方式

1、體外照射60Gy，加腔內(nèi)治療1次（6~8Gy)。適合T₁患者。

2、體外照射70Gy仍有殘留，加腔內(nèi)治療1次（20Gy)；或2次，每次15Gy，間隔7~10天。

3、鼻咽癌放療后3個月，鼻咽腔內(nèi)腫瘤未控，可單純后裝腔內(nèi)放療3~4次，每次15Gy，總劑量45~60Gy，間隔7~10天。

4、鼻咽癌放療后局部復(fù)發(fā)行二程放療，在體外照射45~65Gy后輔助腔內(nèi)治療1~3次，每次15~30Gy。

二、鼻咽癌放療并發(fā)癥

（一)急性放療反應(yīng)及處理

1、口干：腮腺受損所至。處理：患者注意口腔衛(wèi)生，口靈、朵貝爾氏液等漱口。

2、口腔、口咽黏膜的急性放射反應(yīng)：咽痛、吞咽困難，黏膜充血、糜爛出血、大片白色偽膜形成。處理：大量維生素C、復(fù)合維生素B、維生素E、高蛋白飲食；如合并感染，可給予補液、抗生素、激素等。

3、放射性皮膚反應(yīng)：干性反應(yīng)有皮膚發(fā)紅、疼痛、灼熱，濕性反應(yīng)為表皮腫脹、水皰、潰破。處理：保持皮膚干燥、清潔，忌用凡士林、酒精、紅汞等。可用維生素B12或呋喃西林。

（二)放療后遺癥

1、放射性齲齒：自覺口臭、牙齦腫痛，繼發(fā)感染可出現(xiàn)齒曹溢膿、甚至頜骨骨髓炎。

2、放射性皮膚損傷：皮膚疤痕，嚴(yán)重者出現(xiàn)紅白相間的花斑。皮膚易受損傷，碰撞、摩擦引起破潰。

3、頭頸部軟組織纖維化：放療后1~2年頸肌、咀嚼肌纖維化至頸部、頰部變硬、軟腭、會厭硬化，頸部活動受限，偶有吞咽困難、不自主的陣發(fā)性頸肌、咬肌痙攣抽搐。

4、張口困難：張口時顳頜關(guān)節(jié)處發(fā)緊、疼痛、張口門齒距離日漸縮小，甚至牙關(guān)緊閉，進食極度困難。

5、放射形頜骨骨髓炎、骨壞死：頜骨部位紅腫熱痛、壓痛明顯，X射線攝片示骨髓炎改變、甚至死骨形成。積極抗炎，高壓氧治療，甚至手術(shù)。

6、放射性腦�。簼摲�期1.5~17年。

（1)大腦型：最多見顳葉，表現(xiàn)頭暈、記憶力下降，甚至理解困難、呆滯、定向力障礙。

（2)腦干型：較少見。表現(xiàn)為頭暈、復(fù)視、語言不清、吞咽困難、行走不穩(wěn)、共濟失調(diào)。

（3)垂體型：兒童少年放療后，垂體損傷表現(xiàn)為：垂體性侏儒、黏液性水腫，長大后第二性征缺失、閉經(jīng)、陽萎、不育等。

7、放射性脊髓病：下肢麻木、淺感覺減退、嚴(yán)重者出現(xiàn)截癱。

三、根治量放療后殘存灶、復(fù)發(fā)灶處理

（一)鼻咽殘存

鼻咽癌照射70Gy后仍有部分病人的鼻咽部有殘留灶，但經(jīng)過3~6個月有68%逐漸消退。

處理：（1)局部肉眼有殘存，病理證實，病人反應(yīng)輕者，給予局部加量。

  （2)高分化鱗癌殘存需加量。

（二)頸部淋巴結(jié)殘留

手術(shù)局部摘除或頸清掃。電子線加照。

（三)根治量后復(fù)發(fā)癌

給予二程放療，只照復(fù)發(fā)部位，注意保護正常組織。

四、鼻咽癌的化療

5-Fu、DDP、BLM、EPI、ADM

復(fù)習(xí)題

1、闡述鼻咽癌的臨床分分期（92福州分期)

2、闡述鼻咽癌的前后組顱神經(jīng)受損的臨床表現(xiàn)及Horner氏征候群。

3、闡述鼻咽癌的放射治療適應(yīng)癥。

4、闡述鼻咽癌的急性放療反應(yīng)和后期并發(fā)癥。

   參考書  

夏云飛等主編， 實用鼻咽癌放射治療學(xué) 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社

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