病理學(xué)-實(shí)驗(yàn)指導(dǎo):第八章 消化系統(tǒng)疾病

第八章  消化系統(tǒng)疾病

目的要求：

一、掌握慢性萎縮性胃炎的病變特點(diǎn)，熟悉慢性淺表性胃炎與慢性肥厚性胃炎的病變特點(diǎn)。

二、掌握潰瘍病的形態(tài)特點(diǎn)及可能發(fā)生的并發(fā)癥。

三、掌握病毒性肝炎和肝硬化的基本病理變化及臨床病理聯(lián)系。

四、掌握食道癌，胃癌，腸癌及肝癌的病變特點(diǎn)及轉(zhuǎn)移規(guī)律。

實(shí)驗(yàn)內(nèi)容

一、大體標(biāo)本 

見上表。

二、組織切片：

1. 慢性淺表性胃炎 (chronic superficialgastritis)  103^#

  (1)切片取自胃次全切手術(shù)標(biāo)本的胃體部，已剝除肌層和漿膜層。鏡下見，胃體部粘膜結(jié)構(gòu)尚完整，固有膜內(nèi)腺體無減少。

  (2)病變主要限于粘膜的上l/3，見淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤，部分區(qū)域胃粘膜覆蓋上皮脫落，固有膜充血，水腫。

(3)部分區(qū)域淋巴細(xì)胞增生，形成淋巴濾泡，有的延及粘膜下層。

2．慢性萎縮性胃炎(chronicatrophic gastritis)102^＃

(1)切片取自胃次全切手術(shù)標(biāo)本的胃體部。

(2)低倍鏡下觀察：胃體部粘膜明顯變薄、平坦，固有膜內(nèi)腺體明顯減少且變小，甚至消失。

(3)部分區(qū)域腺體呈明顯的腸上皮化生，可見較多杯狀細(xì)胞，近腔面可見紋狀狀緣（紅染絲狀)，胃粘膜表面可見小腸絨毛狀突起，近粘膜肌處腺體呈粘液腺化生，少數(shù)腺體粘液分泌亢進(jìn)，腺體擴(kuò)大呈囊狀。

(4)部分腺體呈不典型增生，形狀不規(guī)則，大小不等，密集呈“背靠背”及“共壁現(xiàn)象高倍鏡下觀察：腺上皮呈高柱狀，單層或復(fù)層排列，胞漿深染，核呈圓形或橢圓形，排列密集，可見核仁，核位置上移。壁細(xì)胞及主細(xì)胞數(shù)目明顯減少。

(5)粘膜內(nèi)血管擴(kuò)張充血，可見大量淋巴細(xì)胞浸潤。

(6)思考題：胃粘膜哪種類型腸上皮化生更易發(fā)生癌變?

3．慢性胃潰瘍病(chronicgastric ulcer disease)98^＃

(1)大體觀察：組織中央凹陷部為潰瘍，兩側(cè)為潰瘍之邊緣。潰瘍斷面一側(cè)較陡，為賁門側(cè)：另一側(cè)較傾斜，為幽門側(cè)。

(2)鏡下見；潰瘍底部由淺至深分為四層：

第一層是少許由中性白細(xì)胞及纖維素構(gòu)成的滲出物層；

第二層為紅染、較致密、無結(jié)構(gòu)的壞死組織層；

第三層為新生毛細(xì)血管、纖維母細(xì)胞及較多炎癥細(xì)胞構(gòu)成的肉芽組織層；

第四層為致密的膠原纖維疤痕層，此層最厚，部分區(qū)域已深達(dá)漿膜層。

(3)肉芽組織層和疤痕層內(nèi)可見神經(jīng)纖維的斷面和管壁明顯增厚的小動(dòng)脈，有的血管腔內(nèi)可見血栓形成。

(4)根據(jù)鏡下病變推測(cè)其可能出現(xiàn)哪些并發(fā)癥?

4．急性普通型病毒性肝炎(acutecommon vitals hepatitis)163^＃

(1)低倍鏡下觀察：肝細(xì)胞索排列紊亂，肝竇受壓變窄，并見膽汁淤積。

(2)高倍鏡下觀察：肝細(xì)胞呈氣球樣變，細(xì)胞體積大而圓，胞漿疏松、淡染，核位中央，其中可見散在的嗜酸性變，胞體縮小，胞漿強(qiáng)嗜酸性。此外，在小葉內(nèi)可見散在的點(diǎn)狀壞死灶，其中有中性白細(xì)胞，淋巴細(xì)胞浸潤。

(3)匯管區(qū)纖維結(jié)締組織增生及炎癥細(xì)胞浸潤。

（4)思考題；根據(jù)鏡下病變分析臨床上病人可能出現(xiàn)哪些癥狀?

5．中度慢性肝炎(chronichepatftis)164^＃

(1)低倍鏡下觀察：肝細(xì)胞變性壞死明顯，匯管區(qū)周圍肝細(xì)胞壞死(碎片狀壞死)，兩個(gè)中央靜脈之間或匯管區(qū)與中央靜脈之間壞死呈條帶狀連接(橋接壞死)。

(2)高倍鏡下觀察：壞死區(qū)淋巴細(xì)胞浸潤，纖維結(jié)締組織增生。

(3)思考題：該型肝炎臨床表現(xiàn)及預(yù)后如何？

6．急性重型肝炎(acuteeerioushepatitis)165—2^＃

(1)低倍鏡下觀察：肝細(xì)胞彌漫性大片壞死，肝小葉邊緣殘留少量肝細(xì)胞。

(2)高倍鏡下觀察；大片壞死肝細(xì)胞區(qū)域，肝竇明顯擴(kuò)張充血，出血，見淋巴細(xì)胞，單核巨嗜細(xì)胞，中性白細(xì)胞浸潤。小葉周邊僅見殘存少數(shù)肝細(xì)胞變性、萎縮、淤膽，匯管區(qū)膽小管增生。

(3)試問：其大體形態(tài)發(fā)生哪些改變?臨床及預(yù)后如何?

7．亞急性重型肝炎(subacuteserioushepatitis)166^＃

(1)低倍鏡下觀察：肝臟正常組織結(jié)構(gòu)已破壞，為彌漫增生的纖維組織和不規(guī)則的肝細(xì)胞再生結(jié)節(jié)所代替。

(2)高倍鏡下觀察：肝細(xì)胞壞死程度較急性重型肝炎輕，壞死區(qū)由增生纖維組織所取代，井可見淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞及中性白細(xì)胞浸潤。膽管增生、淤膽。

(3)殘存肝細(xì)胞或再生肝細(xì)胞呈結(jié)節(jié)狀，變性與淤膽明顯。

(4)請(qǐng)思考：其大體形態(tài)有無改變?臨床及預(yù)后有何特點(diǎn)?

8．急性出血性胰腺炎(acutehemorrhagic pancreatitis)97^＃

鏡下見：廣泛的胰腺壞死、出血為特征。見胰腺組織呈大片凝固性壞死，細(xì)胞結(jié)構(gòu)模糊不清，間質(zhì)充血出血，可見中性粒細(xì)胞及單核細(xì)胞浸潤。

9．門脈性肝硬化(portalcirrhosis)100^＃

(1)低倍鏡下觀察：正常肝小葉結(jié)構(gòu)消失，門區(qū)纖維結(jié)締組織明顯增生并分割包繞肝小葉，形成大小較一致的肝細(xì)胞團(tuán)塊，即假小葉。

(2)高倍鏡下觀察假小葉內(nèi)肝索排列紊亂)部分肝細(xì)胞脂肪變性，假小葉內(nèi)無中央靜脈、中央靜脈位于邊緣、或多個(gè)中央靜脈。

(3)假小葉之間的結(jié)締組織薄而均勻，內(nèi)有淋巴細(xì)胞浸潤及新生的膽小管。

(4)思考題：根據(jù)病變推測(cè)可出現(xiàn)哪些臨床表現(xiàn)?

10．壞死后肝硬化(postnecroticcirrhosis)101^＃

(1)低倍鏡下觀察：正常肝小葉結(jié)構(gòu)消失，為大小懸殊的肝細(xì)胞結(jié)節(jié)(即假小葉)所取代，假小葉形態(tài)各異，小結(jié)節(jié)內(nèi)無中央靜脈，大結(jié)節(jié)內(nèi)可見數(shù)個(gè)中央靜脈甚至匯管區(qū)

(2)高倍鏡下觀察：結(jié)節(jié)內(nèi)肝細(xì)胞排列紊亂，可見較明顯的肝細(xì)胞空泡變性、脂肪變性、淤膽及壞死。

(3)假小葉間纖維間隔寬而不均勻，內(nèi)有明顯的炎癥細(xì)胞浸潤，膽管及假膽管增生假膽管為索狀排列的兩排立方形細(xì)胞，無管腔。

(4)根據(jù)門脈性與壞死后性肝硬變鏡下特點(diǎn)推測(cè)二者在：臨床表現(xiàn)和預(yù)后方面有何異同？

11．肝細(xì)胞癌(carcinomaof the liver)109^＃

(1)大體觀察：切片中紅色部分為肝硬化病變，紫藍(lán)色部分為肝癌組織，兩種病變界限分明，在鏡下可進(jìn)行對(duì)比觀察。

(2)低倍鏡下觀察：癌組織形成不規(guī)則團(tuán)塊，鄰近正常肝細(xì)胞索受壓緊密平行排列，肝細(xì)胞體積變小。

(3)高倍鏡下觀察：癌細(xì)胞呈多邊形，較正常肝細(xì)胞小。胞漿紅染，核大，圓形或橢圓形，染色深。癌細(xì)胞呈小粱狀或巢狀排列(假肝索)，小粱間為血竇(假肝竇)。有的癌細(xì)胞排列成腺樣結(jié)構(gòu)。

(4)思考題：哪些肝硬化易發(fā)生癌變?

12．胃腺癌(adenocarcinomaof the stomach)106^＃

(1)組織取自胃癌手術(shù)標(biāo)本。低倍鏡下全面觀察切片，找出正常的胃粘膜(在切片的一側(cè)邊緣部分)與癌組織所在區(qū)，進(jìn)行對(duì)比觀察。

(2)癌組織大部分呈腺樣結(jié)構(gòu)，有哪些特點(diǎn)，請(qǐng)同學(xué)自己描述。

(3)瘸組織已侵犯肌層。

13．胃粘液腺癌(gastricmutinousadcnocarcinoma)107^＃

(1)標(biāo)本取自胃幽門部。大體或接目鏡觀察：胃壁表面藍(lán)染區(qū)為癌組織，癌組織內(nèi)不規(guī)則淡染區(qū)為粘液“湖”。

(2)低倍鏡下觀察：藍(lán)染區(qū)胃粘膜正常結(jié)構(gòu)被破壞，部分癌組織呈腺樣結(jié)構(gòu)，為單層柱狀或立方上皮細(xì)胞覆蓋，排列紊亂，胞漿紅染，核圓形、橢圓形或棒狀。腺體大小形態(tài)不一，可見癌性腺體侵入粘膜下層。

(3)高倍鏡下觀察：部分區(qū)域由于癌細(xì)胞產(chǎn)生大量粘液，致腺體破碎，粘液進(jìn)入間質(zhì)，形成一片淡染的粘液“湖”，“湖”內(nèi)可見漂浮的印戒細(xì)胞；癌細(xì)胞為圓形或橢圓形，胞漿豐富透亮，胞核被擠到胞體的一側(cè)，扁平狀。

14．直腸腺癌(rectumadenocarcinoma)35^＃

(1)大體觀察：腫瘤隆起于粘膜表面。

(2)低倍鏡觀察：癌組織由分化差的腺體(癌巢)及間質(zhì)組成。腫塊兩端可見正常腸粘膜。癌性腺體大小不一，形狀不規(guī)則，分布紊亂，基底膜不完整，較正常直腸粘膜腺體有明顯異形性；肌層可見癌組織浸潤。

(3)高倍鏡觀察癌細(xì)胞多為高柱狀，核漿比增大，細(xì)胞之間界限不清。癌細(xì)胞核大小、形狀、染色極不一致，可見核分裂：細(xì)胞排列紊亂，層次增多。

三、臨床病理討論(九)

(一)臨床病史簡(jiǎn)介

患者劉XX，男，36歲。

主訴：皮膚及鞏膜發(fā)黃41天。

現(xiàn)病史：忠者1999年3月11口開始發(fā)冷發(fā)熱，疲乏無力，食欲不振，以為“感冒”。8天后，發(fā)現(xiàn)尿黃，如濃茶色，眼、皮膚發(fā)黃，入住縣人民醫(yī)院，診斷為病毒性肝炎，病情日益加重，黃疸逐日加深，厭食，惡心嘔吐，腹脹，腹瀉，大便為柏油樣便，出現(xiàn)腹水及下肢浮腫；28天后轉(zhuǎn)院治療，轉(zhuǎn)院時(shí)診斷為“亞急性重重癥肝炎。

既往史：三歲時(shí)曾因車禍住院，有輸血史；1998年曾護(hù)理一名重型肝炎病人(己故)。入院檢查：患者神志清楚，表情淡漠，鞏膜、皮膚高度黃染，心肺正常，腹脹軟，腹水癥（＋)，腹部未捫及包塊。肝脾肋下未捫及，雙下肢水腫，指壓痕(++)。

實(shí)驗(yàn)室檢查：黃疸指數(shù)50單位(正常4～6單位)，谷—丙轉(zhuǎn)氨(CPT)198單位(正常<351U，血清蛋白電泳：A：G=2.4／2>3(正常1.5—2.5：1)。凡登白定性試驗(yàn)(VDB)直接反應(yīng)陽性(正常為陰性)，尿膽紅素陽性(正常為陰性)。尿膽原強(qiáng)陽性(正常為弱陽性)。大便潛血試驗(yàn)(+++)。免疫學(xué)檢查：乙性型肝炎表面抗原(HbsAg)陽性，乙型肝炎表面抗體(抗—HBs)陰性，乙型肝炎e抗原(HbeAg)陽性，乙型肝炎e抗體(抗—Hbe)陰性，乙型肝炎核心抗體(抗—Ilbc)陽性。超聲波檢查結(jié)果：1．淤膽肝內(nèi)波形；2肝臟縮�。�3．膽囊平段最大徑4cm。大便檢查：潛血（＋＋＋)。

入院后病情發(fā)展情況：經(jīng)治療曾好轉(zhuǎn)，有饑餓感，食欲增進(jìn)，并生活自理，但后出現(xiàn)二次感染，促使病情反復(fù)、惡化。

第一次感染在4月25日，左小腿皮下蜂窩組織炎。

第二次感染在5月12日，患者突然腹部劇痛，大聲呻吟，陣發(fā)性加劇，急檢WBC10.4×10⁹/L，中性0.58，桿狀0.20 。腹水檢查：黃色渾濁，李氏反應(yīng)（+)，膿細(xì)胞（+++)，尿蛋白（+++)，NPN44.26mmol/L（正常﹤5 mmol/L).5月13日病人處于休克初期狀態(tài)，經(jīng)抗感染、輸血補(bǔ)液糾正休克，預(yù)防及糾正肝性腦病等治療，病情無好轉(zhuǎn)，進(jìn)行性腹脹，腹痛加劇。呼吸困難于5月17日，神志不清，呼吸變慢14次/分，經(jīng)各種搶救無效而死亡。

(二)尸解所見(摘要)

尸表檢查： 全身皮膚及鞏膜黃疸，四肢輕度水腫，皮膚散在出血點(diǎn)，腹部輕度膨脹。

臟器檢查：

1．腹腔內(nèi)大量淡黃色澄清腹水約8000毫升，最后取出者較醫(yī).學(xué)全在線混濁，肝、脾均未，右胸腔內(nèi)有黃色澄清液體500毫升。

診斷：肝腹水并感染

2．膽囊及膽管：膽囊似梨形，高度腫脹，漿膜深綠色。有些呈黑褐色，切開膽囊時(shí)聞腐臭味，囊內(nèi)含約40ml深綠色液體，其內(nèi)有多個(gè)芝麻至綠豆大小、綠黑色結(jié)石，質(zhì)松而翠，粘膜呈黑綠色，膽管及膽囊骨未見結(jié)石。

鏡下：膽囊壁增厚，紅笙叁些迪絲些些魚蘭膽囊全層廣泛性壞死。中性白細(xì)胞彌漫性浸潤，部分粘膜下層內(nèi)可見小血管內(nèi)血栓形成。

診斷：慢性膽囊炎伴血栓形成并壞疽

3．脾臟：腫大，重280克(正常150克)，，質(zhì)地較實(shí)，表面灰藍(lán)，包膜緊張，平滑，切面見脾小體結(jié)構(gòu)不清，紅髓呈暗紅色，脾小梁灰白色、略增粗。

鏡下：脾竇擴(kuò)張充血，竇內(nèi)皮細(xì)胞增生肥大，脾小粱纖維結(jié)締組織增生。

診斷：脾淤血腫大

4．食道粘膜蒼白而平滑，中段及下段粘膜下靜脈輕度擴(kuò)張。

鏡下：部分食道下段粘膜上皮壞死脫落，粘膜下數(shù)個(gè)靜脈高度擴(kuò)張充血和出血，食道各層少量中性白細(xì)胞、單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤。

診斷：食道下端靜脈叢曲張破裂出血

5．腸：粘膜及粘膜下層充血及明顯水腫，散在淋巴細(xì)胞、中性白細(xì)胞浸潤，小腸粘膜內(nèi)見灶性出血。

診斷：腸淤血，出血性腸炎

6．肝臟：體積明顯縮小，重950克(正常1500克)，包膜增厚，表面不平，呈顆粒狀，切面正常結(jié)構(gòu)破壞，由暗綠色圓形大小不等結(jié)節(jié)代替，部分結(jié)節(jié)中央可見灰黃色壞死區(qū)，結(jié)節(jié)間有灰白色纖維組織包繞。

鏡下：肝小葉正常結(jié)構(gòu)消失，被纖維組織間隔分割成大小不等的假小葉，肝細(xì)胞大片壞死，壞死波及部分、大部分或全部假小葉，壞死區(qū)肝細(xì)胞及枯否氏細(xì)胞明顯淤膽。其余肝細(xì)胞呈胞漿疏松及輕度脂肪變性；小葉周圍膽小管明顯增生，有的有膽栓阻塞，間質(zhì)內(nèi)淋巴細(xì)胞及較多中性白細(xì)胞浸潤。

診斷：壞死后性肝硬化

(三)討論題：

1．根據(jù)尸解所見，做出各臟器的病理診斷并解釋其臨床表現(xiàn)。

2．結(jié)合臨床資料分析疾病的發(fā)生發(fā)展過程。

3．討論死者的主要病癥和死亡原因。