2014年度護士資格證基礎護理：褥瘡的預防和護理

2014年護士資格證基礎護理：褥瘡的預防和護理

　　一、概念
　　褥瘡是由于身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)受到障礙，不能適當供給皮膚和皮下組織所需營養(yǎng)，以致局部組織失去正常功能而形成潰爛和壞死。
　　二、褥瘡發(fā)生的原因與誘因
　　1.原因
　�。�1)物理力的聯合作用——造成褥瘡的三個主要物理力是壓力、摩擦力和剪力。
　�、賶毫Γ号P床病人長時間不改變體位，局部組織持續(xù)受壓在2h以上，就可引起組織不可逆損害。
　�、谀Σ亮Γ嚎梢娪趭A板內襯墊放置不當、石膏內不平整或有渣屑等；病人長期臥床或坐輪椅時，皮膚可受到表面的逆行阻力摩擦。
　�、奂袅Γ号c體位密切相關。是由兩層相鄰組織表面間的滑行而產生進行性的相對移位所引起的，它是由摩擦力和壓力相加而成的。
　　（2)理化因素刺激——長期受壓的皮膚經常受到汗液、尿液、各種滲出液、引流液等刺激，角質層受到破壞，皮膚組織損傷，易破潰和感染。
　�。�3)機體營養(yǎng)不良——常見于年老體弱、水腫、長期發(fā)熱醫(yī)學 全在.線提供gydjdsj.org.cn、昏迷、癱瘓及惡病質的病人。營養(yǎng)不良是發(fā)生褥瘡的內在因素。
　　2.誘因
　�。�1)年齡
　�。�2)活動能力下降
　�。�3)感覺能力下降
　�。�4)單位面積下承受壓力過大
　　三、褥瘡易發(fā)部位
　　1.仰臥位——枕骨隆突處、肩胛、肘部、脊椎體隆突處、足跟，尤其是骶尾部最易發(fā)生褥瘡。
　　2.側臥位——耳廓、肩峰部、髖部、大轉子、膝部（內髁、外髁)、踝部（內踝、外踝)等。
　　3.俯臥位——肩峰部、肋緣突出部、髂前上棘、膝前部、足趾等。
　　4.坐位——坐骨結節(jié)處。
　　四、分期與臨床表現
　　1.淤血紅潤期——為褥瘡初期。局部皮膚受壓，出現暫時血液循環(huán)障礙，表現為紅腫、熱、麻木或觸痛。此期皮膚表面無破損情況，為可逆性改變。
　　2.炎性浸潤期——紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，靜脈回流受阻，受壓部位因淤血而呈現紫紅色，有皮下硬節(jié)和（或)有水皰形成。水皰破潰后，可見潮濕紅潤的創(chuàng)面，病人有疼痛感。
　　3.潰瘍期——靜脈血回流嚴重受阻，局部淤血導致血栓形成，組織缺血、缺氧。輕者表皮水皰破潰后出現真皮層組織感染，淺層組織壞死，潰瘍形成；重者壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味，可向深部擴散，甚至到達骨骼，更嚴重者還可出現膿毒敗血癥。
　　五、褥瘡的預防
　　1.防止局部組織長期受壓
　　2.保持皮膚清潔干燥，避免潮濕、摩擦、尿便等刺激、大小便失禁、出汗及分泌物多的病人應及時擦洗；床鋪要經常整理，及時更換被服。不可讓病人直接臥于橡膠單（或塑料布)上，嚴禁使用破損的便盆。
　　3.增進局部血液循環(huán)
　　4.加強營養(yǎng)，增強機體抵抗力 如病情許可應給予病人高蛋白、高維生素膳食，同時適當補充礦物質，如口服硫酸鋅以增強機體抵抗力和組織修復能力，還可促進慢性潰瘍的愈合。
　　5.健康教育 對易發(fā)生褥瘡的高危人群及其家屬應講解褥瘡發(fā)生的原因和危害，使他們學會預防褥瘡的正確方法。
　　六、褥瘡的護理
　　1.淤血紅潤期——此期應及時除去病因，采用各種預防措施醫(yī)學全在線gydjdsj.org.cn，阻止褥瘡的發(fā)展。按摩局部時，以拇指指腹做環(huán)形動作，由近褥瘡處向外按摩。亦可用紅外線照射。
　　2.炎性浸潤期——此期應保護皮膚，避免感染，除加強減壓措施外，局部可用紅外線照射。對未破的小水皰可用厚層滑石粉包扎，減少摩擦，防破裂感染，讓其自行吸收。大水皰用無菌注射器抽出皰內液體，涂以消毒液后用無菌敷料包扎。
　　3.潰瘍期——除全身和局部措施外，應根據傷口情況，按外科換藥法處理。創(chuàng)面有感染時，局部處理原則是解除壓迫，清潔創(chuàng)面，祛腐生新，促進愈合。該期亦可輔以紅外線照射，使瘡面干燥，有利于組織修復。

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