陜西省護士執(zhí)業(yè)注冊健康體檢表

外

科

身 高

厘米

體 重

千克

醫(yī)師意見：

簽名：

皮 膚

淋巴結(jié)

頭、頸

甲狀腺

脊 柱

四 肢

肛 門

生殖器

其 他

輔
助
檢
查
結(jié)
果

胸 片

醫(yī)師簽名：

心電圖

醫(yī)師簽名：

肝功能

醫(yī)學全在,線gydjdsj.org.cn

檢驗師簽名：

乙肝兩對半

檢驗師簽名：

血常規(guī)

檢驗師簽名：

尿常規(guī)

檢驗師簽名：

體

檢

結(jié)

果

結(jié)果：(請在以下項目序號前“√”表示選定該項體檢結(jié)果)
①健康或正常 ②一般或較弱 ③有慢性病

④傳染病傳染期 ⑤精神病發(fā)病期 ⑥身體殘病
說明：一、如選擇上述結(jié)果③，請繼續(xù)在下列符合的項目上用“√”表示：
1、心血管病 2、腦血管病 3、慢性呼吸系統(tǒng)病
4、慢性消化系統(tǒng)病 5、慢性腎炎 6、結(jié)核病
7、神經(jīng)或精神疾病 8、糖尿病 9、其他
二、如選擇上述結(jié)果④⑤⑥之一者，請具體說明：

體檢醫(yī)院蓋章

醫(yī)師簽名： 體檢日期： 年 月 日
填表日期： 年 月 日

執(zhí)
業(yè)
機
構
意
見

執(zhí)業(yè)機構蓋章
負責人簽名： 填表日期： 年 月 日