承德市2011年護(hù)士執(zhí)業(yè)首次注冊(cè)有關(guān)事項(xiàng)的通知(體檢表)

姓 名

性 別

民 族

照片

出生日期

出生地

婚 否

身份證號(hào)

聯(lián)系電話

工作單位

家族史

既往病史（請(qǐng)如實(shí)提供既往病史，隱瞞病史責(zé)任自負(fù)，在每一項(xiàng)后面打√)

醫(yī)學(xué)全在,線gydjdsj.org.cn精神病 有□ 無(wú)□ 心血管病 有□ 無(wú)□
癔病 有□ 無(wú)□ 腦血管病 有□ 無(wú)□
癲癇病 有□ 無(wú)□ 慢性腎炎 有□ 無(wú)□
嚴(yán)重神經(jīng)官能癥 有□ 無(wú)□ 糖尿病 有□ 無(wú)□
吸食、注射毒品史 有□ 無(wú)□ 慢性呼吸系統(tǒng)疾病 有□ 無(wú)□
傳染性疾病 有□ 無(wú)□ 影響肢體活動(dòng)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病 有□ 無(wú)□
其他疾病 有□ 無(wú)□
（上述各項(xiàng)如有，請(qǐng)具體注明)

內(nèi)
科

血壓

心臟及血管

醫(yī)師意見(jiàn)：

簽字：

肺及呼吸道

腹部器官

神經(jīng)及精神

其他

外
科

身高

體重

醫(yī)師意見(jiàn)

簽字：

皮膚

頭、頸

脊柱

四肢

肛門(mén)生殖器

其他

眼科

裸眼/矯正視力

眼底

醫(yī)師意見(jiàn)：

簽字：

色覺(jué)

其他

耳鼻喉

聽(tīng)力

嗅覺(jué)

醫(yī)師意見(jiàn)：

簽字：

耳鼻咽喉

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其他