指定體檢醫(yī)院名稱(chēng): 體檢日期： 年 月 日
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姓 名 |
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性別 |
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出生日期 |
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近 體檢單位騎縫章 | |||||||||
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工作單位 |
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出 生 地 |
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民 族 |
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即往病史 |
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家 族 史 |
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外 科 |
甲狀腺 |
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脊柱 |
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醫(yī)師簽字： | ||||||||||
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淋 巴 |
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四肢 |
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肛 門(mén) |
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關(guān)節(jié) |
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泌尿生殖器 |
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其 它 |
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內(nèi)
科 |
血 壓 |
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醫(yī)師簽字: | ||||||||||||
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神經(jīng)及精神 |
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肺及呼吸道 |
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心臟及血管 |
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腹部器官 |
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肝 |
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脾 |
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其它 |
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胸部X線透視 |
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醫(yī)師簽字： | |||||||||||||
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心 電 圖 |
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醫(yī)師簽字： | |||||||||||||
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轉(zhuǎn) 氨 酶 |
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乙肝表面抗原 |
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化驗(yàn)員簽字： | |||||||||||
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五
官
科 |
眼 |
視 |
右 |
矯 正 |
右 |
其 它 |
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醫(yī)師簽字： |
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左 |
左 | |||||||
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耳 |
聽(tīng) |
右 |
耳 |
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左 | ||||||||
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鼻及鼻竇 |
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咽 喉 |
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其 它 |
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主
檢
結(jié)
果 |
（以下部分請(qǐng)?jiān)诜系捻?xiàng)目上用“V”表示：) 結(jié)果： 1：健康或良好 2：一般或較弱 3：有慢性病 （如有慢性病請(qǐng)繼續(xù)在下列符合的項(xiàng)目上用“V”表示：) 體檢醫(yī)院蓋章
主檢醫(yī)師簽字: 填寫(xiě)日期: 年 月 日 | |||||||
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注 冊(cè) 機(jī) 關(guān) 意 見(jiàn)
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注冊(cè)機(jī)關(guān)蓋章
填報(bào)日期： 年 月 日 | |||||||
注：1.表中內(nèi)容請(qǐng)?bào)w檢單位如實(shí)工整填寫(xiě)，不得涂改，不得弄虛作假。
2.體檢后此表交注機(jī)關(guān)。醫(yī),學(xué)全,在線.搜集.整理gydjdsj.org.cn
3.X線.心電圖.肝功報(bào)告單請(qǐng)貼在背面。
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