護士考試基礎護理知識點指導:護理學的基本步驟一

評估（assessment）是指有組織地、系統(tǒng)地收集資料和分析整理資料。評估的根本目的是找出護理對象存在的健康問題。評估是護理程序的開始，是高質(zhì)量的個體化護理的基礎。為確定每個人的護理診斷、制定目標、實施護理計劃和評價效果提供了依據(jù)。

        評估在與病人第一次見面時就已經(jīng)開始，貫穿于護理工作的始終，貫穿于護理程序全過程，直到病人出院或護理照顧結(jié)束時才停止。

（一）資料的收集

1、資料的內(nèi)容

（1）一般資料  包括姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、婚姻狀況、受教育水平、家庭住址、聯(lián)系人等。

（2）現(xiàn)在健康狀況    包括現(xiàn)病史、主訴、日前生活規(guī)律及自理情況。

（3）既往健康狀況    包括既往患病史、創(chuàng)傷史、住院史、手術史、過敏史、女性病人還應了解月經(jīng)史和生育史。

（4）家族史    有無與患者類似的疾病及家庭遺傳史。

（5）護理體檢的檢查結(jié)果。

（6）新近進行的實驗室及其他檢查的結(jié)果。

（7）目前的治療用藥情況。

（8）心理狀況    包括對疾病的認識和態(tài)度、康復的信心、病后精神、行為及情緒的變化、病人的人格類型、應對能力等。

（9）社會情況  包括職業(yè)及工作情況、目前享受的醫(yī)療保健待遇、經(jīng)濟狀況、家庭成員對病人的態(tài)度和對疾病的了解、社會支持系統(tǒng)狀況等。醫(yī)學全.在線gydjdsj.org.cn

（10）近期生活中的應激事件  如是否有離婚、喪偶、失業(yè)、家人生病等發(fā)生。

2、資料的類型

        資料分為兩種——主觀資料和客觀資料。

        主觀資料即病人的主訴，是病人對其主觀感覺的訴說。

        客觀資料是指通過他人的觀察、體格檢查或借助醫(yī)療儀器和實驗室檢查獲得的資料。

3、  資料的來源

        （1） 患者  是資料的主要來源。

（2）與患者相關的人員  病人的家庭成員或與病人關系密切的其他人員如朋友、鄰居、保姆等。

（3）其他健康保健人員    如醫(yī)生、理療師、營養(yǎng)師及其他護理人員。

（4）患者的醫(yī)療文件  目前及既往的醫(yī)療病歷、既往健康檢查記錄、兒童預防接種記錄等。

（5）收集資料的方法

① 觀察

是指運用感觀獲得資料的方法。護理觀察要按一定的順序進行，常用的觀察方法有二種：一種是從頭到腳式，即按頭、頸、胸、腹、脊柱、四肢、生殖器、肛門、神經(jīng)反射、交流、環(huán)境的順序進行；二是按系統(tǒng)的順序進行，即按呼吸、消化、循環(huán)等。通常醫(yī)院多按系統(tǒng)將重點檢查項目集中在體格檢查表上，按項目檢查不致遺漏或重復。

②交談

是通過與患者的語言交流獲得資料的方法。護士與病人及其家屬的交談是一種有目的的活動，其目的在于：通過交談使護士獲得有關病人的資料和信息；交談有助于建立良好的護患關系；通過交談也可以使病人獲得有關病情、檢查、治療、康復的信息，以及心理支持。

③護理體檢

 是指護士應用望、觸、叩、聽等體格檢查技術對病人的生命體征及各個系統(tǒng)進行的檢查。

④查閱

包括查閱病人的醫(yī)療病歷、護理病歷、實驗室及其他檢查結(jié)果及有關書籍等資料。

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