二、排斥反應(yīng)的病變

　　移植排斥反應(yīng)按形態(tài)變化及發(fā)病機(jī)制的不同有超急性排斥反應(yīng)、急性排斥反應(yīng)和慢性排斥反應(yīng)三類。茲以腎移植中各類排斥反應(yīng)的病理變化為例加以說明。類似的變化亦可見于其他組織、器官的移植。

　　1．超急性排斥反應(yīng)是受體對(duì)移植物的一種迅速而劇烈的反應(yīng)，一般于移植后數(shù)分鐘至24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn).本型反應(yīng)的發(fā)生與受體血循環(huán)中已先有供體特異性HLA抗體存在，或受體、供體ABO血型不符有關(guān).這主要是由于循環(huán)抗體與移植物細(xì)胞表面HLA抗原相結(jié)合并激活補(bǔ)本系統(tǒng)，釋放出多種生物活性物質(zhì)，從而引起局部炎癥、血管內(nèi)皮細(xì)胞損害、血栓形成和組織損傷。本質(zhì)上屬Ⅱ型變態(tài)反應(yīng)，但廣泛分布的急性小動(dòng)脈炎、血栓形成和因而引起的組織缺血性壞死，在形態(tài)上類似于Arthus反應(yīng)。

　　移植腎肉眼觀表現(xiàn)為色澤迅速由粉紅色轉(zhuǎn)變?yōu)榘导t色，伴出血或梗死，出現(xiàn)花班狀外觀。體積明顯腫大，質(zhì)地柔軟，無泌尿功能。鏡下表現(xiàn)為廣泛的急性小動(dòng)脈炎伴血栓形成及缺血性壞死。受累的動(dòng)脈壁有纖維素樣壞死和中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，并有IgG、IgM、補(bǔ)體沉積；管腔中有纖維蛋白和細(xì)胞碎屑阻塞。腎小球腫大，腎小管上皮細(xì)胞發(fā)生缺血性壞死，間質(zhì)水腫并有中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，有時(shí)還可有淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)。

　　2．急性排斥反應(yīng)較常見，在未經(jīng)治療者此反應(yīng)可發(fā)生在移植后數(shù)天之內(nèi)；而經(jīng)過免疫抑制治療者，可在數(shù)月或數(shù)年后突然發(fā)生。此種排斥反應(yīng)可以細(xì)胞免疫為主，也可以體液免疫為主，有時(shí)兩者可同時(shí)參與作用。

　�。�1)細(xì)胞型排斥反應(yīng)：常發(fā)生在移植后幾個(gè)月，臨床上表現(xiàn)為驟然發(fā)生的移植腎功能衰竭。鏡下可見腎間質(zhì)明顯水腫伴有大量細(xì)胞浸潤(rùn)，以單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞為主，并夾雜一些具有嗜酸性胞漿和水泡狀胞核的轉(zhuǎn)化淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞。免疫組化染色證實(shí)有大量CD4^＋、CD8^＋細(xì)胞存在。腎小球及腎小管周圍毛細(xì)血管中有大量單核細(xì)胞,間質(zhì)中浸潤(rùn)的淋巴細(xì)胞可侵襲腎小管壁，引起局部腎小管壞死（圖4－4)。

圖4－4 腎移植急性排斥反應(yīng)

腎間質(zhì)水腫，腎小管上皮細(xì)胞變性，間質(zhì)及毛細(xì)血管內(nèi)有大量單核細(xì)胞

　�。�2)血管型排斥反應(yīng)：主要為抗體介導(dǎo)的排斥反應(yīng)（CMC，ADCC和免疫復(fù)合物形成)，往往在稍后出現(xiàn)，以突出的血管病變?yōu)樘卣�。表現(xiàn)為腎細(xì)、小動(dòng)脈的壞死性血管炎，可呈彌漫或局灶性分布。免疫熒光證實(shí)有免疫球蛋白、補(bǔ)體及纖維蛋白沉積，腎小球毛細(xì)血管袢亦可受累。纖維蛋白樣壞死的血管壁內(nèi)常有淋巴細(xì)胞、泡沫細(xì)胞及中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，腔內(nèi)可有血小板凝集、血栓形成（圖4－5)。后期的血管內(nèi)膜纖維化，管腔狹窄。間質(zhì)內(nèi)常有不同程度淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(rùn)。肉眼觀，腎常明顯腫大，呈暗紅色并有出血點(diǎn)，有時(shí)可出現(xiàn)黃褐色的梗死灶，可伴有腎盂及腎盞出血（圖4－6).臨床上，移植腎出現(xiàn)功能減退，大劑量免疫抑制劑療效不佳。

圖4－5 腎移植急性排斥反應(yīng)

小葉間動(dòng)脈呈纖維素樣壞死，并有大單核細(xì)胞及中性白細(xì)胞浸潤(rùn)和血栓形成

圖4－6 腎移植急性排斥反應(yīng)

腎腫脹，明顯出血，腎盞及腎盂中充滿血塊

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