二、腦梗死

　　腦梗死是由于血管阻塞引起局部血供中斷所致。大動(dòng)脈，如頸內(nèi)動(dòng)脈、椎動(dòng)脈之間存在腦底動(dòng)脈環(huán)，故其中一支阻塞時(shí)一般不致引起梗死。中等大動(dòng)脈，如大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈等，其終末支之間僅有部分吻合，血管管腔阻塞可導(dǎo)致梗死，但梗死區(qū)小于該血管供應(yīng)區(qū)。小動(dòng)脈，如豆紋動(dòng)脈、皮質(zhì)穿支則少有吻合支，一旦發(fā)生阻塞，則梗死的范圍和血管供應(yīng)區(qū)基本一致。

　　引起腦梗死的血管阻塞，可以是血栓性阻塞，也可以是栓塞性阻塞。

　�。ㄒ�)血栓性阻塞

　　發(fā)生在動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，粥樣硬化好發(fā)于頸內(nèi)動(dòng)脈與大腦前動(dòng)脈、中動(dòng)脈分支處，及后交通動(dòng)脈、基底動(dòng)脈等處。粥樣斑塊本身、斑塊內(nèi)出血、附壁血栓均可阻塞血管。這種阻塞發(fā)展較慢。在發(fā)生血管阻塞以前患者可有一過性的局部的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征，稱為一過性腦缺血癥（transient ischemic attacks，TIAs)。血栓性阻塞所致腦梗死其癥狀常在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)不斷發(fā)展，表現(xiàn)為偏癱、神態(tài)不清、失語等。

　�。ǘ�)栓塞性阻塞

　　栓子可來源于全身各處，但以心源性栓子居多。病變常累及大腦中動(dòng)脈供應(yīng)區(qū)。其發(fā)生往往比較突然，以致臨床表現(xiàn)急驟，預(yù)后也較差。

　　病變

　　腦梗死有貧血性和出血性之分。由于局部動(dòng)脈血供中斷引起的梗死一般為貧血性。但如果其后梗死區(qū)血供又有部分恢復(fù)（如栓子碎裂并隨再通血流運(yùn)行)則再灌流的血液可經(jīng)遭缺氧損害的血管壁大量外溢，使貧血性梗死轉(zhuǎn)變成出血性。大靜脈（如矢狀竇)血栓形成先引起組織嚴(yán)重淤血，繼之發(fā)展為淤血性梗死，亦屬出血性梗死。

　　腦梗死的肉眼觀變化要在數(shù)小時(shí)后才能辨認(rèn)。梗死區(qū)灰質(zhì)暗淡，灰質(zhì)白質(zhì)界線不清。2～3天后局部水腫，夾雜有出血點(diǎn)。一周后壞死組織軟化，最后液化形成蜂窩狀囊腔。組織學(xué)變化與缺血性腦病基本一致。值得指出的是，由于腦膜和皮質(zhì)之間有吻合支存在，故梗死灶內(nèi)皮質(zhì)淺層的分子層結(jié)構(gòu)常保存完好，這是腦梗死和腦挫傷的形態(tài)學(xué)鑒別要點(diǎn)。醫(yī)學(xué).全在.線www.med126.com

　　腔隙狀壞死（lacunae)是直徑小于1.5cm的囊型病灶，常呈多發(fā)性。可見于基底核、內(nèi)囊、丘腦，腦橋基底部與大腦白質(zhì)。引起腔隙狀壞死的原因，可以是在高血壓基礎(chǔ)上引起的小出血，也可以是深部細(xì)動(dòng)脈阻塞（栓塞或高血壓性血管玻璃樣變)引起的梗死。除非發(fā)生在特殊的功能區(qū)，腔隙狀壞死可無臨床表現(xiàn)。

　　三、腦出血

　　顱內(nèi)出血包括硬腦膜外出血、硬腦膜下出血（詳本章創(chuàng)傷節(jié))和腦出血。后者可分成腦內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下出血和混合性出血。

　　（一)腦內(nèi)出血

　　高血壓病是腦內(nèi)出血（intracerebral hemorrhage)的最常見原因，其發(fā)生機(jī)制詳見高血壓病。此外此類出血也可見于血液病、血管瘤破裂等。

　　大塊型腦出血常急驟起病，患者突感劇烈頭痛，隨即頻繁嘔吐、意識模糊，進(jìn)而昏迷，神經(jīng)系統(tǒng)體征依出血的部位和出血范圍而定�；缀送鈧�(cè)型出血常引起對側(cè)肢體偏癱，內(nèi)側(cè)型出血易破入側(cè)腦室和丘腦，腦脊液常為血性，預(yù)后極差。腦橋出血以兩側(cè)瞳孔極度縮小呈針尖樣為特征。小腦出血?jiǎng)t出現(xiàn)出血側(cè)后枕部劇痛及頻繁嘔吐。腦內(nèi)出血的直接死亡原因多為并發(fā)腦室內(nèi)出血或嚴(yán)重的腦疝。

　�。ǘ�)蛛網(wǎng)膜下腔出血

　　自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage)約占腦血管意外的10％～15％。臨床表現(xiàn)為突發(fā)劇烈頭痛，腦膜刺激癥狀和血性腦脊液，其常見的原因?yàn)橄忍煨郧蛐詣?dòng)脈瘤，好發(fā)于基底動(dòng)脈環(huán)的前半部，并常呈多發(fā)性（圖16-21)，因此有些患者可多次出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血。先天性球性動(dòng)脈瘤常見于動(dòng)脈分支處，由于該處平滑肌或彈力纖維的缺如，在動(dòng)脈壓的作用下膨大形成動(dòng)脈瘤。動(dòng)脈瘤一旦破裂，則可引起整個(gè)蛛網(wǎng)膜下腔積血。大量出血可導(dǎo)致患者死亡，機(jī)化的蛛網(wǎng)膜下腔出血?jiǎng)t可造成腦積水。

圖16-21 基底動(dòng)脈環(huán)各處先天性球性動(dòng)脈瘤的發(fā)生率

　　（三)混合性出血

　　常由動(dòng)靜脈畸形（arteriovenous malformations，AVMs)引起，AVMs是指走向扭曲，管壁結(jié)構(gòu)異常，介于動(dòng)脈和靜脈之間的一類血管，其管腔大小不一，可以成簇成堆出現(xiàn)。約90％AVMs分布于大腦半球淺表層，因此其破裂常導(dǎo)致腦內(nèi)和蛛網(wǎng)膜下腔的混合性出血�；颊叱霈F(xiàn)腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血的表現(xiàn)外，�？捎邪d癇史。

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